六項護理核心制度一、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。 （二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。 三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。（2）輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。（3）輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。（三）、服藥、注射、輸液查對制度（1）執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執(zhí)行三查七對。（2）備藥前應檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。（3）藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執(zhí)行。（4）易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。（5）使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。（6）發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執(zhí)行，并向病人解釋。（四）、手術(shù)查對制度 1、六查十二對： 六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 2、手術(shù)取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。 3、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。二、危重病人搶救工作制度1）要求：保持嚴肅，認真，積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。2）病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。3）一切搶救物品器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。在責任護士須每日核對物品，班班交接，做到賬物相符。4）工作人員必須熟練掌握各種器械，儀器的 性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5）病人出現(xiàn)生命危機時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救措施規(guī)程。7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品安瓶必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補醫(yī)囑。9）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明。10）及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11）結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。三、護理值班、交接班制度1、護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護理準確、及時地完成。5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接班。6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應由接班者負責。7、 交班報告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。8、 交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動態(tài)。（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。9、 交接班形式：集體早交班（醫(yī)護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在1530分鐘完成。四、分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 1、特級護理 適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護室患者；各種復雜及新大型手術(shù)患者；各種嚴重損傷患者。護理要求：設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。(認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育 2、一級護理 適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。 護理要求：每1530分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。按需準備搶救藥品和器材。認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥。3、二級護理 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 護理要求：每12小時巡視患者一次，注意觀察病情。生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。生活上給予必要的協(xié)助。按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。 4、三級護理、 適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術(shù)前準備階段。 護理要求：每日巡視患者兩次，觀察病情。按護理常規(guī)護理。 督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。做好健康教育。（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護士長應及時組織科內(nèi)護士進行科內(nèi)護理病例討論，并有記錄可查。（3）全院護理病例討論由病區(qū)護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。（4）急診護理病例討論應在24小時內(nèi)完成。（5）護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區(qū)護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗教訓等（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結(jié)果與科室護理質(zhì)量掛鉤。五、臨床輸血管理制度 一輸血前 一受血者血樣采集與送檢 1接到輸血申請單后首先檢查醫(yī)患雙方是否已簽署輸血治療同意書輸血申請單是否資料齊全并已有主治醫(yī)師審核簽名。 2. 凡申請輸注紅細胞類制品者護士必須持輸血申請單和貼好條碼標簽的試管當面查看患者佩戴的腕帶核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門/急診、床號、血型和診斷清醒患者應詢問患者姓名準確無誤后才能抽血。采集EDTA-K2紫色帽抗凝血樣4ml不得少于3ml。 3. 凡申請輸注單采/冰凍單采血小板、冰凍血漿或冷沉淀凝血因子者一般情況下無需交叉配血無需抽血。 4. 手術(shù)備血者需在手術(shù)前一天抽取配血標本送輸血科需延期手術(shù)者請預先通知輸血科。受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的或者能代表患者當前免疫學狀態(tài)如超3天需在術(shù)前一天重抽備血標本送檢。如連日反復輸血者則應在輸血前重抽。 5. 患者輸血前檢查的血型鑒定標本和交叉配血標本必須分不同人和不同時間采集在血型結(jié)果發(fā)出并將輸血申請單填寫完畢后才將輸血申請單連血樣送到輸血科。 6. 采血的注意事項 6.1 若病人已用肝素治療要在輸血申請單上備注說明。 6.2 右旋糖酐可干擾配血應在輸右旋糖酐前抽取血標本備用并在輸血申請單上備注說明。 6.3 要防止血樣的稀釋和溶血溶血的標本一般不能使用因溶血后的游離血紅蛋白可以掩蓋抗體引起的溶血。6.4不允許從輸液管中抽血如遇緊急情況時要用生理鹽水沖洗管道并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標本。 6.5如果輸血科對病人身份以及配血或血型標本有疑問必須重新抽取標本不允許修改錯誤標簽。 6.6同時有二名以上患者需備血時必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則應逐一分別采集血標本嚴禁同時采集兩名患者的血標本。 7. 護士采集標本后在輸血護士系統(tǒng)記錄抽血人、核對人、抽血時間、交送人、交送時間、送檢人等信息由護工或配送員將受血者血樣與臨床輸血申請單送交輸血科。雙方進行逐項核對輸血申請單和受血者血標本標簽并進行登記血標本來源不明應重新采集。血標本符合要求后輸血科工作人員與送檢醫(yī)護人員雙方在輸血標本接收系統(tǒng)內(nèi)掃描錄入或在血標本送檢登記本上簽名確認。如不能及時配血或為備血標本者輸血科工作人員應盡快將血標本離心后放入4標本存放冰箱指定位置保存以避免滋生細菌。 二取血 1. 配血合格后由醫(yī)護人員憑輸血領(lǐng)血單、無菌專用取血箱到輸血科取血。2. 領(lǐng)發(fā)血時取血與發(fā)血的雙方通過輸血信息系統(tǒng)進行發(fā)血與領(lǐng)血的掃描錄入操作完成后再共同查對患者姓名、性別、住院/門診號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等準確無誤時雙方共同簽字后方可發(fā)出。3. 凡血袋有下列情形之一的一律不得領(lǐng)回 3.1 標簽破損、字跡不清 3.2 血袋有破損、漏血3.3 血液中有明顯凝塊 3.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色 3.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒 3.6 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血 3.7 紅細胞層呈紫紅色 3.8 過期或其他須查證的情況。 4. 血液發(fā)出后不得退回如因血液質(zhì)量問題可與輸血科聯(lián)系。如因患者特殊原因未能及時輸注應將血液制品送回輸血科暫存血制品發(fā)出超過30分鐘、有任何跡象表明血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應當報廢。 二 輸血中 1. 輸血前由兩名醫(yī)護人員共同核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容檢查血袋有無破損滲漏血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。 2. 輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等確認與配血報告相符再次核對血液后用標準輸血器進行輸血。 3. 取回的血應盡快輸用決不允許將血液長時間地放在溫室下或置于無溫度監(jiān)控的冰箱中。除手術(shù)室、急診室、監(jiān)護室外原則上逐袋領(lǐng)取現(xiàn)輸現(xiàn)拿病房有溫度監(jiān)控冰箱例外。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物、低滲性或高滲性液體如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 4. 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻血者的血液時前一袋血輸盡后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器。 5. 當同時申請輸注多種成分血時輸用順序為單采/冰凍單采血小板冷沉淀凝血因子新鮮/普通冰凍血漿洗滌紅細胞、冰凍解凍去甘油紅細胞懸浮少白細胞紅細胞。 6. 輸注血小板采用雙頭輸血器當血小板快要輸注完時將30ml左右的生理鹽水通過Y型管移入血袋內(nèi)沖洗以便粘附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸注給患者。 7. 輸血過程中應先慢后快尤其是開始輸血的15分鐘內(nèi)要慢不超過20滴/分鐘然后根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。 8. 輸血的時間限制血液一旦離開正確的貯存條件就有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險。 8.1 懸浮少白紅細胞要求在離開26的貯存溫度后30分鐘內(nèi)開始輸注每袋血要求4小時內(nèi)輸注完畢否則應將剩余血液廢棄。 8.2 血小板收到后盡快輸注要求以患者可以耐受的較快速度輸入每袋血小板應在20分鐘內(nèi)輸注完成。 8.3新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子融化后應盡快輸注要求以患者可以耐受的較快速度輸入。對成年患者來說200ml新鮮冰凍血漿應在20分鐘內(nèi)輸完2U/袋的冷沉淀凝血因子應在10分鐘內(nèi)輸完。 9. 一般血液不需加溫。如輸血量較大可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣、預防低溫反應一般情況下也不必加溫。若有特殊情況如成人輸血速度大于50ml/kgh患者體內(nèi)有強冷凝集素則可遵醫(yī)囑給血液加溫。加溫血液應在專用血液加溫器中進行還要有專人負責操作并密切觀察不得在裝有熱水的容器中對血液進行加溫如果加溫的血液未用則應報廢。 10. 加壓輸血可加快輸血加壓輸血應采用專用加壓輸血器或血泵。若沒有此條件可用充盈的血壓計袖帶圍繞血袋或用手擠壓兩者前提時血袋內(nèi)的空氣必須很少。 11. 輸血患者的監(jiān)測 11.1輸血過程應先慢后快再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。應在輸血開始時輸血開始后15分鐘輸血過程中每小時輸血結(jié)束后4小時對患者進行監(jiān)測。重點放在輸血開始后的最初15分鐘。 11. 2監(jiān)測指標包括患者的一般情況、提問、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況。注意患者的主訴。 三輸血后 1. 輸血完畢后立即將血袋封口交配送人員送輸血科或暫存于冰箱冷藏。 2. 認真做好護理記錄填寫輸血安全護理單醫(yī)護人員將輸血記錄、輸血領(lǐng)血單第二聯(lián)、配發(fā)血報告單貼在病歷中。 3. 對有輸血不良反應的患者應督促經(jīng)醫(yī)師逐項填寫輸血不良反應記錄表執(zhí)行輸血不良反應處理流程交回輸血科。六、醫(yī)患溝通制度 一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）醫(yī)療、護理、保健、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護人員主要應向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。 （二）“醫(yī)患溝通”的三個層面 1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。 2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。 3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護士長及相關(guān)醫(yī)生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。 二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求 1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。 2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果， 某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。首次溝通記錄應在首次病程后記錄（記錄方式附后），以后每周不得少于一次溝通記錄。 3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。 4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。 三、醫(yī)患溝通的技巧與方法 （一）基本要求尊重、誠信、同情、耐心 1.一個技巧傾聽請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）請多向病人或家屬說幾句， 2.二個掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。3.三個留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。 4.四個避免避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變 和壓抑對方情緒，適時舒緩。 （二）溝通方法 1.預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。 2.交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。 3.書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。 4.先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。 5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 四、醫(yī)務科、護理部負責醫(yī)患溝通的監(jiān)督、檢查 醫(yī)務科、護理部定期或不定期對各科室醫(yī)患溝通情況進行監(jiān)督、檢查，了解醫(yī)患溝通的實際情況，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報，并納入醫(yī)院百分考評進行獎罰。17