.附件：狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南2016版Technical Guidelines for Human Rabies Prevention and Control <2016>中國疾病預(yù)防控制中心2016年1月76 / 78.目錄.摘要1Abstract2前言4一、病原學(xué)和實驗室診斷5一病原學(xué)5二實驗室診斷7二、臨床學(xué)9一發(fā)病機理9二臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)111狂犬病暴露者的傷口感染112狂犬病的臨床表現(xiàn)133診斷標(biāo)準(zhǔn)15三、流行病學(xué)17一疾病負(fù)擔(dān)17二感染動物來源18三我國人間狂犬病流行特征19四、人用狂犬病疫苗22一人用狂犬病疫苗的歷史和現(xiàn)狀22二我國人用狂犬病疫苗的歷史和現(xiàn)狀24三人用狂犬病疫苗免疫程序的演變25四人用狂犬病疫苗的免疫機制、毒株及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)27五疫苗的血清學(xué)效果評價291暴露前免疫302暴露后程序303特殊人群324疫苗效力及免疫失敗335. 疫苗安全性34六暴露前及暴露后預(yù)防成本效益評價36五、被動免疫制劑37一被動免疫制劑的種類38二被動免疫制劑的作用機制39三被動免疫制劑的保護效果40四被動免疫制劑的安全性42五經(jīng)濟成本與研究進展43六、人間狂犬病的預(yù)防建議44一暴露前預(yù)防441. 基礎(chǔ)免疫442. 加強免疫453. 使用禁忌45二暴露后預(yù)防461. 暴露的定義與分級462暴露后處置483再次暴露后的處置554不良反應(yīng)的臨床處置565狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施60附表164附表265參考文獻67.編寫人員周航,李昱,陳瑞豐,陶曉燕,于鵬程,曹守春,李麗,陳志海,朱武洋,殷文武,李玉華,王傳林,余宏杰編寫人員單位102206中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制處周航,李昱,殷文武,余宏杰100048中國人民解放軍海軍總醫(yī)院陳瑞豐102206中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所陶曉燕,于鵬程,朱武洋100050中國食品藥品檢定研究院曹守春,李玉華100021北京市XX區(qū)疾病預(yù)防控制中心李麗100015首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院陳志海100044北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林審核專家唐青,扈榮良,董關(guān)木,嚴(yán)家新,俞永新審核專家單位102206中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所唐青130122中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院扈榮良100050中國食品藥品檢定研究院董關(guān)木,俞永新430060XX生物制品研究所嚴(yán)家新.摘要狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動物源性傳染病,臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。近年來,狂犬病報告死亡數(shù)一直位居我國法定報告?zhèn)魅静∏傲?給人民群眾生命健康帶來嚴(yán)重威脅。為指導(dǎo)基層疾控機構(gòu)做好狂犬病的預(yù)防控制工作,尤其是暴露后的預(yù)防處置,降低狂犬病所致死亡,中國疾病預(yù)防控制中心組織專家,參考世界衛(wèi)生組織和美國疾控中心的技術(shù)指南,以及國內(nèi)外最新研究進展,制定了狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南2016版。本指南系統(tǒng)回顧了狂犬病的病原學(xué)、臨床學(xué)、實驗室診斷、流行病學(xué)、疫苗和被動免疫制劑的種類、機理、效果、安全性和不良反應(yīng)監(jiān)測與處置,以及暴露預(yù)防處置方法等內(nèi)容的科學(xué)證據(jù),在此基礎(chǔ)上對狂犬病暴露前和暴露后預(yù)防處置的傷口處置、疫苗接種和被動免疫制劑使用等技術(shù)給出了推薦建議。本指南適用于從事狂犬病防控工作的各級各類疾病預(yù)防控制機構(gòu)、狂犬病暴露預(yù)防處置門診、醫(yī)療機構(gòu)感染科和急診科等專業(yè)人員。根據(jù)狂犬病的國內(nèi)外研究進展,本指南今后將不斷更新、完善。AbstractRabies, caused by the infection of rabies virus, is a zoonotic infectious disease. Its major clinical manifestations are presented as specific hydrophobia, aerophobia, pharyngospasm, and progressive paralysis. Reports on the deaths of rabies have continuously remained the top ones, among all the notifiable infectious diseases in China, which pose serious threats to the health of the Chinesepeople. In order to promote the prevention and control programs on rabies in our country, to regulate the prevention and disposition of rabies and to reduce the deaths caused by rabies, the Chinese Center for Disease Control and Prevention has organized a panel of experts,in the reference with Guidelines issued by WHO, American Advisory Committee on Immunization Practices, and the latest research progress from home and abroad, and compiled thisdocument-"Technical Guidelines for Human Rabies Prevention and Control <2016>". The Guidelines conducted a systematic review on the etiology, clinical characteristics, laboratory diagnosis, epidemiologyof rabiesand provided evidence on varieties, mechanisms, effects, side-effects and security of rabies vaccine,as well as on other preparations on passive immunity of its kind, on methods related to prevention and disposition of exposure etc,finally to have come up with the recommendation on the above mentioned various techniques.The guidelines will be used by staff working onprevention and control of rabies from theCenter for Disease Control and Prevention at all levels,from the departments of outpatient and divisions of infection and emergency controlin all the medical institutions. The guidelines will be updated and revised, following the research progress from home and abroad.前言狂犬病Rabies是由狂犬病病毒Rabies virus感染引起的一種動物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^破損的皮膚或粘膜侵入人體,臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。近年來,狂犬病報告死亡數(shù)一直位居我國法定報告?zhèn)魅静∏傲?給人民群眾生命健康帶來嚴(yán)重威脅。暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為,及時、科學(xué)和徹底的暴露后預(yù)防處置能夠避免狂犬病的發(fā)生。為指導(dǎo)基層疾控機構(gòu)做好狂犬病預(yù)防控制工作,尤其是暴露后的預(yù)防處置,降低狂犬病所致死亡,中國疾病預(yù)防控制中心組織專家,參考世界衛(wèi)生組織和美國疾控中心的技術(shù)指南,以及國內(nèi)外最新研究進展,制定了狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南2016版。本指南適用于從事狂犬病防控工作的各級各類疾病預(yù)防控制機構(gòu)、狂犬病暴露預(yù)防處置門診、醫(yī)療機構(gòu)感染科和急診科等專業(yè)人員。根據(jù)使用中反饋的問題和狂犬病的國內(nèi)外研究最新進展,本指南今后將不斷更新、完善。.一、病原學(xué)和實驗室診斷一病原學(xué)狂犬病病毒Rabies virus,RABV屬于單負(fù)病毒目Mononegavirales彈狀病毒科Rhabdoviridae狂犬病毒屬Lyssavirus1?？袢〔《绢w粒呈子彈狀,長100-300nm,直徑約75nm。病毒基因組長約12kb,為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA,從3到5端依次編碼5種結(jié)構(gòu)蛋白,分別為核蛋白Nucleoprotein, N、磷蛋白Phosphoprotein, P、基質(zhì)蛋白Matrixprotein, M、糖蛋白Glycoprotein, G和依賴RNA的RNA多聚酶RNA dependent RNA polymerase or Large protein,L。病毒顆粒由囊膜Envelope和核衣殼Nucleocapsid兩部分組成,基因組RNA及外層緊密盤繞的N、P、L蛋白共同構(gòu)成具有轉(zhuǎn)錄、翻譯功能的核衣殼；顆粒外層脂質(zhì)膜表面鑲嵌著G蛋白以三聚體構(gòu)成的纖突Spike,為病毒中和抗原及與宿主受體結(jié)合的部位,M蛋白位于外殼內(nèi)側(cè)和核衣殼之間,連接內(nèi)外兩部分1, 2?？袢〔《静荒透邷?懸液中的病毒經(jīng)56 30-60分鐘或100 2分鐘即失去感染力。腦組織內(nèi)的狂犬病病毒在常溫、自溶條件下,可保持活力7-10天,4可保存2-3周?？袢〔《驹谳^為穩(wěn)定,超過pH 8易被滅活?？袢〔《緦χ軇┓试硭?、氯仿、丙酮等、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘制劑以及季銨類化合物如苯扎溴銨等敏感3。1:500稀釋的季胺類消毒劑、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分鐘內(nèi)滅活病毒,但不易被來蘇水溶液滅活4, 5。不同型別狂犬病病毒的致病性不同：在犬、貓等哺乳動物中傳播,也稱"街毒"的狂犬病病毒毒力很強,感染后一旦出現(xiàn)臨床癥狀,病死率幾乎100%,是世界上病死率最高的傳染??；而在蝙蝠中傳播的狂犬病病毒毒力相對較弱。直到20世紀(jì)50年代,RABV一直被認(rèn)為是狂犬病的唯一病原6。通過對來自尼日利亞的與RABV有血清學(xué)相關(guān)性的病毒即LBVLagos bat virus和MOKVMokola virus的鑒定,以及對1970年分離自南非被蝙蝠咬傷病人的DUVVDuvenhage virus病毒的分析,發(fā)現(xiàn)了狂犬病病毒群的復(fù)雜性,由此出現(xiàn)了"狂犬病相關(guān)病毒Rabies-related virus"和"狂犬病血清型"的術(shù)語,目前分別將RABV、LBV、MOKV、DUVV確定為四種血清型。1950年以來在歐洲分離到的蝙蝠病毒與DUVV呈血清學(xué)相關(guān)性,應(yīng)用單克隆抗體反應(yīng)將歐洲蝙蝠病毒進一步分為EBLV-1European bat lyssavirus 1和EBLV-2European bat lyssavirus 2。針對狂犬病相關(guān)病毒多樣性的遺傳進化研究,產(chǎn)生了新的專業(yè)術(shù)語"基因型",并繼續(xù)發(fā)現(xiàn)了新的基因型,如1997年從澳大利亞果蝠中分離到的ABLVAustralian bat lyssavirus確定為基因7型。為了更好地對日益增多的狂犬病相關(guān)病毒進行歸類,國際病毒分類委員會International Committee of Taxonomy Virus, ICTV主持設(shè)立了狂犬病病毒屬,將現(xiàn)存的基因型作為狂犬病病毒分類的基礎(chǔ),并結(jié)合系統(tǒng)發(fā)生進化樹的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)、單克隆抗體反應(yīng)譜,以及生態(tài)、宿主、地理范圍等特征確立了病毒種類。2014年,ICTV最新分類結(jié)果明確了14種Species狂犬病病毒。除了上述7個基因型代表7種不同的狂犬病病毒外,21世紀(jì)新發(fā)現(xiàn)的另外7種病毒包括從中亞食蟲蝙蝠中分離到的KHUVKhujand virus和ARAVAravan virus,從俄羅斯食蟲蝙蝠中分離到的IRKVIrkut virus和WCBVWest Caucasian bat virus,從非洲肯尼亞食蟲蝙蝠中分離到的SHIBVShimoni bat virus,從法國、德國食蟲蝙蝠中分離到的BBLVBokeloh bat lyssavirus和坦桑尼亞非洲靈貓身上分離到的IKOVIkoma lyssavirus7。2011年從西班牙蝙蝠中分離到的LLEBVLleida bat lyssavirus尚未經(jīng)ICTV明確歸類1 。二實驗室診斷標(biāo)本采集：病人發(fā)病后死亡前可采集其唾液間隔3-6小時,至少采集3份、腦脊液、血清及頸后帶毛囊的小塊皮膚；病人死后最好采集其腦組織標(biāo)本小腦和腦干進行實驗室檢測6, 8。直接免疫熒光法Direct Fluorescent Antibody Test, DFA是狂犬病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),可以快速、敏感、特異地檢測人和動物腦組織中的病毒抗原6, 9。臨床病例活體組織標(biāo)本如頸后部皮膚毛囊亦可進行DFA檢測6。直接快速免疫組化法Direct RapidImmunohistochemicalTest, DRIT及酶聯(lián)免疫吸附測定法Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay, ELISA亦可特異檢測狂犬病病毒抗原6 。病毒核酸檢測可用于早期診斷,以逆轉(zhuǎn)錄PCR法Reverse Transcription-PCR, RT-PCR包括Real-time RT-PCR檢測體液唾液、血清等和腦組織等標(biāo)本,但需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性6, 9。腦組織及唾液等病毒含量高的樣本還可進行病毒分離。細(xì)胞培養(yǎng)分離所需時間1-2天遠(yuǎn)少于小鼠顱內(nèi)接種分離法所需時間10-21天6, 9,且前者的生物安全風(fēng)險遠(yuǎn)小于后者。未接種過疫苗的患者,發(fā)病早期幾乎沒有中和抗體產(chǎn)生,到發(fā)病晚期通常在臨床癥狀出現(xiàn)后7-8天,病毒在腦內(nèi)大量增殖后突破血腦屏障進入血液,刺激機體產(chǎn)生低水平的中和抗體。通過病毒中和試驗檢測病人血清或腦脊液中的中和抗體,可作為狂犬病診斷的依據(jù)之一3,6,9。世界衛(wèi)生組織World Health Organization, WHO推薦的抗狂犬病病毒中和抗體標(biāo)準(zhǔn)檢測方法包括快速熒光灶抑制試驗Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test,RFFIT和小鼠腦內(nèi)中和試驗Mouse Neutralization Test,MNT3, 9。由于RFFIT法無需使用小鼠,所用時間短24小時,目前已被廣泛采用。RFFIT方法也是我國現(xiàn)行藥典規(guī)定的檢測狂犬病病毒中和抗體的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。此外,常用的狂犬病病毒中和抗體檢測方法還有熒光抗體病毒中和試驗Fluorescent AntibodyVirus Neutralization Test, FAVNT6 。用ELISA法測定的抗狂犬病病毒糖蛋白抗體滴度與用病毒中和試驗測定的結(jié)果有一定的相關(guān)性約80%符合率,但相應(yīng)試劑盒尚未普及3, 6。此外,還可以通過檢測中和抗體,監(jiān)測暴露前抗體背景及暴露后疫苗注射的免疫效果。WHO狂犬病專家咨詢委員會認(rèn)為：中和抗體水平等于或高于0.5IU/ml時,接種者才具備了有效的保護能力；如果發(fā)現(xiàn)中和抗體水平低于0.5IU/ml,應(yīng)進行加強免疫,至達到有效保護水平為止3, 6。二、臨床學(xué)一發(fā)病機理大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動物咬傷所致,少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致,因移植狂犬病患者捐贈的器官或組織發(fā)病也偶有報道,但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。嗜神經(jīng)性是狂犬病病毒自然感染的主要特征,病毒的復(fù)制幾乎只限于神經(jīng)元內(nèi)。病毒最初進入傷口時,不進入血液循環(huán)通常在血液中檢測不到狂犬病病毒,而是在被咬傷的肌肉組織中復(fù)制,然后通過運動神經(jīng)元的終板和軸突侵入外周神經(jīng)系統(tǒng)10-15。在一些蝙蝠變異株中,由于嗜皮膚性,病毒增殖也可以發(fā)生在感覺神經(jīng)10, 13, 15 。病毒進入外周神經(jīng)后,以運輸小泡為載體,沿軸突以逆軸漿運動的方向向中樞神經(jīng)系統(tǒng)"向心性"移行,而不被感覺或交感神經(jīng)末梢攝取10-13。其移行速度取決于轉(zhuǎn)運方式,逆向軸突運輸速度較快,可達5-100mm/天,如一定范圍內(nèi)如10m至2cm的突觸同時受感染,病毒移行速度甚至?xí)臁２《驹谳S突移行期間不發(fā)生增殖,當(dāng)?shù)竭_背根神經(jīng)節(jié)后,病毒即在其內(nèi)大量增殖,然后侵入脊髓和整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)。動物實驗發(fā)現(xiàn),狂犬病病毒從脊髓上行到腦的擴散速度非常迅速,一旦侵入腦則迅速增殖,腦干最先受累,也是感染最重的區(qū)域。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中增殖后,病毒通過在運動軸突的順向軸漿運輸"離心性"擴散進入腹側(cè)根、被根神經(jīng)節(jié)及其感覺軸突,并感染感覺軸突支配的肌梭、皮膚、毛囊及其他非神經(jīng)組織,主要累及神經(jīng)叢和唾液腺腺泡細(xì)胞,并經(jīng)唾液腺排放到唾液中,再由咬傷傷口或被帶毒唾液污染的粘膜傳播到下一個受害者。在感染末期,心、胰腺、腎上腺和胃腸道等神經(jīng)外組織也同時受累。臨床發(fā)病時,病毒已廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)外的器官中。人間狂犬病潛伏期從5天至數(shù)年通常2-3個月,極少超過1年,潛伏期長短與病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素相關(guān)。病毒數(shù)量越多、毒力越強、侵入部位神經(jīng)越豐富、越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng),潛伏期就越短。此外,肌肉特異性小RNA可能通過抑制病毒在肌肉中的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制影響潛伏期6, 9。狂犬病實驗感染動物如犬的最長潛伏期為半年。在潛伏期內(nèi),病毒主要存在于外周肌肉或神經(jīng)細(xì)胞中6, 10-19。包括人類在內(nèi)的多種哺乳動物感染狂犬病病毒后,隨著病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴散,均可引起嚴(yán)重的進行性腦、脊髓、脊神經(jīng)根炎,病毒數(shù)量與臨床癥狀的嚴(yán)重程度無關(guān)20, 21。人類的臨床表現(xiàn)可分為狂躁型和麻痹型兩種,臨床分型可能與病毒對神經(jīng)組織不同位點的特異性反應(yīng)有關(guān),而與病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的解剖定位無關(guān)22, 23。電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),麻痹型狂犬病的虛弱癥狀與外周神經(jīng)軸突病變或者腦白質(zhì)變性有關(guān)24, 25。病毒首先侵入運動神經(jīng)元解釋了狂躁型狂犬病人亞臨床的前角細(xì)胞功能失調(diào)要早于感覺消失癥狀的出現(xiàn),并且癥狀首先發(fā)生在被咬傷部位附近,再逐漸發(fā)展到身體其他部位。同樣的解釋也適用于麻痹型狂犬病人的前驅(qū)癥狀和體征。犬類麻痹型狂犬病的核磁彌散張量成像顯示,腦干部位神經(jīng)束的完整性受損,限制了病毒向前腦的傳播。病毒的免疫逃避策略加之血腦屏障的完整性阻礙了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中病毒的清除。目前尚無狂犬病病人因免疫抑制或加強而死亡的證據(jù)。如無重癥監(jiān)護,病人會在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后1-5天內(nèi)死亡。目前對狂犬病導(dǎo)致死亡的病理生理學(xué)尚未闡明。盡管腦、脊髓、脊神經(jīng)根的炎癥廣泛分布,但并沒有破壞神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)26。死因可能是由于控制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或功能障礙20, 27-29。二臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)1狂犬病暴露者的傷口感染對于狂犬病暴露者而言,除了罹患狂犬病的風(fēng)險外,動物咬傷還可以導(dǎo)致各種復(fù)雜的外科傷口、可能的嚴(yán)重并發(fā)癥以及繼發(fā)的細(xì)菌感染。致傷動物不同,所導(dǎo)致的傷口類型、臨床特點以及預(yù)后均有所不同。例如,普通外科創(chuàng)傷的傷口感染率通常為5%-7%30,而在III級暴露中,犬咬傷傷口大部分為撕裂傷約60%-76.5%,而貓咬傷大部分為穿刺傷約85.3%；犬咬傷傷口平均感染率約14.8%,而貓咬傷約為26.8%；手、足部位的咬傷傷口感染率明顯較其他部位要高；犬咬傷容易引起化膿性軟組織感染,而貓咬傷容易引起淋巴管/淋巴結(jié)炎、丹毒等31, 32。引起咬傷傷口感染的細(xì)菌主要來源于動物口腔,48%的犬咬傷和63%的貓咬傷感染傷口分離出需氧和厭氧菌混合感染,犬咬傷感染傷口分離出的主要細(xì)菌是犬屬巴斯菌屬,而出血敗血型巴斯菌屬是貓咬傷感染傷口內(nèi)最主要的菌種32-37。靈長類咬傷感染傷口內(nèi)分離的菌種包括嗜血桿菌、核粒梭形菌、微小消化鏈球菌、放線菌屬、產(chǎn)堿桿菌和直腸沃林氏菌擬桿菌屬。豬咬傷傷口分離出的菌種主要包括豬放線菌、擬桿菌屬、大腸桿菌、黃桿菌屬、多殺性巴斯桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌耐甲氧西林MRSA等37。巴斯菌屬、鏈球菌、葡萄球菌、摩拉克菌和奈瑟菌屬是最常見的需氧菌；梭形桿菌屬、擬桿菌屬、噬卟啉擬桿菌屬是最常見的厭氧菌,且其中大部分細(xì)菌為產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶,甚至是耐甲氧西林的菌種MRSA,因此,在傷口感染或預(yù)防性使用抗生素時,需考慮病原菌耐藥因素38-43。2狂犬病的臨床表現(xiàn)狂犬病在臨床上可表現(xiàn)為狂躁型大約2/3的病例或麻痹型。由犬傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為狂躁型,而吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為麻痹型25-27?？裨晷突颊咭砸庾R模糊、恐懼痙攣,以及自主神經(jīng)功能障礙如瞳孔散大和唾液分泌過多等為主要特點。麻痹型患者意識清楚,但有與吉蘭-巴雷綜合征Guillain-Barre Syndrome,GBS相似的神經(jīng)病變癥狀。GBS是脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病,又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎,臨床主要表現(xiàn)為進行性、上升性、對稱性麻痹,四肢軟癱,以及不同程度的感覺障礙。與GBS不同的是,狂犬病患者一般伴有高熱、叩診肌群水腫通常在胸部、三角肌和大腿和尿失禁,而不伴有感覺功能受損。根據(jù)病程,狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為潛伏期、前驅(qū)期、急性神經(jīng)癥狀期興奮期、麻痹期、昏迷和死亡幾個階段。但實際上發(fā)病是一個連續(xù)的臨床過程,而不是簡單的一系列可以獨立分割的表現(xiàn)6, 20。1潛伏期：從暴露到發(fā)病前無任何癥狀的時期,一般為1-3個月,極少數(shù)短至兩周以內(nèi)或長至一年以上,此時期內(nèi)無任何診斷方法。2前驅(qū)期：患者出現(xiàn)臨床癥狀的早期,通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始,50%-80%的患者會在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常如癢、麻及蟻行感等,可能是由于病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎所致。此時期還可能出現(xiàn)無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅(qū)期一般為2-10天通常2-4天。3急性神經(jīng)癥狀期：患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀,有兩種表現(xiàn),即狂躁型與麻痹型?？裨晷突颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征,包括機能亢進、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項強直等。其突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等?？炙?、怕風(fēng)是本病的特殊癥狀,典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時,均可引起嚴(yán)重的咽喉肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲,即使飲后也無法下咽,常伴聲嘶及脫水。亮光、噪聲、觸動或氣流也可能引發(fā)痙攣,嚴(yán)重發(fā)作時尚可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣,故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。大多數(shù)動物狂犬病病例的機能亢進期會持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天,人間狂犬病病例的機能亢進為間歇性,由數(shù)個持續(xù)1-5分鐘的興奮期組成?；颊叩纳裰敬蠖嗲宄?亢進期之間,患者一般合作,并可以進行交流。急性神經(jīng)癥狀期的其他異常表現(xiàn)包括肌束震顫尤其是暴露部位附近、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣,以及一些較罕見的癥狀,包括陰莖異常勃起或性欲增強,這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。本期一般持續(xù)1-3天。麻痹型患者無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象,而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始,繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等,呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現(xiàn)。其病變僅局限于脊髓和延髓,而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。4麻痹期：指的是患者在急性神經(jīng)癥狀期過后,逐漸進入安靜狀態(tài)的時期,此時痙攣停止,患者漸趨安靜,出現(xiàn)弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對稱性或非對稱性的,以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重；或者呈上升性,類似GBS。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累,表現(xiàn)為斜視、眼球運動失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則,并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進入昏迷狀態(tài),呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6-18小時?？袢〉恼麄€自然病程一般不超過5日。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭20, 27-29。本病在臨床上需與破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、GBS等相鑒別。3診斷標(biāo)準(zhǔn)1原國家衛(wèi)生部2008年頒布的狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)9：根據(jù)患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷,病例確診需要實驗室證據(jù)。臨床診斷病例,符合下列任一項即可診斷：A.典型的狂躁型狂犬病臨床表現(xiàn)；B.明確的動物致傷史+典型的麻痹型狂犬病臨床表現(xiàn)。確診病例,臨床診斷病例加下列任一項,即可確診:A.直接熒光抗體法<或ELISA法>：檢測患者唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本中狂犬病病毒抗原陽性,或用RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性；B.細(xì)胞培養(yǎng)方法：從患者唾液或腦脊液等標(biāo)本中分離出狂犬病病毒；C.腦組織檢測：尸檢腦組織標(biāo)本,用直接熒光抗體法或ELISA法檢測狂犬病病毒抗原陽性、RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性、細(xì)胞培養(yǎng)方法分離出狂犬病病毒。2WHO的狂犬病定義6：臨床病例：病例具有急性神經(jīng)性綜合征如腦炎,主要表現(xiàn)為機能亢奮如狂躁型狂犬病或者麻痹綜合征如麻痹型狂犬病,如果沒有重癥監(jiān)護支持,病人通常會在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后7-11天內(nèi)進行性發(fā)展為昏迷和死亡,常見死因為呼吸循環(huán)衰竭。符合下列實驗室標(biāo)準(zhǔn)中的1種或幾種即可確診：A.存在病毒抗原；B.細(xì)胞培養(yǎng)方法或?qū)嶒瀯游锝臃N中分離到病毒；C.未接種疫苗者的腦脊液或血清中存在病毒特異性抗體；D.通過分子生物學(xué)方法在活體或尸檢樣本如腦活檢樣本、皮膚、唾液、濃縮尿中檢測到病毒核酸。WHO的狂犬病病例分類如下：疑似病例：符合臨床病例定義的病例；可能病例：疑似病例,同時具有與疑似狂犬病動物接觸的可靠病史；確診病例：實驗室確認(rèn)的疑似病例或可能病例。在缺少動物暴露史或臨床疑似腦炎癥狀的情況下,如果實驗室診斷檢測明確,仍可進行確定性診斷。對可能感染狂犬病的患者在采取適當(dāng)預(yù)防措施情況下進行核磁共振成像檢查可能有助于診斷。無論臨床類型如何,當(dāng)腦干、海馬、下丘腦、深層和皮層下白質(zhì)以及深層和皮質(zhì)灰質(zhì)的核磁共振T2成像出現(xiàn)模糊、微弱的異常高信號時,均提示可能為狂犬病。疾病晚期,當(dāng)患者進入昏迷狀態(tài)時,增強核磁可以清楚地顯示上述改變,這些特征可用來將狂犬病與其它病毒性腦炎相區(qū)別。腦部 CT幾乎沒有診斷價值44-46。三、流行病學(xué)一疾病負(fù)擔(dān)狂犬病在全球廣泛分布,除南極洲外,所有大陸均有人間狂犬病報告。進入21世紀(jì)后,狂犬病仍然是重要的公共衛(wèi)生威脅,全球每年約有60000人死于狂犬病,是致死人數(shù)最多的動物源性傳染病47, 48, 每年由此引發(fā)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)約為40億美元49。目前,除許多太平洋島國無狂犬病報告外,僅有澳大利亞消除了肉食動物狂犬病,西歐、加拿大、美國、日本、馬來西亞和少數(shù)拉丁美洲國家消除了犬狂犬病6, 47。目前,99%的人間狂犬病發(fā)生在發(fā)展中國家,主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地區(qū)。亞洲的狂犬病病例數(shù)居全球首位,估計年死亡人數(shù)達30000人95%CI,8100-6140049。印度為當(dāng)前狂犬病疫情最嚴(yán)重的國家,據(jù)估計年狂犬病發(fā)病數(shù)為20000-30000例,發(fā)病率為2/10萬。中國人間狂犬病發(fā)病僅次于印度,2007年疫情高峰時,年報告病例數(shù)達3300例50。2004-2014年,狂犬病死亡人數(shù)一直高居我國傳染病死亡數(shù)的前3位。此外,調(diào)查顯示,部分地區(qū)狂犬病漏報率可能高達35%51,提示我國狂犬病的疾病負(fù)擔(dān)可能存在低估52。二感染動物來源狂犬病在自然界的儲存宿主動物包括食肉目動物和翼手目動物,狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然儲存宿主,均可感染狂犬病病毒成為傳染源,進而感染豬、牛、羊和馬等家畜?？袢∫赘袆游镏饕ㄈ?、貓科及翼手目動物,禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全球范圍內(nèi),99%的人間狂犬病是由犬引起7,特別是亞洲、非洲等狂犬病流行區(qū),犬是引起人間狂犬病的最主要原因。而犬狂犬病疫情控制較好的歐洲、北美、澳大利亞及部分拉丁美洲國家的傳染源為蝙蝠、狐、豺、狨猴、貓鼬和浣熊等野生動物53-57。宿主動物中,蝙蝠較為特殊,由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬傷或損傷18,從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險大為提高。WHO及美國CDCCenters for Disease Control均將蝙蝠暴露歸類為嚴(yán)重暴露,要求將其按照III級暴露進行處置6, 18, 19, 22。美國和加拿大1950-2007年間56例蝙蝠導(dǎo)致的人間狂犬病病例中,有明確咬傷史者僅22例39%；與蝙蝠直接接觸而無咬傷如觸摸蝙蝠者9例16%；有6例11%并無明確接觸史,僅發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)有蝙蝠；而無直接接觸者為19例34%58。WHO指出,對北美洲和歐洲狂犬病流行地區(qū)的野生和家棲嚙齒類動物的大規(guī)模檢測顯示,此類動物極少感染狂犬病,狂犬病病毒終端溢出性感染僅為偶發(fā)事件,說明此類動物并非狂犬病的貯存宿主,也不參與該疾病的流行和傳播6, 22。美國CDC也指出,嚙齒類尤其小型嚙齒類,如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠和兔形目包括家兔和野兔極少感染狂犬病,也未發(fā)現(xiàn)此類動物導(dǎo)致人間狂犬病的證據(jù)。根據(jù)美國20年<1985-2004年>的監(jiān)測,盡管在浣熊狂犬病發(fā)病地區(qū),偶有旱獺土撥鼠感染狂犬病的記錄,但從未在小型嚙齒動物中檢測到狂犬病病毒,也無嚙齒類或兔形目動物導(dǎo)致人間狂犬病病例的證據(jù)18, 59。三我國人間狂犬病流行特征圖1. 1950-2014年中國狂犬病報告發(fā)病數(shù)20世紀(jì)50年代以來,我國人間狂犬病先后出現(xiàn)了3次流行高峰圖1。第一次高峰出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代中期,年報告死亡數(shù)曾逾1900人。第二次高峰出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代初期,1981年全國狂犬病報告死亡7037人,為新中國成立以來報告死亡數(shù)最高的年份。整個80年代,全國狂犬病疫情在高位波動,年報告死亡數(shù)均在4000人以上,年均報告死亡數(shù)達5537人60。第三次高峰出現(xiàn)在21世紀(jì)初期,狂犬病疫情在連續(xù)8年快速下降后,重新出現(xiàn)快速增長趨勢,至2007年達到高峰,當(dāng)年全國報告死亡數(shù)達3300人。在第三次疫情高峰前后,我國采取了一系列遏制狂犬病的措施,包括落實人間狂犬病防控措施、建立狂犬病多部門防控機制、強化犬只管理和動物狂犬病防治,以及加強人用狂犬病疫苗和被動免疫制劑質(zhì)量監(jiān)管等61,取得了較為顯著的防治效果。自2008年起,我國狂犬病疫情出現(xiàn)持續(xù)回落,至2014年報告發(fā)病數(shù)已降至1000例以下,較2007年的峰值下降了72%。歷史上我國所有省份均報告過人間狂犬病病例。近年狂犬病疫情主要分布在人口稠密的華南、西南、華東地區(qū),但其他省份也時有疫情報告。1996-2008年,除XX和XX外,其余29省均有狂犬病病例報告,報告病例數(shù)排名前10位的省份為廣西、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX和XX,報告病例占全國總數(shù)的86.9%62,全國發(fā)病地區(qū)分布見圖2。圖2. 2014年全國報告狂犬病發(fā)病地區(qū)分布2007年以來,狂犬病波及地區(qū)數(shù)呈下降趨勢,但速度相對緩慢。2007年全國23省共993個縣區(qū)報告病例,2014年仍有567個縣區(qū)報告病例。2007年后,多數(shù)省份狂犬病疫情呈下降趨勢,特別是疫情較重的省份下降顯著,但疫情有向北和向西北地區(qū)擴展的趨勢50, 63,XX、XX、XX、XX、XX、XX等既往報告發(fā)病數(shù)較少的省份曾一度出現(xiàn)疫情上升。2012年后,各省疫情均呈持續(xù)下降趨勢。我國每個月均有狂犬病病例報告,夏秋季高發(fā), 發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在8月64。2005-2011年監(jiān)測數(shù)據(jù)分析顯示,不同地區(qū)的季節(jié)性特征存在差異,緯度越高季節(jié)性越明顯,病例發(fā)病的時間相對集中65。病例呈現(xiàn)"三多"的特征：農(nóng)村地區(qū)病例較多,農(nóng)民一般占病例總數(shù)的65%以上；男性病例數(shù)約為女性的2倍；15歲以下兒童和50歲以上人群發(fā)病較多,1996-2008年近25%的病例為15歲以下兒童62, 66, 67。病例主要由犬傷所致,約占90%左右；其次為貓,占5%左右,其他致傷動物包括馬、松鼠、豬、蝙蝠、猴和獾等68,但較為少見,僅占不到5%。約50%傷人動物為家養(yǎng),其中絕大多數(shù)家養(yǎng)動物未接種動物狂犬病疫苗,流浪動物約占傷人動物總數(shù)的25%。根據(jù)我國人用狂犬病疫苗的使用量,估計全國年暴露人口數(shù)逾4000萬68。部分狂犬病高發(fā)省份的監(jiān)測顯示,90%以上的暴露就診人群為II級和III級暴露,其中III級暴露約40%。全部暴露者中,約10%未全程接種疫苗69, 70；III級暴露者中,僅15%左右接受被動免疫制劑注射。絕大多數(shù)病例由狂犬病病毒街毒感染所致,但也有少量由狂犬病毒屬相關(guān)病毒感染致病的報道71。四、人用狂犬病疫苗一人用狂犬病疫苗的歷史和現(xiàn)狀1882年,法國人路易巴斯德先生首次成功發(fā)明了人用狂犬病疫苗,之后經(jīng)歷了早期的動物神經(jīng)組織疫苗、禽胚疫苗、細(xì)胞培養(yǎng)的粗制疫苗,發(fā)展到目前技術(shù)日趨完善的原代地鼠腎細(xì)胞、雞胚細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞和Vero細(xì)胞培養(yǎng)的純化疫苗。早期的神經(jīng)組織疫苗免疫效果不佳全程免疫后仍有1的死亡病例,且疫苗接種后局部和全身反應(yīng)嚴(yán)重,由于疫苗中含有動物腦組織的髓磷脂成分,接種后可能引起神經(jīng)性麻痹反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎。WHO于1984年建議停止生產(chǎn)和使用神經(jīng)組織疫苗,目前各國已陸續(xù)停止使用3, 6, 72。20世紀(jì)60年代起,采用細(xì)胞和組織胚胎培養(yǎng)技術(shù)生產(chǎn)的狂犬病疫苗Cell Culture and Embryonated Egg-based Rabies Vaccines, CCEEVs取得了長足發(fā)展。由于采用了細(xì)胞培養(yǎng)和純化技術(shù),CCEEVs避免了產(chǎn)品中殘留動物腦組織、細(xì)胞蛋白殘留等引起的不良反應(yīng),提高了疫苗效價和免疫后抗體水平,減少了注射針次,最大限度降低了免疫失敗病例3?，F(xiàn)已證明,CCEEVs可安全有效地預(yù)防狂犬病6。目前廣泛使用的有Vero細(xì)胞純化疫苗、人二倍體細(xì)胞疫苗、純化雞胚細(xì)胞疫苗和原代地鼠腎細(xì)胞疫苗等。人二倍體細(xì)胞疫苗Human Diploid Cell Rabies Vaccine, HDCV為美國Wistar研究所首創(chuàng),隨后法國Merieux研究所1974年獲得生產(chǎn)許可,經(jīng)多中心臨床人體觀察,該疫苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生率低、癥狀輕,免疫效果好。但是人二倍體細(xì)胞增殖慢,病毒產(chǎn)量低,疫苗成本高,價格貴,尚不能得到廣泛應(yīng)用3。純化Vero細(xì)胞狂犬病疫苗由法國Merieux研究所于1985年獲得生產(chǎn)許可,人體觀察不良反應(yīng)輕、效果好,與人二倍體細(xì)胞疫苗有著同樣的安全性和效力。而且由于培養(yǎng)的狂犬病病毒滴度高、疫苗產(chǎn)量大、價格低,在世界范圍得到了廣泛的應(yīng)用3。純化雞胚細(xì)胞疫苗和原代地鼠腎細(xì)胞疫苗根據(jù)不同廠家的臨床觀察,其不良反應(yīng)較輕微,免疫效果、安全性和有效性均較好73, 74?，F(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展為新型疫苗的研究提供了更多可能性,比如重組疫苗、DNA<Deoxyribonucleic acid>疫苗、多肽疫苗等。但是與純化細(xì)胞疫苗相比,大部分沒有優(yōu)勢,個別重組疫苗已應(yīng)用于野生動物,但目前在人體的研究進展不明。例如,臨床實驗結(jié)果顯示,含有狂犬病G蛋白的痘苗和金絲雀痘病毒載體疫苗接種2劑可產(chǎn)生中和抗體,但抗體水平低于人二倍體細(xì)胞疫苗72。二我國人用狂犬病疫苗的歷史和現(xiàn)狀1980年以前,我國一直生產(chǎn)和使用羊腦制備的經(jīng)石炭酸滅活的腦組織疫苗。1965年,我國開始研制原代地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)的原液滅活疫苗,此疫苗須加入氫氧化鋁AlOH3作為佐劑以增加疫苗效力,1980年獲生產(chǎn)許可證書,當(dāng)時以Habel法測定疫苗效力,要求保護指數(shù)10000,需皮下注射14針；后改用NIH法測定效價,效價定為1.3IU/2ml,免疫程序也改為5針法。Fangtao Lin的研究顯示,該疫苗注射后抗體水平高于羊腦疫苗75,對確診為狂犬病的動物致傷的暴露者有保護作用。由于新疫苗效價仍較低且免疫失敗病例頻發(fā),衛(wèi)生部決定改進疫苗生產(chǎn)工藝,將疫苗培養(yǎng)的病毒原液超濾濃縮3-5倍以提高疫苗中抗原含量,使加入氫氧化鋁佐劑后的疫苗效價能達到2.5IU的標(biāo)準(zhǔn)。然而,單純濃縮疫苗在提高效力的同時,由于雜質(zhì)蛋白殘留物含量相應(yīng)增高,不良反應(yīng)發(fā)生率升高且癥狀加重,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率達5%-10%。此后,為改進疫苗的質(zhì)量特性,引入柱層析等純化技術(shù)76去除雜質(zhì)蛋白,疫苗仍然添加氫氧化鋁佐劑,NIH法檢測效價可達2.5IU以上,達到了WHO設(shè)定的疫苗有效標(biāo)準(zhǔn)。使用WHO推薦的通用的暴露前"3針法"和暴露后"5針法",盡管添加氫氧化鋁佐劑可以增加免疫效果,但會導(dǎo)致機體免疫應(yīng)答緩慢,產(chǎn)生中和抗體延遲。由于狂犬病疫苗主要用于暴露后免疫,疫苗誘導(dǎo)免疫的時效性非常重要。2005年,國家食品藥品監(jiān)督管理局要求去除氫氧化鋁佐劑。臨床研究顯示,去佐劑疫苗的早期免疫反應(yīng)明顯高于佐劑疫苗,初次免疫14天中和抗體陽轉(zhuǎn)率可達100%,且不良反應(yīng)發(fā)生率低77。1990年以來,我國研制或引進Vero細(xì)胞為基質(zhì)的純化狂犬病疫苗大量上市,2014年,國產(chǎn)人二倍體細(xì)胞疫苗也批準(zhǔn)上市,疫苗種類不斷增多,我國目前批準(zhǔn)上市的人用狂犬病疫苗種類見表1。表 1. 我國目前批準(zhǔn)上市應(yīng)用的人用狂犬病疫苗種類疫苗名稱病毒毒種基質(zhì)Vero細(xì)胞純化疫苗PV 、CTN和aG株Vero細(xì)胞人二倍體細(xì)胞疫苗PM株MRC-5人二倍體細(xì)胞地鼠腎原代細(xì)胞純化疫苗aG株原代地鼠腎細(xì)胞原代雞胚細(xì)胞純化疫苗Flury-LEP株雞胚成纖維細(xì)胞三人用狂犬病疫苗免疫程序的演變?nèi)祟愖钤缬陕芬装退沟聭?yīng)用感染狂犬病病毒的干燥兔脊髓懸液的減毒活病毒嘗試預(yù)防狂犬病,連續(xù)注射13針而獲得成功。之后研發(fā)的滅活神經(jīng)組織疫苗需連續(xù)接種14-21針。隨著細(xì)胞培養(yǎng)疫苗的出現(xiàn),疫苗的免疫原性有了較大提高,通過實驗不同免疫針次和間隔時間進行抗體應(yīng)答比較,對于效價高于2.5IU/劑的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗可采用簡化的接種程序,歐洲率先采用0、3、7、14、28、90天注射的6針接種程序。隨著研究數(shù)據(jù)的積累發(fā)現(xiàn)第6針疫苗的接種并不能顯著提高抗體水平,所以改為根據(jù)受種者機體的具體情況決定是否接種第6針20,一般情況下僅需要接種5針。之后,"5針法"被WHO推薦且目前仍在全球廣泛應(yīng)用。1984年,前南斯拉夫的Zagreb公共衛(wèi)生研究院針對不同種類狂犬病疫苗進行不同間隔接種的免疫程序及優(yōu)化接種程序的探索研究,結(jié)果顯示,于0天左右上臂三角肌各接種1劑,7、21天再分別接種1劑的免疫程序所產(chǎn)生的中和抗體時間較早,且水平也較高,此免疫程序被稱為"2-1-1"程序78。1992年WHO在狂犬病專家委員會第八次會議中正式推薦應(yīng)用79。美國免疫實施顧問委員會<Advisory Committee on Immunization Practices,ACIP于2009年在綜合已發(fā)表文獻的基礎(chǔ)上,建議健康成年人在規(guī)范處置的情況下,可采取原5針免疫程序減少最后1針的方法,即在0、3、7、14天注射的"簡易4針法"免疫程序80。目前,WHO推薦的暴露后免疫肌內(nèi)注射程序包括"5針法"Essen法、"2-1-1"程序Zagreb法以及ACIP推薦的"簡易4針法"22。推薦的暴露前免疫肌內(nèi)注射方案為3劑疫苗,分別在0、7和21或28天接種。我國批準(zhǔn)上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括"5針法"和"2-1-1"程序兩種,各疫苗的免疫程序以國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的疫苗使用說明書為準(zhǔn)。四人用狂犬病疫苗的免疫機制、毒株及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)狂犬病病毒RNA編碼核蛋白N、M1、M2、病毒包膜糖蛋白G和L五種蛋白,其中 G蛋白是狂犬病病毒最主要的抗原,可有效刺激特異性輔助性T細(xì)胞helper T, Th和細(xì)胞毒性T細(xì)胞Cytotoxic lymphocyte, CTL增生,并誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性抗體81。G蛋白特異性抗體是狂犬病疫苗最重要的保護性抗體82,免疫效果主要依賴其抗原表位、結(jié)構(gòu)、蛋白折疊及糖基化等。N蛋白也是一種有效的保護性抗原,能夠刺激B細(xì)胞和Th細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞和體液免疫。磷蛋白P可誘導(dǎo)CTL,但保護作用較弱。機體在接種狂犬病疫苗約7天左右產(chǎn)生IgMImmunoglobulin M抗體,在約14天后產(chǎn)生IgGImmunoglobulin G抗體并迅速升高83。IgM和IgG抗體均具有中和病毒的能力3,有些中和抗體能進入感染狂犬病病毒的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抑制病毒復(fù)制。CTL的高峰出現(xiàn)在免疫后12天,可清除中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的狂犬病病毒,Th細(xì)胞可增強抗核蛋白和糖蛋白抗體,也能增加保護效果。但Suss的研究認(rèn)為細(xì)胞免疫在狂犬病中的作用不明84。由于狂犬病病毒核蛋白序列高度保守,氨基酸同源性達78%至93%,故病毒之間在核殼體水平上存在著廣泛的抗原交叉反應(yīng)?？袢〔《镜闹饕乖课粸镚蛋白外功能區(qū),當(dāng)其氨基酸同源性>74%時,病毒之間能夠交叉中和,為同一遺傳譜系內(nèi)的病毒；膜外區(qū)的氨基酸同源性<62%時,則無交叉中和反應(yīng)。目前疫苗株均屬于遺傳譜系I,對遺傳譜系II中的病毒感染不具保護作用3?，F(xiàn)已經(jīng)有十余個種類或基因型的狂犬病病毒屬病毒被描述為狂犬病的病原體。目前為止,遺傳譜系I的狂犬病病毒是引起人狂犬病的最常見的病毒型別,也是至今應(yīng)用于狂犬病疫苗生產(chǎn)的唯一病毒種類。故現(xiàn)有疫苗可能無法為遺傳譜系I外的其他血清型病毒感染提供保護。因此,用于疫苗的病毒種類必須慎重選擇。生產(chǎn)用毒種應(yīng)是在實驗室細(xì)胞培養(yǎng)適應(yīng)和減毒,并具有穩(wěn)定生物學(xué)特性的固定毒株,其歷史和來源應(yīng)確證清楚,并經(jīng)過全面的特征性檢定,符合國家相關(guān)文件的要求。病毒滅活后制成的疫苗對人體安全且能產(chǎn)生有效的免疫保護作用3。WHO推薦用于疫苗生產(chǎn)的病毒固定毒株包括Pasteur Virus、Pitman-Moore、Vnukovo-32、Flury雞胚細(xì)胞低傳代株Low egg passage LEP和CTN株等85。人用狂犬病疫苗應(yīng)符合WHO生物制品標(biāo)準(zhǔn)專家委員會Expert Committee on Biological Standardization, ECBS制定的指導(dǎo)原則中對疫苗特性、生產(chǎn)及質(zhì)量控制的要求85。用于制備疫苗的細(xì)胞基質(zhì)應(yīng)來源于健康動物,動物來源品系清楚。根據(jù)現(xiàn)行中國藥典的要求,動物必須是清潔級或以上的動物。所用動物應(yīng)符合實驗動物微生物學(xué)和寄生蟲學(xué)檢測要求的相關(guān)規(guī)定。人二倍體及傳代細(xì)胞應(yīng)在限定代次內(nèi)使用。病毒在細(xì)胞或胚蛋中增殖后,將收獲的病毒進行濃縮、純化、滅活,加入保護劑凍干而成。細(xì)胞培養(yǎng)疫苗的最低效價為在效期內(nèi)每一劑肌注劑量達2.5IU以上,由NIH法檢測確定。ELISA法檢測糖蛋白等其他體外測定方法目前仍處于實驗室驗證階段,但該方法已用于生產(chǎn)過程中抗原含量的控制6。疫苗需經(jīng)臨床前研究及臨床試驗,企業(yè)需獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的生產(chǎn)許可證方可生產(chǎn)疫苗。WHO建議對新申請注冊的疫苗,在臨床試驗中檢測0、14、28/30、180、360天血清中和抗體水平3。已經(jīng)獲準(zhǔn)生產(chǎn)的人用狂犬病疫苗需按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局的要求申請批簽發(fā),僅有獲得批簽發(fā)合格證的狂犬病疫苗批次方可上市使用。五疫苗的血清學(xué)效果評價 WHO僅推薦小鼠腦內(nèi)中和試驗和熒光灶抑制試驗RFFIT檢測中和抗體,兩種方法均可以正確評價疫苗免疫后的中和抗體水平,WHO認(rèn)為免疫后血清中的病毒中和抗體0.5IU/ml即達到有效保護水平3。國內(nèi)外疫苗的臨床研究數(shù)據(jù)顯示,疫苗按暴露后的"5針法"或"2-1-1"等免疫程序接種,大多可在接種后7天出現(xiàn)中和抗體,14天100%抗體陽轉(zhuǎn)。而美國ACIP認(rèn)為,疫苗暴露后免疫的14-28天中和抗體滴度已處于峰值,28天的第五針注射不能使抗體繼續(xù)升高,因此,推薦美國健康成年人的暴露后免疫采用0、3、7和14天的4針免疫程序80。1暴露前免疫Morris的研究顯示,接受3針狂犬病疫苗,所有接種者的血清抗體均陽轉(zhuǎn),但抗體滴度與年齡增長呈負(fù)相關(guān)86。我國使用國產(chǎn)純化人Vero細(xì)胞疫苗按照0、7、21天各1針的程序進行暴露前免疫,結(jié)果顯示,受試者血清中和抗體陽轉(zhuǎn)率為100%,幾何平均滴度Geometric mean titer, GMT為15.87IU/ml 87。Sehgal的研究顯示,采用0、7、21天程序的暴露前免疫血清中和抗體GMT為7.08 IU/ml 88。使用人二倍體細(xì)胞疫苗和Vero細(xì)胞疫苗分別采用2針0、28天和3針0、7、28天程序進行暴露前初次免疫,結(jié)果顯示,初次免疫2針組1年后抗體明顯下降,但3針組抗體陽性率仍能維持在87.9%-100%,加強免疫1針后14天抗體水平迅速提高。暴露前程序經(jīng)加強免疫后抗體可維持較高水平,免疫后3年時仍為12.6IU/ml,5年時為10.6IU/ml,第10年至少可維持96%陽性。此外,在滿10年時再次加強免疫1針,觀察全部對象的抗體滴度幾乎又恢復(fù)到滿1年加強1針后14天的水平89。2暴露后程序1"5針法"程序的保護性研究2009年,Rupprecht CE對1976年至2008年間發(fā)表的12篇狂犬病疫苗研究進行meta分析。全部研究共包含1000名受試者,所有受試者在第1針疫苗免疫后14天均產(chǎn)生中和抗體,使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗進行免疫接種后產(chǎn)生的抗體滴度一般高于10IU/ml 90。王凌云等發(fā)現(xiàn),對2-67歲健康人群按"5針法"免疫程序分別接種國產(chǎn)和進口凍干Vero細(xì)胞疫苗,接種后7天、14天兩種疫苗血清抗體水平無顯著性差異,且首劑接種后45天的抗體陽轉(zhuǎn)率均達100%,14、45天血清中和抗體GMT均大于0.5IU/ml,兩種疫苗間無統(tǒng)計學(xué)差異91。葉茂華等發(fā)現(xiàn),經(jīng)實驗室確診為狂犬病的犬只咬傷的7例暴露者使用5針法免疫后,全部獲得保護92。Zhang Xiaowei一項使用"5針法"免疫的持續(xù)5年的疫苗持久性研究顯示,接種后產(chǎn)生的中和抗體具有良好持久性及免疫記憶效應(yīng)34。2"2-1-1"程序的保護性研究Zagreb研究中心的研究結(jié)果顯示,分別采用人二倍體細(xì)胞疫苗、原代牛腎細(xì)胞疫苗、純化雞胚細(xì)胞疫苗、Vero細(xì)胞疫苗按"2-1-1"程序免疫,第7天抗體陽轉(zhuǎn)率分別為65%、38%、83%和78%,14天時全部陽轉(zhuǎn),抗體水平達到高峰,GMT為/ml,繼續(xù)觀察至28天抗體水平基本保持不變。與0、7、21天各接種1針相比,抗體水平較高78。多項血清學(xué)研究顯示,與5針程序相比,"2-1-1"程序第7天抗體陽轉(zhuǎn)率和血清抗體水平均更高,14天和