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消化道出血繼發(fā)急性心肌梗塞的研究進展 沈艷1 綜述 1南通大學附屬醫(yī)院急診內科，226001 消化道出血（Gastrointestinal Bleeding, GIB）是臨床上常見的消化系統(tǒng)急危重癥。當繼發(fā)急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction, AMI）時，病情兇險，病死率極高。早期識別和診斷對這類病人的治療和轉歸起到舉足輕重的作用。本文將就消化道出血繼發(fā)心肌梗塞近年來的研究作一綜述。 一 流行病學特點： 據Cappell【1】 的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，上消化道出血與AMI同時發(fā)生的可能性為0.94%。但這個統(tǒng)計可能偏低，因為GIB繼發(fā)AMI時的臨床表現(xiàn)往往不典型，且易被嚴重的失血表現(xiàn)掩蓋。也有報道【2】嚴重上消化道出血合并AMI的發(fā)生率約為13％【2、3】，尤其是老年男性。臨床下消化道出血繼發(fā)AMI的研究和報道極少，最常見于缺血性結腸炎繼發(fā)AMI【4】。GIB繼發(fā)AMI發(fā)生與性別有一定相關性。據不完全統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)【5－8】，在GIB繼發(fā)AMI的病例中，男性病人所占的比例高達64.2％－72.7%不等，男：女約為2：1，與冠心病的統(tǒng)計數據類似。但目前的臨床研究缺乏此病在各年齡段和不同地區(qū)、不同人種之間發(fā)病率差異的資料。 二 病理生理機制： AMI的主要病理生理基礎【9】是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生粥樣斑塊破裂，而側枝循環(huán)尚未充分建立，造成的繼發(fā)性血栓性栓塞。盡管到目前為止，造成粥樣斑塊破裂的機制尚不確定。但受高凝狀態(tài)和血壓增高的影響，AMI的發(fā)病呈現(xiàn)明顯的季節(jié)分布和周期性特點，即好發(fā)于冬季、凌晨。 GIB誘發(fā)的AMI與單純AMI相比，其發(fā)生的病理生理機制有很大的區(qū)別。概括有以下三種： 1 急性消化道出血導致低血容量性休克，冠脈灌注顯著減少，冠脈塌陷， 而出血性休克所致的全身應激反應，使體內兒茶酚胺、血管緊張素和內皮素水平增高，致皮膚內臟血管特別是冠狀動脈強烈收縮，容易造成冠脈內原有的斑塊脫落導致急性心肌梗塞。此外，兒茶酚胺可通過刺激β受體使Ca2+內流增加而導致鈣過荷，并通過氧化產物及其在自氧化過程中所產生的氧自由基而導致心肌損傷【10】； 2急性失血時，血流動力學改變首先表現(xiàn)為細胞外液丟失、血液濃縮、血流速度減慢，繼發(fā)凝血機制激活，機體處于高凝狀態(tài)，血液凝固性升高，血小板數目增多，粘附與聚集性加強，纖維蛋白原、凝血因子V、VIII濃度升高，凝血時間縮短，具有促進血栓形成、誘發(fā)DIC等不利影響【11】。而止血藥物的應用加速了以上過程的進展； 3 對于存在冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者，即冠狀動脈已存在不同程度的粥樣硬化和狹窄時，在急性GIB的打擊下，更易誘發(fā)急性斑塊破裂或斑塊內出血，AMI的發(fā)生率愈高。 綜上所述，GIB繼發(fā)的AMI缺乏單純AMI的發(fā)病特點，其發(fā)作無季節(jié)和周期性。 三 臨床表現(xiàn)特點： 1 癥狀：統(tǒng)計國內近年來【5－8】GIB繼發(fā)AMI的臨床表現(xiàn)，有心前區(qū)疼痛表現(xiàn)的僅約28％，有胸悶或呼吸困難的約占21.9％。國外的統(tǒng)計數據【1】相對較高，有胸痛者50％，呼吸困難者22％?？紤]差異與國內報道資料欠完整有關。有些臨床表現(xiàn)，如惡心嘔吐、心悸、煩躁、出冷汗、頭暈等可為GIB及AMI的共有表現(xiàn)，在急性GIB繼發(fā)AMI時，這些表現(xiàn)易被低血容量性休克掩蓋。 2 體征：據報道【8】，在證實為GIB繼發(fā)AMI的病例中，出現(xiàn)新的心律失常占36.4％，肺部羅音的占9％，血壓持續(xù)下降占54.4％。 四 影響預后的高危因素： 1 年齡：在老年人群中，該病的發(fā)展、轉歸更兇險，治療更棘手，病死率更高。其特殊性體現(xiàn)在： （1） 臨床早期診斷困難：老年人植物神經功能衰退，痛閾升高，敏感性和反應性減低，急性心梗的典型癥狀缺如【12】，常表現(xiàn)為無痛性心梗；老年人易發(fā)生無Q波性心?！?、5】；臨床表現(xiàn)重，由于低血容量性休克和AMI后心低排出量所致的嚴重的心動過速和低血壓，易發(fā)生暈厥、意識模糊等腦供血不足的表現(xiàn)； （2） 病情發(fā)展迅速：老年人基礎疾病較多，在GIB和AMI的雙重打擊下，MODS發(fā)生率高，易出現(xiàn)心衰、呼衰和腎衰； （3） 治療棘手：基礎的肝、腎疾病使老年人在用藥方面受到很大限制，直接影響疾病的治療。 2 出血速度： 患者GIB的出血速度直接影響了臨床轉歸。出血速度越快，容量糾正越困難，冠脈側枝循環(huán)建立受限，發(fā)生AMI的風險越大。有臨床報道【13】顯示發(fā)生AMI與出血原因無明顯相關性，但仍需大量的臨床樣本數驗證這一結論。國內的報道【5－8、14】并未顯示出血量對本病的發(fā)病率的影響，幾乎所有的患者發(fā)病時的血紅蛋白僅為輕－中度減少。 4 其他： 冠心病及冠心病的高危因素如血脂異常、高血壓、糖尿病等基礎疾病也是本病易發(fā)的重要原因。 五 臨床誤漏診的原因分析： 1 GIB繼發(fā)AMI與單獨AMI的臨床表現(xiàn)有很大的區(qū)別： （1）GIB繼發(fā)AMI時，約半數患者缺乏典型的心前區(qū)疼痛或放射痛是造成漏診的主要原因。 （2）GIB尤其是上消化道出血，心慌、惡心嘔吐、無力、眩暈、出冷汗可為失血性休克和AMI的共有表現(xiàn)，如果無相應的心肌酶和心電圖檢查，極易漏診。 2 對積極液體復蘇后，血壓仍不穩(wěn)定者，未進行全面的體格檢查，把治療的重點局限于消化系統(tǒng)，忽略了AMI所致的心源性休克。 3 嚴重的GIB動態(tài)觀察血常規(guī)、凝血常規(guī)的同時，若出現(xiàn)檢查結果異常不能單純用出血來解釋時，未重視其他輔助檢查的作用，尤其是心肌酶、TNI、電解質、腹部立位平片、心電圖（必要時加至18導聯(lián)）等。 六 早期診斷的體會： GIB和AMI均為相應系統(tǒng)的危重病，當兩者同時發(fā)生使治療復雜化。如GIB發(fā)生后積極內鏡下和靜脈內止血治療將使AMI梗死面積擴大，而AMI經典的抗血小板、抗凝、溶栓及急診PCI（percutaneous coronary intervention）、CABG（coronary artery bypass grafting）治療等積極搶救壞死心肌的方法均不能在GIB患者中使用。兩種疾病治療中固有的矛盾，使得GIB繼發(fā)AMI的診斷一旦確立，治療只能采取對癥治療，如抗休克、鎮(zhèn)靜、止痛、抗心律失常、糾正心臟泵功能衰竭等。因此，提高GIB繼發(fā)AMI患者的生存率，改善預后，關鍵在于早期診斷。 當遇到GIB的患者，首先根據病史，評估其發(fā)生AMI的可能因素如年齡、性別、基礎疾病等。若患者存在兩種或以上者，應列為高危人群，此類病人應權衡利弊慎用止血和血管收縮藥物。 當GIB患者出現(xiàn)以下情況時，應警惕AMI的發(fā)生，并盡早完善相關檢查明確診斷： 1 給予抗休克、補充血容量等治療后，仍存在嚴重的低血壓或心動過速者； 2 出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或放射性痛，或突發(fā)胸悶氣促、呼吸困難者； 3 突發(fā)一側呼吸音低、肺部濕羅音，或心音突然減弱，或出現(xiàn)S3、S4奔馬律，或心臟濁音界擴大者； 4 心電監(jiān)護或心電圖出現(xiàn)新的心律失常者。 盡管臨床上GIB繼發(fā)AMI的發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，多死于AMI的并發(fā)癥，如心衰、心源性休克等，死亡率很高，約為30％【5－8】。對于GIB患者，嚴密、動態(tài)觀察病情的變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療繼發(fā)的AMI，提高病人的生存率，改善病人的預后。 參考文獻： 【1】MS Cappell，Gastrointestinal bleeding associated with myocardial , Gastroenterol Clin North Am, June 1, 2000; 29(2): 423-444; 陳偉，老年人急性上消化道出血合并心肌梗死21例臨床分析。臨床醫(yī)學，2004，24（2）：53； 【2】 BHATTI N , AMOATENG-ADJEPOND Y , QAMAR A , et al . Myocardial infarction in critically in patients presenting with gastrointestinal hemorrhage: Retrospective analysis of risks and outcome. Chest , 1998, 114:1137-1142 【3】 EMENIK E , SRIVASTAVA S , AMOATENG-ADJEPONG Y ,et al . Myocardial infarction complicating gastrointestinal hemorrhage . Mayo Clin Proc , 1999,74:235-241 【4】池肇春，消化道出血合并心肌梗死，醫(yī)師進修雜志，2002，25（10）：53－55； 【5】楊正武，老年人上消化道出血并發(fā)急性心肌梗死67例臨床分析。中華腹部疾病雜志，2003，3（3）：190－192； 【6】王曉鵬，郭宜民，孫翔，老年人上消化道出血誘發(fā)急性心肌梗死延誤診斷分析，中國試驗診斷學，2003，6（6）：424－425； 【7】詹志芳，張士森，上消化道出血伴發(fā)心肌梗死9例分析，邯鄲醫(yī)學雜志，2003，16（6）：558； 【8】劉桂蘭，王群英，上消化道出血誘發(fā)急性心肌梗塞11例臨床分析，中國廠礦雜志，2001，14（3）：231； 【9】陳紹良主編，《急性冠狀動脈綜合征——理論與實踐最前沿》，第七章急性心肌梗死：218； 【10】陳主初主編，《病理生理學》（七年制規(guī)劃教材），第十一章應激：199； 【11】陳主初主編，《病理生理學》（七年制規(guī)劃教材），第十一章應激：197； 【12】張傳鵬，王軍，老年人急性心肌梗死的臨床特點，臨床薈萃，1996，11（1）：45； 【13】陳慶英，段留法，高齡上消化道出血并大面積心肌梗死搶救成功1例，解放軍保健醫(yī)學雜志，2003，5（4）：222； 【14】游峪青，梁勇，施勇軍，等，上消化道出血致急性心肌梗死12例，武警醫(yī)學雜志，2006，12（3）236－237。