重性精神疾病患者個人信息補充表姓名： 編號監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時間 年 月 日初次發(fā)病時間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時間 年 月 日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 經(jīng)濟狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 ?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號隨訪日期 年 月 日危險性0 （0級） 1（1級） 2(2級) 3(3級) 4(4級) 5（5級） 目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會功能情況個人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會人際交往1良好 2一般 3較差患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時間 年 月 日 實驗室檢查1無 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名