廣東藥學(xué)院護理學(xué)院廣東藥學(xué)院護理學(xué)院臨床護理學(xué)教研室臨床護理學(xué)教研室n掌握急性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療要掌握急性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點及護理。點及護理。n掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、治療要點及護理。掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、治療要點及護理。n熟悉急性腎小球腎炎的發(fā)病機制及輔助檢查。熟悉急性腎小球腎炎的發(fā)病機制及輔助檢查。n熟悉腎病綜合征的病理生理及輔助檢查。熟悉腎病綜合征的病理生理及輔助檢查。n 概述概述 n 護理評估護理評估 n 治療治療 n 護理計劃護理計劃 n 護理評價護理評價 n急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的所致的感染后免疫反應(yīng)感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。炎性病變。n臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)癥狀，以水腫、臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)癥狀，以水腫、少尿、血尿、高血壓為主要臨床表現(xiàn)。少尿、血尿、高血壓為主要臨床表現(xiàn)。n可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎及非鏈球菌可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎及非鏈球菌感染后腎小球腎炎。感染后腎小球腎炎。n該病是兒科常見病，占泌尿系統(tǒng)疾病的首位，約該病是兒科常見病，占泌尿系統(tǒng)疾病的首位，約占占53.753.7。n好發(fā)于好發(fā)于5-145-14歲兒童，男女之比為歲兒童，男女之比為2 2：1 1。最常見的病因是：最常見的病因是：nA A組組 溶血性鏈球菌的某些致溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌珠所引起的免疫復(fù)合腎炎菌珠所引起的免疫復(fù)合物腎小球腎炎。物腎小球腎炎。n上呼吸道感染占上呼吸道感染占5151，膿皮，膿皮病等占病等占2828發(fā)病機制發(fā)病機制-免疫復(fù)合物學(xué)說免疫復(fù)合物學(xué)說n前驅(qū)感染前驅(qū)感染 9090病例于腎炎發(fā)病之前病例于腎炎發(fā)病之前1313周有一個前驅(qū)感染周有一個前驅(qū)感染病史，尤其扁桃體炎、皮膚感染常見病史，尤其扁桃體炎、皮膚感染常見n典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)水腫水腫 edemaedema少尿少尿 oliguriaoliguria血尿血尿 hematuriahematuria高血壓高血壓 hypertention hypertention n輕到中度水腫輕到中度水腫n非凹陷性水腫非凹陷性水腫n晨起眼瞼及顏面浮腫明顯晨起眼瞼及顏面浮腫明顯n早期均有尿色深，尿量明顯減少，嚴重者早期均有尿色深，尿量明顯減少，嚴重者可出現(xiàn)無尿?？沙霈F(xiàn)無尿。 每日尿量每日尿量年齡年齡正常尿量正常尿量少尿少尿無尿無尿嬰兒嬰兒幼兒幼兒400-500ml400-500ml500-600ml500-600ml200ml200ml30-50ml30-50ml學(xué)齡前兒童學(xué)齡前兒童600-800ml600-800ml300ml300ml學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童800-1400ml800-1400ml400ml400ml酸性尿呈濃茶樣或煙灰樣酸性尿呈濃茶樣或煙灰樣中性或弱堿性尿呈洗肉水樣中性或弱堿性尿呈洗肉水樣肉眼血尿周消失，鏡肉眼血尿周消失，鏡下血尿可持續(xù)數(shù)月下血尿可持續(xù)數(shù)月n高血壓因水鈉潴留血容量高血壓因水鈉潴留血容量擴大所致擴大所致n一般學(xué)齡前小兒一般學(xué)齡前小兒120/80mmHg120/80mmHg，學(xué)齡兒，學(xué)齡兒130/90mmHg130/90mmHgn一般在一般在1 12 2周內(nèi)隨尿量增周內(nèi)隨尿量增多而恢復(fù)正常多而恢復(fù)正常n急性期嚴重并發(fā)癥急性期嚴重并發(fā)癥v 嚴重循環(huán)充血嚴重循環(huán)充血 serious circulatory congestion v 高血壓腦病高血壓腦病 hypertensive encephalopathy v 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 acute renal failure n患兒常訴胸悶不適，煩躁不安，出現(xiàn)類似心力衰患兒常訴胸悶不適，煩躁不安，出現(xiàn)類似心力衰竭表現(xiàn)，如心臟擴大、心率增快、奔馬律。竭表現(xiàn)，如心臟擴大、心率增快、奔馬律。n肺血容量增多，呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺肺血容量增多，呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可及細濕羅音，嚴重時吐白色或粉紅色泡沐痰。底可及細濕羅音，嚴重時吐白色或粉紅色泡沐痰。n肝充血增大肝充血增大n劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、復(fù)視、劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、復(fù)視、一過性失明、耳鳴，甚至驚厥和昏迷一過性失明、耳鳴，甚至驚厥和昏迷n頭暈、頭痛、納差、惡心嘔吐、乏力頭暈、頭痛、納差、惡心嘔吐、乏力n嗜睡、呼吸深快嗜睡、呼吸深快n2424小時尿量少于小時尿量少于250ml/m250ml/m2 2 n尿比重尿比重1.0151.015n同時有高血鉀、低鈉同時有高血鉀、低鈉( (稀釋性稀釋性) )等電解質(zhì)紊亂、代等電解質(zhì)紊亂、代酸酸n尿液尿液-尿常規(guī)尿常規(guī)? 大量紅細胞大量紅細胞? 尿蛋白尿蛋白 + + +? 透明、顆粒或紅細胞管型透明、顆?；蚣t細胞管型點擊觀看視頻點擊觀看視頻n血液血液& 輕度貧血輕度貧血& 血沉增快血沉增快& 抗鏈球菌溶血素抗鏈球菌溶血素O (ASO) O (ASO) 升高升高& 腎功能：氮質(zhì)血癥腎功能：氮質(zhì)血癥& C C3 3 補體下降補體下降n在病程早期顯著下降，在病程早期顯著下降，多在多在6 68 8周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常n腎炎為一自限性疾病，無特異治療方法，主要是腎炎為一自限性疾病，無特異治療方法，主要是對癥治療和護理。特別要嚴密觀察嚴重癥狀的出對癥治療和護理。特別要嚴密觀察嚴重癥狀的出現(xiàn)和及時治療處理，減少死亡率?，F(xiàn)和及時治療處理，減少死亡率。n休息：急性期應(yīng)臥床休息至水腫消退、血壓降至休息：急性期應(yīng)臥床休息至水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失正常、肉眼血尿消失n飲食：水腫、高血壓者限水限鹽飲食：水腫、高血壓者限水限鹽n控制鏈球菌感染和清除殘存病灶：青霉素肌注控制鏈球菌感染和清除殘存病灶：青霉素肌注7 71010天天n對癥治療：利尿、降壓對癥治療：利尿、降壓n嚴重病例的處理嚴重病例的處理n體液過多體液過多 與腎小球濾過率下降有關(guān)與腎小球濾過率下降有關(guān)n活動無耐力活動無耐力 與水腫、血壓升高有關(guān)與水腫、血壓升高有關(guān)n潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血、急性潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血、急性腎衰竭腎衰竭n知識缺乏知識缺乏 患兒及家長缺乏本病的護理知識患兒及家長缺乏本病的護理知識n休息休息n利尿利尿n控制水鹽攝入控制水鹽攝入n觀察病情變化觀察病情變化n健康教育健康教育癥狀重者（水腫重、血壓高、肉眼血尿）應(yīng)臥床休息癥狀重者（水腫重、血壓高、肉眼血尿）應(yīng)臥床休息2 2周。周。待水腫消退，肉眼血尿消失，血壓正常方可下床邊輕微待水腫消退，肉眼血尿消失，血壓正常方可下床邊輕微活動?；顒印．?dāng)血沉正?？梢詮?fù)學(xué)，但不能參加體育活動。若復(fù)學(xué)后當(dāng)血沉正?？梢詮?fù)學(xué)，但不能參加體育活動。若復(fù)學(xué)后血尿加重則要休學(xué)。血尿加重則要休學(xué)。尿沉渣細胞絕對計數(shù)（尿沉渣細胞絕對計數(shù)（AddisAddis計數(shù)）正常方可恢復(fù)正常生計數(shù)）正常方可恢復(fù)正常生活?；睢水腫、高血壓應(yīng)限鹽水腫、高血壓應(yīng)限鹽(60mg/kg/(60mg/kg/日日) )和水。和水。n有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，給優(yōu)質(zhì)動物蛋白有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，給優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/kg/0.5g/kg/日。日。n提供高糖飲食以滿足熱量的需要。提供高糖飲食以滿足熱量的需要。n尿量增加、浮腫消退、血壓正常可恢復(fù)正常飲食。尿量增加、浮腫消退、血壓正常可恢復(fù)正常飲食。n應(yīng)用利尿劑前后注意觀察體重、尿量、水腫變化并作好應(yīng)用利尿劑前后注意觀察體重、尿量、水腫變化并作好記錄。記錄。n應(yīng)用硝普鈉應(yīng)新鮮配制，放置應(yīng)用硝普鈉應(yīng)新鮮配制，放置4 4小時后即不能使用，整個小時后即不能使用，整個輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包裹遮光。輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包裹遮光。n觀察尿量、尿色觀察尿量、尿色 準確記錄準確記錄2424小時出入水量小時出入水量 應(yīng)用利尿劑時每日測體重應(yīng)用利尿劑時每日測體重 每周送尿常規(guī)檢查每周送尿常規(guī)檢查2 2次次n 觀察血壓變化觀察血壓變化n 密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化n向患兒及家長宣傳本病是一種自限性疾病。向患兒及家長宣傳本病是一種自限性疾病。n強調(diào)限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，尤以前強調(diào)限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，尤以前2 2周最為關(guān)鍵。周最為關(guān)鍵。n本病的預(yù)后良好。本病的預(yù)后良好。n鍛煉身體、增強體制、避免或減少上呼吸道感染是本病鍛煉身體、增強體制、避免或減少上呼吸道感染是本病預(yù)防的關(guān)鍵。預(yù)防的關(guān)鍵。n一旦發(fā)生了上呼吸道或皮膚感染，應(yīng)及早應(yīng)用抗生素徹一旦發(fā)生了上呼吸道或皮膚感染，應(yīng)及早應(yīng)用抗生素徹底治療。底治療。n患兒尿量是否增加患兒尿量是否增加n水腫是否逐漸消退水腫是否逐漸消退n血壓能否維持在正常范圍血壓能否維持在正常范圍n患兒及家長是否掌握休息、飲食的調(diào)控方法患兒及家長是否掌握休息、飲食的調(diào)控方法概述簡稱腎病，是多種病因所致簡稱腎病，是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的一腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的一組臨床癥候群，以組臨床癥候群，以大量蛋白尿大量蛋白尿、低白蛋白血癥低白蛋白血癥、高膽固醇血癥高膽固醇血癥和和不同程度的不同程度的水腫水腫為特點。為特點。NSNS按病因可分三種類型按病因可分三種類型原發(fā)性原發(fā)性NSNS 占占90%90%以上以上, ,分為單純性腎病和腎炎性分為單純性腎病和腎炎性腎病腎病繼發(fā)性繼發(fā)性NSNS 多見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)腎炎等疾病乙肝病毒相關(guān)腎炎等疾病先天性先天性NSNS 生后生后3 36 6個月內(nèi)起病個月內(nèi)起病, , 較少見較少見n大量蛋白尿大量蛋白尿-最根本的改變最根本的改變n低蛋白血癥低蛋白血癥-關(guān)鍵環(huán)節(jié)關(guān)鍵環(huán)節(jié)n高膽固醇血癥高膽固醇血癥n水腫水腫n四大特點四大特點p大量蛋白尿大量蛋白尿p低蛋白血癥低蛋白血癥p高膽固醇血癥高膽固醇血癥p不同程度的水腫不同程度的水腫增加心血管疾病的發(fā)病率增加心血管疾病的發(fā)病率n程度：高度水腫程度：高度水腫n性質(zhì)：凹陷性性質(zhì)：凹陷性n部位：全身性水腫，可有體腔積液部位：全身性水腫，可有體腔積液n感染感染-最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n高凝狀態(tài)和血栓形成高凝狀態(tài)和血栓形成n急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭n生長延遲生長延遲n尿液檢查尿液檢查p蛋白定性蛋白定性+p2424小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量0.050.050.1g/kg0.1g/kgp透明管型和顆粒管型透明管型和顆粒管型n血液檢查血液檢查p血漿總蛋白及白蛋白明顯減少，白球比例倒置血漿總蛋白及白蛋白明顯減少，白球比例倒置p膽固醇增多膽固醇增多p血沉增快血沉增快n一般治療一般治療n利尿利尿n激素治療激素治療n免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療n抗凝治療抗凝治療休息休息飲食飲食防治感染：防治感染：預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素3 3個月后才進行個月后才進行補充維生素與礦物質(zhì)補充維生素與礦物質(zhì)當(dāng)水腫較重當(dāng)水腫較重, ,有腹水時可給予利尿劑治療：有腹水時可給予利尿劑治療：安體舒通安體舒通 速尿速尿( (呋噻米呋噻米) ) 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 人血清蛋白或血漿人血清蛋白或血漿腎上腺皮質(zhì)激素為治療腎病的腎上腺皮質(zhì)激素為治療腎病的首選藥物首選藥物常用制劑常用制劑潑尼松潑尼松( (強的松強的松) )潑尼松中、長程療法潑尼松中、長程療法潑尼松短程療法潑尼松短程療法激素療效的判斷激素療效的判斷激素治療的副作用激素治療的副作用 (1) (1) 潑尼松每日潑尼松每日1.51.52mg/kg2mg/kg, ,每日總量不超每日總量不超 過過60mg60mg, ,分分3 3次口服次口服, ,共共4 4周。周。(2)(2)若若4 4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰, ,鞏固至鞏固至轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰后后2 2周則改為潑尼周則改為潑尼松松2mg/kg,2mg/kg,隔日早餐后頓服隔日早餐后頓服, ,繼用繼用4 4周周, ,以后每以后每2 24 4周周減量減量2.52.55mg,5mg,直至停藥，療程達直至停藥，療程達6 6個月個月者稱為者稱為中中程程療法療法(3)(3)若若4 4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn)周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn), ,可繼服至可繼服至轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰后后2 2周周, ,一般一般用藥用藥8 8周周, ,最長不超過最長不超過1212周，然后改為潑尼松周，然后改為潑尼松2mg/kg,2mg/kg,隔日早餐后頓服隔日早餐后頓服, ,繼用繼用4 4周周, ,減量方法同減量方法同上上, ,9 91212個月者為個月者為長程長程療法。療法。潑尼松每日潑尼松每日2mg/kg,2mg/kg,分分3 3次服用次服用, ,共共4 4周。周。4 4周后不管效應(yīng)如何周后不管效應(yīng)如何, ,均改為潑尼松均改為潑尼松1.5mg/kg1.5mg/kg隔日隔日晨頓服晨頓服4 4周周, ,全療程全療程8 8周周, ,然后驟然停藥。然后驟然停藥。激素敏感激素敏感激素部分敏感激素部分敏感激素耐藥激素耐藥激素依賴激素依賴復(fù)發(fā)和反復(fù)復(fù)發(fā)和反復(fù)頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)適用于激素耐藥、依賴、復(fù)發(fā)的病例適用于激素耐藥、依賴、復(fù)發(fā)的病例常用藥物為：環(huán)磷酰胺（常用藥物為：環(huán)磷酰胺（CTXCTX）經(jīng)潑尼松治療經(jīng)潑尼松治療, ,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后加用尿蛋白轉(zhuǎn)陰后加用治療方案：口服法、沖擊法治療方案：口服法、沖擊法 其他免疫抑制劑其他免疫抑制劑( (環(huán)孢素環(huán)孢素A A）CTXCTX的副作用的副作用n體液過多體液過多 與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)。與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)。n營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與大量蛋白自尿中與大量蛋白自尿中丟失有關(guān)。丟失有關(guān)。n有感染的危險有感染的危險 與免疫力低下有關(guān)與免疫力低下有關(guān)n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 藥物副作用藥物副作用n焦慮焦慮 與病情反復(fù)及病程長有關(guān)與病情反復(fù)及病程長有關(guān)n適當(dāng)休息適當(dāng)休息n調(diào)整飲食、減輕水腫調(diào)整飲食、減輕水腫n預(yù)防感染預(yù)防感染n觀察藥物療效及副作用觀察藥物療效及副作用n心理支持與健康教育心理支持與健康教育嚴重水腫和高血壓時需臥床休息，不需要嚴格地嚴重水腫和高血壓時需臥床休息，不需要嚴格地限制活動。限制活動。 經(jīng)常變換體位，以防血管栓塞等并發(fā)癥。經(jīng)常變換體位，以防血管栓塞等并發(fā)癥。高蛋白飲食弊多利少，大量蛋白尿期間蛋白攝入高蛋白飲食弊多利少，大量蛋白尿期間蛋白攝入量量2g2gkg .dkg .d給優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）給優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）重度水腫時適當(dāng)限制鈉、水的入量重度水腫時適當(dāng)限制鈉、水的入量向患兒及家長解釋預(yù)防感染的重要性向患兒及家長解釋預(yù)防感染的重要性 腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治 加強皮膚護理加強皮膚護理 做好會陰部清潔做好會陰部清潔 嚴重水腫者應(yīng)盡量避免肌肉注射嚴重水腫者應(yīng)盡量避免肌肉注射 注意監(jiān)測體溫、血象注意監(jiān)測體溫、血象 關(guān)心、愛護患兒關(guān)心、愛護患兒 講解激素治療對本病的重要性講解激素治療對本病的重要性 采取有效措施預(yù)防感染采取有效措施預(yù)防感染 教會家長用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化教會家長用試紙監(jiān)測尿蛋白的變化