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第九章胰腺超聲診斷目標(biāo)：1、掌握胰腺的切面解剖及其與周圍臟器及血管的關(guān)系。2、熟悉胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰腺炎及腺腺囊腫超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷。3、了解胰島β細(xì)胞瘤及胰腺囊性腫瘤的超聲表現(xiàn)。,第一節(jié)正常胰腺的超聲基礎(chǔ)胰腺的超聲解剖位于上腹部，為無(wú)包膜的腹膜后臟器，長(zhǎng)12-15cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，重60-100g，分為：頭、頸、體、尾四部分長(zhǎng)軸斷面的形態(tài)分型：蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型,胰腺的位置和毗鄰關(guān)系體表投影：上緣相當(dāng)于臍上10cm，下緣相當(dāng)于臍上5cm。,胰腺的血管解剖胰頭埋于十二指腸彎內(nèi)，上方是門靜脈和肝動(dòng)脈。右前方為膽囊；后方是下腔靜脈；末段膽總管穿行于胰頭實(shí)質(zhì)后部。鉤突前方腸系膜上靜脈；后方是下腔靜脈。胰頸前方是胃幽門，后方腸系膜上靜脈穿行。胰體前方是胃、小網(wǎng)膜囊；后方腹主動(dòng)脈；上緣為腹腔干及其分支（脾A、肝總A、胃左A）胰尾位于脾靜脈前方；前方是胃體后壁，直胰尾指脾門。,二、胰腺的探測(cè)方法和途徑1、檢查前的準(zhǔn)備清晨空腹，必要時(shí)可飲水或胃腸對(duì)比劑，以胃為聲窗，減少胃腸道的氣體干擾。2、儀器的選擇選用腹部超聲探頭，3.5MHZ，獲得高分辨力和高清晰度的圖像要調(diào)試放大器和增益的深淺，調(diào)節(jié)聚焦數(shù)等，以胰腺輪廓清楚、形態(tài)結(jié)構(gòu)可見為準(zhǔn)。3、體位仰臥位、側(cè)臥位、半坐位或站立位,檢查方法：胰腺位于腹膜后，位置深，大部分位于脊柱前，探頭受脊柱遮擋無(wú)法顯示。先在1-2腰椎平行橫切掃查腹部，然后上下移動(dòng)，亦可行右低左高位楔形掃查，顯示胰腺的全貌。不受呼吸及血管搏動(dòng)的影響，恰好利用呼吸以便找到胰腺，橫切后用縱切作為補(bǔ)充。,胰腺長(zhǎng)軸斷面－上腹橫切掃查,胰體橫斷面－上腹縱切掃查,正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測(cè)值橫切面分為：蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型大?。M切面，前后徑）:胰頭2.5cm胰體尾2.0cm胰管≤0.2cm,,超聲表現(xiàn)：1、胰腺?zèng)]有致密的纖維包膜，輪廓一般比較清晰，顯示取決于胰腺周圍鄰近臟器及脂肪組織的回聲。2、內(nèi)回聲均勻，細(xì)小的中等回聲，比肝臟的回聲略強(qiáng)，隨著老年化和脂肪組織的含量胰腺回聲略偏強(qiáng)。3、正常人的胰管顯示為橫貫胰腺實(shí)質(zhì)的兩條平行的中強(qiáng)回聲線，平整明亮，中間為管腔。,正常胰腺超聲探測(cè)要點(diǎn)利用標(biāo)識(shí)血管來(lái)判斷胰腺的位置：觀察胰腺大小、邊界、回聲。觀察胰管管徑和走行。觀察是否有占位，如有病灶判斷是否受到擠壓、推移、包繞、或血栓。,注意事項(xiàng)1、空腹8h以上，必要時(shí)飲水500ml。2、變換檢查體位和探頭角度，確保胰頭的顯示程度，坐位檢查，以肝臟作為透聲窗，胃內(nèi)的氣體上升到賁門避免干擾。3、注意判斷腹膜后腫物和胰腺本身的腫物。,胰腺疾病的超聲診斷炎性病變急/慢性胰腺炎、局限性胰腺炎囊性病變胰腺真/假性囊腫、胰腺囊腺瘤/癌實(shí)性腫瘤胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細(xì)胞瘤,急性胰腺炎病因：各種原因?qū)е碌囊裙芏氯认俜置谶^(guò)多，消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周圍發(fā)生自身消化的過(guò)程。誘因：膽系結(jié)石、飲酒、ERCP和穿刺活檢后臨床表現(xiàn)：急性上中腹痛、持續(xù)加重、惡心嘔吐、腹脹；血、尿淀粉酶升高分為：1.水腫型胰腺炎2.出血壞死型胰腺炎,水腫型急性胰腺炎的超聲表現(xiàn)1、胰腺?gòu)浡阅[大，形態(tài)飽滿，超出正常值，輪廓清晰、整齊。2、實(shí)質(zhì)回聲減低，炎性發(fā)作時(shí)減低程度較少。3、胰管多無(wú)擴(kuò)張，脾靜脈、腸系膜上靜脈及下腔靜脈受壓變細(xì)。4、可見膽系病變，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽道結(jié)石。5、上腹部胰腺區(qū)可見較多腸道積氣，雖然導(dǎo)致胰腺顯示不清，但從另外角度間接提示胰腺炎的存在。6、胰腺周圍出現(xiàn)滲出。肝腎隱窩或盆腔可有少量液性暗區(qū)。,急性胰腺炎水腫型,水腫型急性胰腺炎聲像圖,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖1、胰腺腫大，輪廓不清晰，邊緣不規(guī)則。2、實(shí)質(zhì)回聲減低伴不均勻壞死強(qiáng)回聲。3、胰腺周圍組織層次結(jié)構(gòu)模糊增強(qiáng)。4、胰腺局部滲出積液或血腫和假性囊腫形成。5、麻痹性腸梗阻導(dǎo)致腸道積氣、腸蠕動(dòng)差。,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖,鑒別診斷：1、與急性膽囊炎、胃穿孔、腸梗阻及腸系膜血管栓塞等急腹癥相鑒別。（急性膽囊炎有膽囊腫大，壁水腫。胃穿孔時(shí)腹部可見氣體多重反射顯像。腸梗阻時(shí)腸管內(nèi)徑增寬，可見內(nèi)容物回聲，胰腺炎時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻聲像。結(jié)合淀粉酶檢查。）2、與胰腺腫瘤相鑒別。腫瘤時(shí)邊緣不規(guī)則，內(nèi)回聲不均，胰管與腫塊區(qū)域中斷，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。3、與慢性胰腺炎相鑒別。慢性炎癥畸形發(fā)作時(shí)內(nèi)回聲不均，胰管內(nèi)可見強(qiáng)回聲光斑，胰管可見擴(kuò)張。,注意事項(xiàng)：1、急性胰腺炎時(shí)不宜做飲水胃充盈下檢查。2、早期時(shí)腫大的程度和回聲變化不明顯，須結(jié)合臨床表現(xiàn)。3、如變換體位或探頭加壓后胰腺仍不能顯示清晰，結(jié)合氣體影像學(xué)檢查。,慢性胰腺炎由于炎癥反復(fù)遷延發(fā)作，國(guó)外以慢性酒精中毒為主要原因。主要癥狀：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的上腹痛及消化道癥狀。重癥者因腺泡和胰島大部破壞，胰液和胰島素分泌減少，出現(xiàn)脂肪性腹瀉及糖尿病，膽總管受阻時(shí)可導(dǎo)致持續(xù)性和間歇性黃疸。病理:胰腺細(xì)胞壞死、纖維組織增生，脂肪壞死處可有鈣鹽沉積。,慢性胰腺炎聲像圖1、約半數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型（整體輕度腫大、部分腫大或局限性腫大）和縮小型2、形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清3、實(shí)質(zhì)回聲粗糙，可見鈣化增強(qiáng)斑、點(diǎn)、條4、主胰管變化:不規(guī)則擴(kuò)張，內(nèi)可有結(jié)石或強(qiáng)回聲斑塊。5、胰腺內(nèi)或胰周可合并胰腺假性囊腫。,慢性胰腺炎胰管結(jié)石,探測(cè)要點(diǎn)：1、觀察胰腺大小是否正常2、觀察胰腺邊界清晰程度3、觀察胰腺實(shí)質(zhì)回聲4、觀察胰管的走形和內(nèi)徑3、觀察有無(wú)假性囊腫,慢性局限型胰腺炎胰腺炎反復(fù)發(fā)作所引起。好發(fā)于胰頭部，局部呈結(jié)節(jié)狀病理:局部炎性水腫、出血壞死及炎性纖維瘢痕組織增生、炎性肉芽腫等改變。臨床表現(xiàn)不典型，常主訴腹痛，部分累及膽管者可出現(xiàn)黃疸易被誤診為腫瘤。,超聲表現(xiàn)：1、好發(fā)于胰頭部，局部輕度腫大，邊界欠清，呈圓形的腫塊。2、腫塊內(nèi)回聲不均，呈低回聲，伴粗大的強(qiáng)回聲，可有聲影。3、腫塊內(nèi)存在炎性的水腫，所以腫塊的后方無(wú)明顯的衰減。4、胰頭和體補(bǔ)的炎性腫塊引起胰管不同程度的擴(kuò)張，胰頭還可以引起膽道輕度的擴(kuò)張。5、腫塊的周邊可見點(diǎn)狀的血流信號(hào)。6、鄰近的血管受壓變形，胰腺周邊可見邊界較清晰的腫大淋巴結(jié)。,慢性胰腺炎局部增大，回聲減低,鑒別診斷：與胰腺的癌腫相鑒別：胰腺癌腫1、邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則。2、多呈低-無(wú)回聲，較慢性胰腺炎均勻，不伴有強(qiáng)回聲光斑或聲影。3、造成胰腺、膽管走形的截?cái)?，膽管的擴(kuò)張程度明顯嚴(yán)重于炎癥的腫塊。4、周邊的淋巴結(jié)有浸潤(rùn)。,,胰腺囊性病變假性囊腫.真性囊腫囊腺瘤與囊腺癌,胰腺的假性囊腫占胰腺囊腫的50%，繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺的損傷，由于局部的壞死、滲出、胰液不能吸收而外溢，刺激局部的周圍組織被纖維組織包裹形成囊腫，囊壁本身無(wú)上皮，稱為假性囊腫。為胰腺炎的常見并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：上腹部包塊或持續(xù)性疼痛，囊腫巨大時(shí)可占據(jù)整個(gè)上腹部，液體可達(dá)1000ml。,超聲表現(xiàn)：1、胰腺局部可見一無(wú)回聲，邊界光滑，整齊，多呈圓形或分葉狀與胰腺相連。2、囊腫后壁回聲增強(qiáng)，后壁側(cè)方可見聲影。3、囊腫單發(fā)多見，也可多發(fā)，內(nèi)可見分隔。4、囊腫巨大時(shí)，可擠壓周圍組織，使其移位失去正常胰腺的形態(tài)。,鑒別診斷1、與周圍臟器的囊腫鑒別：肝囊腫、右腎囊腫、胃內(nèi)積液、網(wǎng)膜囊腫、女性患者與巨大卵巢囊腫相鑒別。2、巨大囊腫與腹膜后淋巴結(jié)相鑒別。3、與胰腺的囊腺瘤相鑒別，后者是囊實(shí)性，有乳頭狀結(jié)構(gòu)向囊內(nèi)突起，無(wú)胰腺炎病史。,胰腺真性囊腫胰腺組織本身發(fā)生的囊腫，囊壁來(lái)自腺管或腺泡上皮組織。主要包括：先天性、潴留性和寄生蟲性三種。真性囊腫多較小，不引起明顯癥狀。,先天性囊腫胰腺導(dǎo)管或腺泡發(fā)育異常所致，多見于小兒，與遺傳因素有關(guān)。囊腫較小，呈單房或多房，內(nèi)為黃色液體。多伴多囊肝和多囊腎，有2者并發(fā)時(shí)首先考慮先天性胰腺囊腫的診斷。,潴留性囊腫常見的一種真性囊腫，由于胰腺炎癥和胰管狹窄或阻塞，引起胰腺分泌液潴留形成。多單發(fā)，一般較小。超聲顯示為胰管膨大，呈無(wú)回聲區(qū)，胰腺組織常有炎癥改變，如邊界不清，回聲增強(qiáng)，體積增大。,寄生蟲性囊腫常見：包蟲囊腫，雖多發(fā)生于肝臟，也可發(fā)生與胰腺內(nèi)。超聲提示：囊腫壁回聲增高，邊界光滑，整齊，內(nèi)為無(wú)回聲，發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)子囊。,胰腺囊腺瘤與囊腺癌囊腺瘤：胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，發(fā)病率低，多見于中年女性好發(fā)于胰腺體、尾部腫瘤較大，圓形或分葉狀，有完整纖維包膜，切面呈蜂窩狀或多房樣改變，囊內(nèi)含有液體分為兩類：漿液性囊腺瘤：蜂窩狀、不伴乳頭突起，間隔較均勻纖細(xì)，無(wú)惡變傾向。黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起，間隔厚薄不一，有惡變傾向囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀隱匿。胰腺囊腺癌極為罕見，多由胰腺囊腺瘤惡變而來(lái)，惡變時(shí)間一般較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢。,超聲表現(xiàn)：1、漿液性囊腺瘤：蜂窩狀的大量小囊結(jié)構(gòu)，內(nèi)回聲偏強(qiáng)，后方回聲增強(qiáng)，病變部分呈實(shí)性腫塊，，分隔成纖維，內(nèi)未見血流信號(hào)。,2、黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起，間隔厚薄不一，彩色血流顯示在增厚的分隔或?qū)嵭酝黄鸩课豢梢娚倭康难餍盘?hào)。,鑒別診斷1、囊腺癌鑒別：部分囊腺癌是有囊腺瘤轉(zhuǎn)變，囊腺瘤發(fā)展緩慢，如果流體生長(zhǎng)較快應(yīng)警惕囊腺癌。2、包蟲囊腫鑒別：包蟲多見于肝臟，可見囊中囊表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查取主導(dǎo)。3、胰腺癌鑒別：多房型囊腺瘤與胰腺癌液化、壞死相鑒別，胰腺癌回聲不均，囊性部分及分隔不明顯。,胰腺實(shí)性腫瘤胰腺癌多發(fā)于男性，男＞女；發(fā)生在胰腺的任何部位，可浸潤(rùn)整個(gè)胰腺內(nèi)。腫塊質(zhì)硬，灰白色，邊界不清。惡性度高，發(fā)展快，預(yù)后差；早期臨床癥狀不明顯、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀。,超聲表現(xiàn)直接征象：1、多局限性增大，少數(shù)彌漫性腫大團(tuán)塊狀、分葉狀，邊界不清，輪廓不規(guī)整。2、腫物內(nèi)部回聲不均勻減低。3、內(nèi)可有強(qiáng)回聲斑和無(wú)回聲區(qū)后方多回聲衰減。4、胰頭癌胰管可擴(kuò)張，呈串珠樣，多倍腫塊截?cái)唷?間接征象：1、梗阻水平以上膽道擴(kuò)張，由于胰頭癌浸及胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的膽總管引起。,2、可有腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移下腔靜脈、脾靜脈、門脈、腸系膜上動(dòng)脈受累。,上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形,飲水后上腹部橫切，顯示胰尾部占位與胃體后壁的關(guān)系,3、周圍臟器浸潤(rùn)（胃后壁、十二指腸）及種植晚期時(shí)可有腹水。,鑒別診斷1、與胰腺本身疾病相鑒別：彌漫性胰腺癌與胰腺炎鑒別：胰腺癌整體腫大，變形，邊界不清，內(nèi)回聲不均。2、與周圍臟器相鑒別：與膽管下段癌或壺腹癌，與膽總管結(jié)石相鑒別，胰體癌與肝癌相鑒別。,壺腹癌又稱壺腹周圍癌，發(fā)生于十二指腸壺腹區(qū)腫瘤可來(lái)自主胰管末端、膽總管末端上皮或來(lái)自十二指腸乳頭部。臨床表現(xiàn)：以膽總管伴胰管阻塞現(xiàn)象為主，并因癌性潰瘍致消化道出血，發(fā)生貧血患者常有進(jìn)行性黃疸，持續(xù)背部隱痛。壺腹癌進(jìn)展迅速凡有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常消化道出血，且有頑固的脂肪性腹瀉者，應(yīng)考慮壺腹癌。,超聲表現(xiàn)：1、膽道梗阻；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大。,壺腹部占位導(dǎo)致左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,2、胰管擴(kuò)張，較胰頭癌輕。3、膽管壁增厚，其末端、胰頭、下腔靜脈區(qū)可見腫塊。4、腫塊邊界不清，內(nèi)回聲偏低。,壺腹部低回聲占位，膽總管擴(kuò)張,鑒別診斷：1、與胰頭癌鑒別：壺腹癌胰頭正常大小，胰管輕度擴(kuò)張，腫塊內(nèi)可見強(qiáng)回聲潰瘍，下腔靜脈位置形態(tài)正常。胰頭癌胰頭腫大，胰管重度擴(kuò)張。2、與十二指腸腫瘤相鑒別：很難區(qū)分。,胰島β細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤屬少見病，分為功能性于無(wú)功能性兩類屬β細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，呈內(nèi)源性高胰島素血癥，多為良性腫瘤，一般較小，約1～2cm常單發(fā)，好發(fā)于胰腺體及尾部，質(zhì)軟，圓形邊界清楚，有包膜。臨床：以反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖為特征。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹及發(fā)作期血糖多降低在40mg以下。,超聲表現(xiàn)：1、腫瘤大于10mm時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，邊界清。2、腫瘤內(nèi)呈低回聲或無(wú)回聲，易誤認(rèn)為囊腫。3、常位于胰腺體尾部。,惡性胰島細(xì)胞瘤，伴淋巴結(jié)腫大,鑒別診斷：1、胰島素瘤惡變時(shí)，腫瘤體積較大，可從病史及實(shí)驗(yàn)室檢查相鑒別。2、與無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤鑒別：后者生長(zhǎng)較慢，但癥狀較輕，無(wú)血糖低的癥狀和表現(xiàn)。,