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第一節(jié) 周圍神經(jīng)卡壓綜合征總論,1,周圍神經(jīng)的框架結(jié)構(gòu),周圍神經(jīng)卡壓綜合征可發(fā)生在脊神經(jīng)前支和后支 脊神經(jīng)后支分布在頭后、項部、背部、腰部和臀部等廣大的區(qū)域，支配著具有十分強大肌力的肌群,2,3,周圍神經(jīng)的框架結(jié)構(gòu),圖中左側(cè)為脊神經(jīng)前支的分布情形，右側(cè)所示為脊神經(jīng)后支的分布圖。 從頸部的枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)，到胸部、腰部、骶部的脊神經(jīng)后支的內(nèi)、外側(cè)支，對人體背側(cè)強大的豎脊肌起著重要的司理作用。 從頸椎、胸椎、腰椎到骶椎的脊柱兩側(cè)、臀部以至踝上部的疼痛都與脊神經(jīng)后支有著密切的關(guān)系。,4,周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu),神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)細(xì)胞 胞體 胞核 胞漿 突起 樹突：由胞體伸出，接受沖動并將沖動傳至胞體； 軸突：亦是由胞體伸出，將胞體的沖動傳出至效應(yīng)器官——神經(jīng)末梢、運動終板和肌梭等。 神經(jīng)膠質(zhì),5,周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu),神經(jīng)膠質(zhì)是中樞神經(jīng)的間質(zhì)或支持細(xì)胞，有星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞。 包裹、充填于神經(jīng)元胞體、樹突和突觸之間。 有分裂能力，特別是在損傷的反應(yīng)過程中。 功能 代謝物質(zhì)的傳遞 髓鞘形成 機械地支持 絕緣作用 保衛(wèi) 瘢痕形成,6,周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu),髓鞘是直接包圍在神經(jīng)細(xì)胞軸突外面的圓筒狀厚膜 髓鞘在神經(jīng)細(xì)胞軸突上每隔一定距離出現(xiàn)一個間斷，軸突便成為半裸露狀，此縮窄處稱郎飛氏結(jié),7,周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu),神經(jīng)膜 包在髓鞘外面的，由雪旺氏細(xì)胞形成的呈管狀的薄膜，有保護(hù)和生成髓鞘的作用。,8,周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu),周圍神經(jīng)多以神經(jīng)干或叢的形式分布，每根神經(jīng)包含有無數(shù)條神經(jīng)纖維，如感覺纖維、運動纖維、交感纖維、副交感纖維及結(jié)締組織、血管、淋巴管等。 神經(jīng)纖維在周圍神經(jīng)中，集聚成大小不同的神經(jīng)束，束外面包以薄而致密的纖維組織鞘，此鞘稱之為神經(jīng)束膜； 神經(jīng)束膜深入神經(jīng)束內(nèi)，將神經(jīng)束內(nèi)的神經(jīng)纖維分隔成許多群，此分隔稱之為神經(jīng)內(nèi)膜； 神經(jīng)內(nèi)膜還向內(nèi)膜中的每根神經(jīng)纖維發(fā)出疏松組織，同微血管一起包圍在每根神經(jīng)纖維的周圍； 若干神經(jīng)束集聚在一起組成神經(jīng)，即神經(jīng)干，包圍神經(jīng)的結(jié)締組織膜稱之為神經(jīng)外膜。,9,周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu),神經(jīng)外膜和束膜的意義 神經(jīng)干的張力和彈性主要來源于束膜，所以束膜可保護(hù)神經(jīng)纖維，抵抗和維持束內(nèi)的壓力。 整個神經(jīng)被拉緊時，神經(jīng)外膜可有緩沖余地，直到其超過彈性極限，才波及到神經(jīng)束的牽張伸直。 神經(jīng)外膜組織占神經(jīng)橫斷面的30-75％，因此神經(jīng)外膜為神經(jīng)束提供了一個疏松的基質(zhì)環(huán)境，在神經(jīng)不被拉緊的情況下，允許神經(jīng)束在神經(jīng)干內(nèi)自由伸展,10,周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu),周圍神經(jīng)的血液供應(yīng) 周圍神經(jīng)全長都有豐富的血液供應(yīng)，這些血管稱為神經(jīng)滋養(yǎng)動脈，它們來自與神經(jīng)伴行的動脈。 在神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜間有小動脈、血管網(wǎng)等分布； 在神經(jīng)束內(nèi)有較小的動脈深入束內(nèi)分為微動脈、中間微動脈、前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管等而滋養(yǎng)神經(jīng)纖維。,11,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病因,周圍神經(jīng)從脊神經(jīng)根發(fā)出以后到它所支配器官的行程中，要經(jīng)過很多“關(guān)卡”。 如由骨和纖維束構(gòu)成的骨-纖維管 肩胛切跡和肩胛橫韌帶所形成的骨-纖維管 腕管 跖管 或者某些肌、腱形成的孔 四邊孔 旋前圓肌 指淺屈肌腱弓 骨組織、肌和腱纖維組織、新生物的卡壓、神經(jīng)本身以及醫(yī)源性因素,12,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病因,骨組織的病變 骨-纖維管狹窄可以由創(chuàng)傷、病變所致。 如腕骨骨折的骨痂增生，錯位或畸形愈合會使腕管變狹小 橈骨遠(yuǎn)端骨折，造成腕管的形態(tài)改變 肱骨髁上骨折的畸形愈合，可影響肘尺管，使之狹窄而壓迫尺神經(jīng)等,13,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病因,軟組織的病變 纖維帶 在外傷、勞損時產(chǎn)生慢性炎癥，充血、滲出、水腫等病理改變導(dǎo)致纖維帶增厚，骨-纖維管縮小。 填充物 當(dāng)這些脂肪和疏松結(jié)締組織等填充物產(chǎn)生無菌性炎癥時，會急劇腫脹，占據(jù)骨-纖維管內(nèi)的大部分空間 血管叢改變 血管叢本身的病變或由于外傷、勞損等致血管叢充血、體積增大，神經(jīng)容易受壓。 神經(jīng)病變 神經(jīng)本身的病變或磨損使神經(jīng)的體積變大 新生物卡壓 無論是良性或是惡性，它都占有一定的空間，直接壓迫神經(jīng)。如腱鞘囊腫、纖維瘤、脂肪瘤等,14,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病因,醫(yī)源性因素 手術(shù)的疤痕、內(nèi)固定物的壓迫、麻醉時強迫的體位、不適當(dāng)?shù)耐夤潭ǖ?石膏外固定造成腓總神經(jīng)麻痹，其導(dǎo)致垂足的癥狀往往難以恢復(fù)。 其他因素 解剖變異，如坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿過 代謝性因素，如妊娠期、哺乳期、更年期或某些內(nèi)分泌疾病-粘液性水腫、糖尿病、肢端肥大癥等,15,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病理,機械壓迫和缺血，二者互相促進(jìn) 機械壓迫后，靜脈回流障礙使動脈血液的供應(yīng)困難 神經(jīng)缺血可產(chǎn)生一系列病理生理改變 一是神經(jīng)軸突的軸漿和離子的運輸障礙，為缺氧性阻滯； 二是靜脈淤滯所致的神經(jīng)內(nèi)水腫，影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),16,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病理,神經(jīng)外膜 外膜血管的滲透性增強，造成神經(jīng)外膜水腫； 如時間延長，則造成神經(jīng)外膜血管損傷，導(dǎo)致束間水腫。 神經(jīng)束膜 當(dāng)神經(jīng)受到卡壓后，束膜的屏障作用減退，損傷性炎癥反應(yīng)滲出的蛋白質(zhì)將滲透至束膜內(nèi)，并產(chǎn)生粘連和纖維化。 這種病理改變，對神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)內(nèi)間隙會帶來嚴(yán)重?fù)p害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。,17,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病理,神經(jīng)鞘膜 當(dāng)神經(jīng)被卡壓后，存在于肥大細(xì)胞內(nèi)的血管活性物質(zhì)被釋放出來；這些物質(zhì)成為內(nèi)源性化學(xué)炎性介質(zhì)，增加神經(jīng)的水腫，且可引起疼痛反應(yīng)。 與此同時，還有纖維母細(xì)胞侵入。因此，神經(jīng)鞘內(nèi)有瘢痕形成。,18,周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病理,神經(jīng)卡壓綜合征的預(yù)后取決于下面三個因素 卡壓時間的長短 卡壓物是否解除的徹底 卡壓時形成的病理改變的程度,19,診斷和治療,疼痛 局限于神經(jīng)受壓部，同時向遠(yuǎn)端或近端放散。 伴異樣感覺或感覺過敏。 感覺神經(jīng)被卡壓，則感覺缺失或異樣感覺； 運動神經(jīng)被卡壓，則有界限不清的深在性疼痛，而無感覺缺失 休息痛，夜間痛尤甚 較多的病人是痛、麻難忍，有一種十分難以形容的疼痛感。,20,診斷和治療,感覺障礙 痛覺加重或減輕，輕觸覺的減弱或消失 兩點辨別覺、實體感覺均正常 運動障礙 運動障礙也是逐漸發(fā)生的。最先表現(xiàn)是肌乏力，并逐漸出現(xiàn)肌萎縮,21,診斷和治療,交感神經(jīng)功能紊亂 表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀繁多 麻木、針剌樣、蟻走感等 局限性壓痛 卡壓處有局限性的疼痛，局限而明確 在檢查壓痛點時，同時出現(xiàn)向神經(jīng)遠(yuǎn)端的放射痛和竄麻感則更具診斷價值。,22,診斷和治療,Tinel征 用手指輕叩卡壓點，可出現(xiàn)叩擊點周圍區(qū)域的疼痛，并有麻木感向神經(jīng)遠(yuǎn)端傳導(dǎo)者為陽性。,23,治療原則,占位性壓迫之時即應(yīng)放棄針刀閉合性手術(shù)的治療 有某些陳舊性骨骼病變的周圍神經(jīng)卡壓綜合征也可先行針刀閉合性手術(shù)治療，如在軟組織方面的處理有可能取得效果則無須做開放性手術(shù)。,24,