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亞急性甲狀腺炎subacutethyroiditis,,概述,亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎、deQuervain甲狀腺炎。多見于20-50歲的女性男：女=1：3~4,病因,病因還不完全清楚，一般認為與病毒感染有關。證據主要有：1.發(fā)病前病人常有上呼吸道感染，特別是病毒感染。2.病人血中有些病毒的抗體滴度增高，最常見的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。但在亞甲炎病人的甲狀腺內始終沒有找到病毒的包涵體或者重復培養(yǎng)出病毒，所以不能完全肯定由病毒引起。,病理,肉眼觀甲狀腺腫大，質地較實，雙側可不對稱。鏡下觀甲狀腺腺泡被肉芽腫組織代替，可見大量淋巴細胞、多核白細胞浸潤，最有特征的是有多核巨細胞形成，病變與結核結節(jié)相似，所以又稱為肉芽腫性或者巨細胞性甲狀腺炎。,臨床表現,1、早期起病一般較急，起病時往往有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不適、畏寒、發(fā)熱、食欲不振，最有特征的是出現甲狀腺部位的疼痛，常向下頜、頸部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽時疼痛加重。甲狀腺病變可以從一葉開始，然后擴大或者轉移到另一葉，或者始終在一葉。部分病人出現心慌、手抖、多汗、易饑等表現，一般不超過兩周。甲狀腺輕度腫大，常出現結節(jié)，質地中等，有明顯壓痛?？晌挥谝粋龋涍^一定時間消失，以后又在另一側出現。在此期，甲狀腺激素可高于正常，但甲狀腺攝碘率明顯降低。這是亞甲炎的一個特征。,臨床表現,2、中期由于甲狀腺濾泡受到破壞，甲狀腺激素耗竭以后，在甲狀腺實質細胞沒有恢復之前，血清甲狀腺激素濃度降低，可出現甲狀腺功能減退的臨床表現。3、恢復期隨著甲狀腺實質細胞逐漸修復，甲狀腺激素的分泌逐漸恢復正常，甲狀腺腫及其結節(jié)逐漸消失。,臨床表現,整個病程可持續(xù)數周，一般2-3個月，少數病人可遷延1-2年，如果治療及時，大多數病人可完全恢復，部分病人出現一過性甲狀腺功能減退的癥狀，只有極少數遺留永久性甲低。,實驗室檢查,早期1紅細胞沉降率??2分離現象---甲狀腺攝碘率??血清T3、T4?3TSH降低中期血清T3、T4?,TSH?恢復期甲狀腺攝碘率、血清T3、T4恢復正常。,診斷與鑒別診斷,診斷臨床表現+實驗室檢查結果典型病例：1上呼吸道感染病史，伴畏寒、發(fā)熱、食欲不振、全身不適2甲狀腺腫大，有結節(jié)，疼痛和壓痛3紅細胞沉降率??，T3、T4?,甲狀腺攝碘率??,鑒別診斷,1、甲狀腺腺瘤出血甲狀腺腺瘤內突然出血，也可以出現甲狀腺部位的疼痛，但疼痛常迅速減輕，甲狀腺激素不高，攝碘率不降低，血沉不快。2、甲狀腺癌甲狀腺癌有時也可以出現甲狀腺局部的疼痛和壓痛，由于甲狀腺破壞，甲狀腺激素大量釋放入血，也會抑制TSH分泌，使吸碘率下降。作甲狀腺細針穿刺細胞學檢查可以鑒別。,鑒別診斷,3、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎少數慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人由于起病比較急，也會出現甲狀腺部位的疼痛和壓痛，容易誤診為亞甲炎，但慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人，甲狀腺多彌漫性增大，血沉升高不明顯，TGAb、TMAb明顯升高。,治療,輕癥病例，用阿司匹林、吲哚美辛等非甾體類抗炎藥物治療。阿斯匹林，每次0.5-1g,每天2-3次，療程兩周左右。較重病例，需用糖皮質激素治療，潑尼松10mg，tid，po,癥狀可以迅速控制，體溫下降，疼痛消失，甲狀腺結節(jié)很快縮小或者消失。用藥2周后逐漸減量，療程一般2個月。如果停藥后復發(fā)，重新用藥仍然有效。有甲亢癥狀的，可以給予心得安10mg，tid,po。心得安不只能減輕高甲狀腺激素引起的交感神經興奮癥狀，還有抑制T4在外周轉化為T3的作用。有甲減癥狀的，可以根據病情補充甲狀腺激素，改善癥狀。,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎chroniclymphocyticthyroiditis,,概述,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，又稱橋本氏病、橋本氏甲狀腺炎。目前認為該病與自身免疫有關，所以也叫做自身免疫性甲狀腺炎。在臨床上很常見。多見于中年婦女，有發(fā)展為甲狀腺功能減退的趨勢。,病因和發(fā)病機制,一、遺傳因素1.在歐美白人，與HLA-DR3和DR5有關。2.在中國人，與HLA-DR9和BW64有關。3.10%的病人有家族史。臨床上常見到一個家族中有幾個人患橋本氏病。二、自身免疫1.有體液免疫紊亂的證據：在病程的不同時期，可以從病人血中檢測出各種抗甲狀腺自身抗原的抗體，如抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）常常明顯升高。,病因和發(fā)病機制,2.細胞免疫紊亂的證據：在甲狀腺組織中有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，有淋巴濾泡形成。3.有的病人同時伴發(fā)有其他自身免疫性疾病，如慢性腎上腺皮質功能減退癥、惡性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎等。Graves病、特發(fā)性甲狀腺功能減退癥、橋本氏病統(tǒng)稱為自身免疫性甲狀腺疾病。,病因和發(fā)病機制,三、甲狀腺損害的機制橋本氏病的臨床經過是從甲狀腺腫大逐漸演變成為甲狀腺萎縮，引起甲狀腺組織破壞的發(fā)生機制目前還不太清楚?？赡苡捎谝种菩訲淋巴細胞遺傳缺陷，不能有效抑制B淋巴細胞產生自身抗體，抗原-抗體復合物沉積在甲狀腺濾泡細胞基底膜上，激活K細胞，發(fā)揮殺傷作用，造成自身甲狀腺細胞的破壞。,病理,肉眼觀甲狀腺大多為輕、中度腫大，彌漫性，質地堅韌，可出現結節(jié)，表面蒼白，切面均勻呈分葉狀。鏡下觀可見不同程度的淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化，大多數病例有淋巴濾泡形成，并且有生發(fā)中心，甲狀腺濾泡細胞不同程度遭到破壞。部分濾泡上皮細胞胞漿豐富，嗜酸性變，稱為許特萊細胞。,臨床表現,多見于30-50歲的中年婦女，起病緩慢，大部分病人剛開始沒有明顯癥狀，常在無意中發(fā)現，甲狀腺腫大是最突出的表現，一般甲狀腺輕中度腫大，常可摸到錐體葉。兩側可不對稱，質地比較堅韌，如橡皮一樣，表面光滑，與四周沒有粘連，隨吞咽上下移動。有時可有結節(jié)，質地較硬，容易和甲狀腺癌混淆。有些病例甲狀腺腫大較快，可以出現疼痛和壓痛，容易和亞甲炎混淆。早期少數病人可出現一過性甲狀腺功能亢進癥，稱為橋本氏甲亢。大多數甲狀腺功能正常。隨著疾病的發(fā)展，甲狀腺破壞程度加重，逐漸出現甲狀腺功能減退和粘液性水腫的表現。少數病人也可出現突眼，但程度較輕，橋本氏病可以和Graves病同時存在。,實驗室檢查,幾乎所有病人血清TPOAb??，TGAb??，檢測TPOAb、TGAb是診斷本病的最重要指標。早期血清T3、T4多在正常范圍，TSH正常或者?。T3、T4正常，TSH升高，稱為亞臨床型甲減，提示甲狀腺儲備功能下降。后期T4先?，隨后T3也?，TSH??，出現明顯甲狀腺功能減退的癥狀。,診斷與鑒別診斷,診斷凡中年婦女出現比較堅韌的彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉的腫大，不論甲狀腺功能如何，都要考慮到橋本氏病，作TPOAb、TGAb檢查，如果血清TPOAb、TGAb??，即可確診。如仍可疑，作甲狀腺細針穿刺細胞學檢查明確診斷。,鑒別診斷,1、亞甲炎有少數橋本氏病病人出現甲狀腺結節(jié)，并且有疼痛和壓痛，血沉增快，容易與亞甲炎混淆?？梢韵扔脻娔崴稍囼炐灾委煟瑏喖籽撞∪擞盟幒笈R床癥狀很快消失。必要時可作甲狀腺穿刺細胞學檢查。亞甲炎病人甲狀腺可見多核巨細胞，橋本氏病病人可見許特萊細胞。2、甲狀腺癌部分橋本氏病病人甲狀腺出現無痛性結節(jié)，應與甲狀腺癌相鑒別。近些年的研究表明，橋本氏病的癌變率較高，一旦發(fā)現結節(jié)，最好作甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。,治療,甲狀腺腫大不明顯，沒有明顯癥狀，甲功正常，暫不治療，隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大，有癥狀，或者出現了亞臨床性甲減，就應治療。作為永久性治療藥物，常用甲狀腺制劑。一般給予甲狀腺片或者左旋甲狀腺素。先從小劑量開始，甲狀腺片，每天20mg,或者左旋甲狀腺素每天25-50ug,以后逐漸增加劑量。最終劑量根據病情決定。一般維持劑量，甲狀腺片60-180mg/天,左旋甲狀腺素100-150ug/天，分次口服，部分病人用藥后甲狀腺明顯縮小。絕大多數病人需要終身服用。,治療,伴有甲狀腺功能亢進的病人，可給小劑量抗甲狀腺藥物治療，不適宜應用放射性碘或者手術治療，否則容易出現甲狀腺功能減退癥。甲狀腺腫大迅速，伴有疼痛和壓迫癥狀的，可短期應用糖皮質激素，可以較快緩解癥狀，潑尼松每次10mg，每天三次，癥狀緩解后逐漸減量，一般用1-2個月。病情穩(wěn)定后停藥。由于糖皮質激素副作用大，停藥后容易復發(fā)，一般病例不用。如果有壓迫癥狀，用甲狀腺制劑和潑尼松后甲狀腺不縮小，或者懷疑甲狀腺癌的，可以考慮手術治療，術后再用甲狀腺激素替代治療。,