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總論部分 1. 藥物：用于預防、治療、診斷疾病，并規(guī)定有適應癥或功能主治、用法用量的物質(zhì)。 2. 藥物治療學：主要是研究藥物預防、治療疾病的理論和方法的一門科學。 3. 藥物治療的一般原則：藥物治療時，應遵循必要性、有效性、安全性、經(jīng)濟性、規(guī)范性的原則。 4. 藥物治療方案的制定原則：安全、有效 、經(jīng)濟、方便。 5. （簡答）如何理解藥物治療的必要性原則：①藥物治療是臨床上最常用、最基本的治療手段，往往具有其他治療手段不可替代的作用。即使是以局部病變?yōu)樘卣鞯耐饪葡到y(tǒng)疾病，在手術(shù)治療、放療等非藥物治療的同時也往往需聯(lián)合用藥來提高療程或防治并發(fā)癥。②對于具體患者，需要權(quán)衡利弊，使患者接受藥物治療的預期獲益大于藥物可能對機體造成的傷害。③需確定適當?shù)膭┝?、療程與給藥方案，才能是藥物的作用發(fā)揮得當。 6. （簡答）影響藥物治療有效性的因素：①藥物方面因素：藥物的生物學特性、藥物的理化性質(zhì)、劑型、劑量、給藥途徑、藥物之間的相互作用。②機體方面因素：患者年齡、體重、性別、精神狀態(tài)、病理狀態(tài)、遺傳特征、生物節(jié)律。③藥物治療的依從性。 7. 藥物治療的依從性：患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度。 8. 處方：由取得了處方權(quán)的醫(yī)師在治療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書。 9. 藥物治療窗：產(chǎn)生最小治療效應的血藥濃度與出現(xiàn)機體能耐受的不良反應時的血藥濃度之間的藥物濃度范圍。 10. 藥物不良反應（ADR）合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應，排除用藥過量、用藥不當所致的藥物反應。 11. A、B型不良反應比較： 12. A型不良反應原因：①藥物動力學改變②藥效學改變，如靶器官敏感性增強。B型不良反應原因：①藥物異常性②病人異常性：包括特異質(zhì)反應和變態(tài)反應。 13. 腎衰竭對藥物代謝、排泄影響（選擇為主）：①減少Ca的吸收 ②使普萘洛爾首過消除降低，生物利用度增高。③白蛋白濃度下降且結(jié)構(gòu)改變，與藥物結(jié)合力下降。腎衰竭時白蛋白結(jié)合率降低的：苯巴比妥、硫噴妥、戊巴比妥、苯妥英、水楊酸、保泰松、呋塞米、氯貝丁酯、華法林、甲狀腺素、磺胺類、青霉素、雙氯西林。④球蛋白比例增加，與球蛋白結(jié)合的奎尼丁的結(jié)合量增加。⑤減慢胰島素的水解，磺胺異噁唑、對氨基水楊酸、異煙肼的乙?；?，氫化可的松的還原，VD3的羥基化。⑥敏感性增高的藥：抗高血壓、鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥、膽堿酯酶抑制劑。 14. 胰島素抵抗：糖尿病患者每日應用超過200IU的胰島素而未出現(xiàn)明顯降糖效果。成因：①體內(nèi)胰島素濃度的增高使胰島素受體下調(diào) ②產(chǎn)生胰島素抗體，該抗體與胰島素結(jié)合成復合物影響胰島素與受體結(jié)合。③生長激素、兒茶酚胺和胰高血糖素分泌過多引起組織對胰島素不敏感。④感染、創(chuàng)傷、手術(shù)或酮癥酸中毒可引起急性胰島素抵抗。 15. 妊娠期用藥（選擇為主）： 孕婦藥動學變化：1、吸收: 胃腸道吸收慢，肺攝取多、透皮多。 2、 分布: 血漿蛋白濃度低，游離藥物多 3、 消除: 肝藥酶活性增加，腎血流量增加 胎兒藥動學特點： 吸收：① 大部分藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運進入胎兒體內(nèi)②少部分藥物經(jīng)羊膜進入羊水，胎兒通過吞飲羊水，使藥物進入胃腸道被吸收，而胎兒尿排入羊水的代謝產(chǎn)物，也可隨胎兒吞飲羊水而重吸收，形成羊水腸道循環(huán)。③經(jīng)胎盤--臍靜脈血轉(zhuǎn)運的藥物，未進入胎兒的全身循環(huán)之前要經(jīng)過肝臟，因此胎兒體內(nèi)也存在首過效應。 分布：①胎兒肝臟血流量大，肝內(nèi)藥物分布較多 ②胎兒血腦屏障較差，藥物易進入中樞 ③胎兒對親水性物質(zhì)有較大分布容積，而對親脂性物質(zhì)分布較小 ④藥物和胎兒血漿蛋白結(jié)合后，不能通過胎盤，延長藥物在胎兒體內(nèi)停留。 消除：①主要消除方式：將藥物或代謝產(chǎn)物經(jīng)胎盤返回母體，由母體消除。②代謝主要在肝臟，藥酶活性為成人30～ 60％ ③胎兒腎小球濾過率極低；腎臟排泄藥物能力差，藥物易在胎兒體內(nèi)蓄積 妊娠的最初3個月：引起明顯先天性畸形的最關(guān)鍵時期 肯定致畸：1、反應停 2、抗腫瘤藥：抗代謝藥、抗生素類、烷化劑、生物堿類、免疫抑制劑 3、激素：可的松、雄激素、某些孕激素 4、幾乎所有抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸 5、乙醇、鉛、鋰、一氧化碳 6、四環(huán)素、丙戊酸、青霉胺、香豆素類 7、異維A酸（內(nèi)服）、甲基汞、三甲雙酮 FDA將妊娠期藥物分為5類：A、B、C、D、X類，字母越靠后安全度越低。A類：妊娠早期應用，未見對胎兒有損害，是最安全的一類。 X類：已證實對胎兒有損害，危害性超過有利作用，屬妊娠期禁用藥物，如復方新諾明，磺酰脲類、雙胍類降糖藥。 從乳汁排泄足以影響乳兒的藥物： 抗精神疾病藥：乙琥胺、撲米酮 、鋰鹽、三環(huán)抗抑郁藥 抗甲狀腺藥物：硫氧嘧啶類、甲巰咪唑、放射性碘 抗凝血藥：苯茚二酮，嬰兒嚴重皮下出血，禁用。 抗菌藥：一般應慎用抗生素，氯霉素、克林霉素、磺胺、四環(huán)素、異煙肼、甲硝唑 其他：麥角堿，抗腫瘤藥 應用一般藥量不足以影響乳兒： 鎮(zhèn)痛藥：阿片類，阿斯匹林、對乙酰氨基酚（偶爾、少量安全） 鎮(zhèn)靜催眠藥：西泮類 抗癲癇藥：苯妥英、巴比妥（少量安全） 抗高血壓藥 （大多數(shù)） 抗凝藥：肝素、華發(fā)林 避孕藥 抗生素：青霉素 16.兒童、老年人用藥特點結(jié)合生理特點理解記憶，主要出選擇。 17. 在環(huán)境因素一致條件下，不同個體對藥物反應的的差異主要取決于遺傳因素——遺傳的多態(tài)性。 18.遺傳多態(tài)性的定義：是指優(yōu)勢等位基因發(fā)生突變，且突變的頻率超過1%，其發(fā)生的原因可能是單核苷酸變異，即單核苷酸的多態(tài)性。 19.酒精代謝： （ADH） （ALDH） 乙醇脫氫酶ADH：將乙醇代謝成乙醛。乙醛脫氫酶(ALDH)：將乙醛分解成乙酸 為什么兒童不易飲酒？ 乙醇脫氫酶(ADH)胎兒的ADH無活性，直到5歲左右才逐步達到成人的活性水平。 ALDH缺乏的種族差異性，亞洲人80%，歐洲人20% 。ALDH缺損，不能迅速破壞乙醇代謝產(chǎn)生的乙醇，是某些人對酒精敏感的主要原因。 20. 循證醫(yī)學:是尋求、應用證據(jù)的醫(yī)學。是醫(yī)務人員在進行臨床醫(yī)療實踐時，運用最新、最有力的科學信息，對病人實施診治決策的過程 21. 循證醫(yī)學的研究方法和步驟 1、提出臨床問題 2、收集查找與問題有關(guān)的證據(jù)資料 3、對收集到的資料評價，選取“最佳”資料 4、應用證據(jù)—實施方案內(nèi)容 5、評估方案實施效果 22.循證醫(yī)學評價方法：①系統(tǒng)評價 ②meta分析 23. meta分析 是對已發(fā)表的和未發(fā)表的資料進行綜合分析、評價，并用正規(guī)的統(tǒng)計學方法綜合各研究的結(jié)果，是一種對已有的資料進行最佳利用的方法。 各論部分 第十章 神經(jīng)系統(tǒng)常見病藥物治療 第一節(jié) 缺血性腦血管病 治療原則：1.嚴格臥床，保持安靜，避免情緒激動 2.嚴格檢查生命體征：如瞳孔大小，意識狀態(tài) 3保持呼吸通暢，吸痰 4.積極控制高熱，抽搐 5.適當調(diào)控血壓 6.防止繼發(fā)感染，加強護理 7.維持營養(yǎng)，注意水電平衡 第二節(jié) 出血性腦血管病 治療原則：腦內(nèi)血腫壓迫腦組織引起腦水腫和顱內(nèi)高壓是導致腦疝的主要原因 腦組織損傷導致長期昏迷并發(fā)呼吸道和泌尿道感染也是早期死亡主要原因 急性期主要治療原則是防止進一步出血，降低顱內(nèi)壓 保持安靜，減少不必要的搬動 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧，如痰液分泌較多應早做氣管切開 第三節(jié) 癲癇 癲 癇 分 類 全身性發(fā)作：失神性發(fā)作/小發(fā)作 局限性發(fā)作：單純局限性發(fā)作 肌陣攣性發(fā)作 復合局限性發(fā)作/神經(jīng)運動性發(fā)作 強直-陣攣性發(fā)作/大發(fā)作 癲癇持續(xù)狀態(tài) 未能分型的發(fā)作：小兒多見 治療原則： 1早期：治療越早越好 2藥物的選擇：根據(jù)發(fā)病類型來選擇療效高，毒性小，價格低廉的藥物，長單一用藥為主，合并用藥最好不超過3種 3藥物劑量：從低劑量開始，耐受后緩慢增加，直至完全控制或產(chǎn)生毒性反應 4藥物更換原則：逐步替換 5停藥原則：聽要錢緩慢減量，病程越長，劑量越大，越要緩慢，可配合腦電圖變化 6長期堅持，定期復查 癲癇類型 首選藥物 大發(fā)作 卡馬西平,苯妥英鈉 小發(fā)作/失神發(fā)作 乙琥胺 大發(fā)作+小發(fā)作 丙戊酸鈉 單純局限性發(fā)作 卡馬西平,苯妥英鈉 復雜局限發(fā)作/神經(jīng)運動發(fā)作 卡馬西平 癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮 iv 第十一章 精神病藥物治療 第三節(jié) 抑郁癥 1.首次治療用可逆性單胺氧化酶抑制劑(嗎氯貝胺) 2.失眠焦慮用三環(huán)類(阿米替林) 3.不良反應：三環(huán)類藥不良反應多，耐受差；選擇性的5-HT抑制劑（SSRI）如氟西汀，不良反應較少。 第十二章 心血管系統(tǒng)常見病藥物治療 第一節(jié) * 高血壓 ： 定義：以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。 分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，前者占高血壓發(fā)病率的95%以上。 一般治療原則：1.適度運動、控制體重 2.合理膳食 3.戒煙限酒 4.保持心態(tài)平衡 藥物治療原則：1.不同患者，應根據(jù)血壓高低及并發(fā)癥情況選藥，即“個體化治療” 2.為防止靶器官損害，24h內(nèi)血壓應穩(wěn)定與目標范圍 3.為增加降壓效果、減少不良反應，單藥療效不佳時可聯(lián)合用藥。 藥物分類： 1.利尿劑：氫氯噻嗪； 吲達帕胺（壽比山，indapamide）；呋噻米 l 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用，注意防止出現(xiàn)低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常。 l 保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 2.b受體阻滯劑：普萘洛爾（β1 β2） 阿替洛爾（β1） 卡維地洛 降壓機制：減少心輸出量、 抑制腎素分泌、 抑制外周交感張力、中樞降壓作用 3.鈣通道阻滯劑(CCB)：（抑制Ca2+內(nèi)流，但會反射性交感興奮，可合用β受體阻斷藥） ：硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 4.血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)**： 卡托普利和依那普利 ACEI作用機制： n 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 n 不良反應：刺激性干咳和血管性水腫 n 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 n ACEI對腎衰患者具有一定的腎保護作用 5.血管緊張素II受體阻滯劑(ARB) 氯沙坦(losartan) 坎地沙坦(candesartan) 第二節(jié) 心絞痛 發(fā)作期 n 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧 n 使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈→心肌供血↑ 擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓ 緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用 2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選 3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療 8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù) 心力衰竭 ** 藥物治療原則：1.擴張冠脈，增加心肌供氧 2.擴張周圍血管，減輕心臟前后負荷，減少心肌耗氧 3.調(diào)血脂，應用抗凝藥，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，防止血栓形成 4.盡快終止急性發(fā)作 5.積極預防再發(fā)。 1.利尿劑 ①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪 呋塞米（口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強效。用于急性和重度心功能不全，注意低鉀、低血壓） ②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯，注意防高鉀血癥 2.ACEI ——拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑 n 可明顯降低死亡率，改善預后 n 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 n 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB n 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫 n 禁忌證：CRF、妊娠、高鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄 3.ARB l 注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARB可作為替代使用 l 常見副作用：低血壓、高鉀 3.醛固酮受體拮抗劑 l 選用時應權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險 l 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽,基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用 l 副作用：血鉀增高 l 常用藥：螺內(nèi)酯 4.b-R阻滯劑 l 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化 l 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯 5. 強心劑:洋地黃類(地高辛),非洋地黃類(多巴胺、多巴酚丁胺) 適應——急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大 心臟擴大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率 禁忌——預激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、緩慢性心律失常，明顯低鉀血癥，高鈣血癥、肺源性心臟病、擴張型心肌病 毒性反應 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 出現(xiàn)新的心律失常 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等 毒性反應的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵，快速心律失常：利多卡因靜注，緩慢心律失常：阿托品滴注。 6.擴管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉 禁忌證： n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者 第十三章 呼吸系統(tǒng)常見病藥物治療 第一節(jié) 急性上呼吸道感染 藥物治療 1．對癥治療，多種復方制劑，可緩解上呼吸道感染癥狀，多含有解熱鎮(zhèn)痛藥(如對乙酰氨基酚)、鼻粘膜血管收縮劑(如偽麻黃堿)、止咳劑(如美沙芬)及抗過敏劑(如氯苯那敏)。 2．抗病毒治療 不常用，達菲（磷酸奧司他韋）通過抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶來阻斷病毒向未受感染的細胞擴散，預防和治療流感。 3．抗菌治療 單純病毒感染，不用抗菌治療。若發(fā)生細菌感染，應及時使用抗菌藥，?？诜^孢類或喹諾酮類。 4．預防 堅持鍛煉身體，提高機體抗病能力及適應能力；常感冒可用些提高免疫力的中藥制劑；病人注意隔離，防止交叉感染。 第二節(jié) 肺炎 藥物治療（主要看首選藥物） 1． 經(jīng)驗性治療 應定期做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 （1）社區(qū)獲得性肺炎：首選青霉素G，肌注，可加用氨基糖苷類；青霉素過敏者，可用紅霉素或林可霉素；若病情較重或治療3d以上無效，可改用新一代頭孢菌素類。 （2）醫(yī)院獲得性肺炎：可選用廣譜半合成青霉素，如苯唑西林鈉、替卡西林等；病情較重可用新一代頭孢菌素類，如頭孢呋辛或頭孢曲松。 若經(jīng)治療3d以上無好轉(zhuǎn)或惡化，應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，重新選擇治療藥物。 2．特異性病原學治療 （1）肺炎鏈球菌肺炎：青霉素G為首選藥物，青霉素過敏者可用紅霉素或林可霉素或氧氟沙星替代。重癥或耐藥菌株感染者還可用頭孢菌素類如頭孢唑啉，頭孢拉定等。 中毒性肺炎，可同時靜脈滴注低分子右旋糖酐和平衡鹽液補充血容量，病情嚴重時，在用強有力抗生素前提下，可用皮質(zhì)激素類，病情好轉(zhuǎn)迅速停用此類藥物。 抗菌藥物可在退熱后3天停用。 （2）葡萄球菌肺炎：為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 應早期清除原發(fā)病灶，同時選用敏感抗菌藥物。 對青霉素敏感菌仍可使用青霉素G，劑量往往大于常規(guī)量，對青霉素耐藥者，可選用耐酶青霉素或頭孢菌素類如頭孢唑林或頭孢呋辛或頭孢孟多。 病原菌為耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐苯甲異惡唑青霉素金黃色葡萄球菌(ORSA)者宜選用萬古霉素，有腎功能障礙者應減量。 表皮葡萄球菌肺炎宜用萬古霉素治療。 （3）肺炎克雷白桿菌肺炎： 頭孢菌素和氨基苷類為治療肺炎克雷白桿菌肺炎的首選藥物。一般用頭孢唑啉也可用第3代頭孢菌素。氨基苷類常用的有慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等。 臨床多采用頭孢菌素與氨基苷類抗生素聯(lián)合用藥。 喹諾酮類藥物也有較好療效。 療程宜長，通常為3~4周。 （4）其它革蘭陰性桿菌肺炎： 經(jīng)驗性用藥可有以下組合：氨基苷類抗生素聯(lián)合廣譜青霉素；氨基苷類聯(lián)合氟喹諾酮類；頭孢菌素類聯(lián)合氨基苷類或氟喹諾酮類； 銅綠假單胞菌肺炎，首選哌拉西林 流感嗜血桿菌肺炎，宜用第二代或第三代頭孢菌素治療 大腸埃希菌肺炎，應根據(jù)體外藥敏試驗選用藥物 5）軍團菌肺炎： 首選藥物為紅霉素類，多西環(huán)素、利福平、磺胺甲基異惡唑、左氧氟沙星等也有較好的抗菌作用。 對紅霉素不能耐受或治療失?。?~3天發(fā)熱不退）者，可用環(huán)丙沙星，口服或靜滴。 6）病毒性肺炎： 抗病毒治療常不確切，以對癥治療為主，須臥床休息，居室保持空氣流通，預防交叉感染。 保持呼吸道通暢，酌情靜脈輸液和吸氧。 抗病毒藥物，利巴韋林對呼吸道合胞病毒、副流感病毒和流感病毒感染有效；阿昔洛韋對皰疹病毒、水痘病毒感染有效；奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲、乙型流感病毒均有抑制作用； 第三節(jié) 支氣管哮喘 藥物治療 1．急性發(fā)作期用藥 （1）哮喘輕度發(fā)作： 口服茶堿類藥物，茶堿類藥物與β2受體激動劑、激素、異丙托溴銨(Ipratropium Bromide)等合用，有增效作用。 按需吸入β2激動劑，常用的有特布他林、沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅、妥洛特羅等。 （2）哮喘中度發(fā)作用藥： 應按需聯(lián)合吸入β2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素，必要時可口服長效β2激動劑或加用抗膽堿藥物。 吸入糖皮質(zhì)激素制劑，常用藥有：丙酸倍氯米松、布地奈德。 吸入激素治療，需1周后才能起效，因此常與β2激動劑合用，也可同時短期（約二周）口服激素治療。 可用抗膽堿能藥如異丙托溴銨等吸入制劑，此有擴張大中氣道作用，β2受體激動劑則主要作用于周邊小氣道。 扎魯斯特(Zafirlukast)是一種新型的白三烯受體拮抗劑，能減輕氣道炎癥、擴張支氣管。 抗生素不能用于控制哮喘發(fā)作，但伴有細菌感染，可使用抗生素控制感染。 （3）哮喘重度或危重度發(fā)作用藥 應聯(lián)合治療，常是靜脈給用茶堿類，全身用糖皮質(zhì)激素，結(jié)合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥： ① 氨茶堿，用5%葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜脈注射（注射時間不得少于10min）。24h總量不超過1.2～1.5g。② 糖皮質(zhì)激素可用于控制和緩解哮喘重度發(fā)作。應及早采用大劑量、短程靜脈給藥，病情得到控制和緩解后再逐漸減量，連續(xù)用藥2周以上者，不宜驟然停藥以免復發(fā)。長時間全身使用激素副作用多，可發(fā)生感染擴散、骨質(zhì)疏松、糖尿病、胃應激潰瘍甚至出血及穿孔、高血壓及庫欣綜合征等，應注意避免。③ 吸入β2激動劑或抗膽堿能藥物，糖皮質(zhì)激素注射后4～6h才能奏效，應同時給予β2激動劑或抗膽堿能藥物，以盡快擴張痙攣的支氣管，緩解癥狀、挽救生命。④ 其他治療措施：并發(fā)感染，應選擇有效抗生素控制感染；給予氧療，糾正缺氧；補充液體，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；吸痰祛痰，保持氣道通暢。 2．慢性持續(xù)期治療 口服茶堿類藥物；吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑；每天定量吸入糖皮質(zhì)激素；加β2受體激動劑聯(lián)用抗膽堿藥物；口服糖皮質(zhì)激素類藥物。 3．緩解期用藥 應盡量找出過敏原，進行減敏（或脫敏）治療。 可用免疫調(diào)節(jié)劑，如哮喘菌苗、卡介苗、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等，提高機體免疫力，增強抗過敏能力。 藥物預防可用色甘酸鈉、酮替酚等。色甘酸鈉通過穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止釋放遞質(zhì)。 第十四章 消化系統(tǒng)常見病藥物治療 第一節(jié) 消化性潰瘍 臨床表現(xiàn) u 上腹痛為主要癥狀 u 典型特點： 慢性：反復發(fā)作 周期性：與緩解期相互交替，緩解期長短不一 節(jié)律性：GU，餐后痛；DU，饑餓痛、午夜痛 季節(jié)性：多在秋冬和冬春之交發(fā)病， 可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā) 治療藥物 u 抗酸分泌治療 （1）抑酸藥： ①質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉唑、蘭索拉唑 藥理作用：抑制H+-K+-ATP酶 ②H2受體阻斷藥：西米替丁、雷尼替丁 藥理作用：選擇性競爭結(jié)合壁細胞的H2受體 ③M受體阻斷劑： 哌侖西平 藥理作用 ：抑制M1受體 ④胃泌素受體抑制劑: 丙谷胺 （2）抗酸劑：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁。是弱堿性物質(zhì)，中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性 u 胃黏膜保護藥：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇 增加碳酸氫鹽分泌、改善粘膜血流或在粘膜表面形成保護層增強粘膜抵抗力 u 根除HP治療：阿莫西林，甲硝唑，克拉霉素 u 促胃腸動力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮 胃食管反流病的治療原則： 一般治療原則：改變生活方式，戒煙禁酒，避免刺激性食物及藥物；藥物治療原則：抑酸（拉唑類藥物） 第十五章 血液系統(tǒng)疾病藥物治療 第一節(jié) 缺血性貧血體內(nèi)用來合成血紅蛋白的鐵儲備被耗竭，血紅蛋白合成減少引起的貧血。 **鐵劑使用原則：1.首選口服鐵劑 2.去除原發(fā)病因后，鐵劑治療無效時應考慮鐵劑的質(zhì)量和生物利用度 3.血象正常后，鐵劑仍需繼續(xù)使用3~6月，以防復發(fā)。 Ca、茶葉影響鐵吸收，VC有利于吸收 注射鐵劑適應癥：1.不能耐受口服鐵劑2. 原有消化道疾病，口服鐵劑加重了病情 3.需迅速獲得療效. 第二節(jié) 巨幼細胞性貧血：葉酸,維生素B12缺乏引起DNA合成障礙所致。 **治療原則：1.分清是巨幼還是惡性貧血，在骨髓檢查結(jié)果不明確之前不應給予葉酸或VB12治療。 2.區(qū)分葉酸和VB12何種缺乏，以便有針對性的合理用藥。 3.葉酸和VB12同時使用時，注意葉酸的使用會更多的消耗VB12而加重神經(jīng)病變損傷。 第三節(jié) 再生障礙性貧血（AA）：骨髓功能衰竭導致全血細胞減少的一種疾病，以紅細胞、白細胞和血小板均明顯減少的貧血，感染和出血為特征。 發(fā)病機制 常用藥物種類 ①免疫抑制劑： 抗胸腺細胞球蛋白(ATG)、 抗淋巴細胞球蛋白(ALG) 環(huán)孢素A(CSA) 腎上腺皮質(zhì)激素等（大劑量甲潑尼龍)。 ②雄激素：常用十一酸睪酮、司坦唑醇。 ③造血因子：G-CSF、IL-3、EPO等。 ④其他：大劑量丙種球蛋白和刺激骨髓增高白細胞的碳酸鋰常用。 無法進行骨髓移植的重型再障：ATG+細胞因子+甲基強的松龍+雄激素 第四節(jié) 白細胞減少癥 中性粒細胞減少癥 粒細胞缺乏癥 ①白細胞減少癥： 成人外周血液中白細胞計數(shù)持續(xù)<4109/L ②中性粒細胞減少癥： 成人外周血液中中性粒細胞絕對數(shù)<2.0109/L 3.粒細胞缺乏癥： 成人外周血液中中性粒細胞絕對數(shù)<0.5109/L 第五節(jié) 白血病 臨床分型** 根據(jù)細胞形態(tài)（Morphology） 淋巴細胞(LL) 非淋巴細胞(NLL) （粒細胞、單核細胞、巨核細胞白血病等） 根據(jù)細胞分化成熟程度 急性(AL): ** 分化停滯在較早階段(原始和幼稚) <半年 慢性： 分化停滯于較晚階段(成熟)，數(shù)年。 ALL的治療原則** 一般原則 爭取時間，積極治療 (一) 化學治療：最有療效法 (二) 放射治療 (三) 骨髓移植：任重而道遠 (四) 支持療法：成功的重要環(huán)節(jié) 藥物治療原則(書P274)** 分為誘導緩解和緩解后治療(鞏固強化和維持) 早期：及時盡快治療 聯(lián)合：不同周期，不同機制，不同毒副 充分：化療時間和劑量 間歇：恢復造血 階段：誘導緩解和緩解后治療 藥物治療 VP方案: 長春新堿(Vin’cristine) + 潑尼松(Prednisone)，多在半年內(nèi)復發(fā)，需多藥聯(lián)合及大劑量化療。 DA方案：柔紅霉素(Dauno’rubicin)+阿糖胞苷(Ara-C) VLDP方案：VP+門冬酰胺酶(L) 柔紅霉素(D) ANLL的藥物治療 (1) 誘導緩解 DA方案 (2) 鞏固治療：原方案4-6療程等 (3) 維持治療：鞏固治療后不行維持治療 并不能明顯延長病人的無病生存期。 毒副反應的代價。 (4) CNS白血病的藥物預防和治療 慢性粒細胞白血病首選藥:羥基脲 M3白血病:維A酸 、柔紅霉素、砷制劑 第十六章 內(nèi)分泌及代謝性疾病藥物治療 第一節(jié) 甲狀腺功能亢進癥：多種原因?qū)е录谞钕俟δ茉龈撸琓3，T4增多，代謝加快。 治療原則：控制甲亢癥狀，恢復激素正常水平 具體措施：①內(nèi)科治療: 硫脲類，咪唑類；大劑量碘劑；β受體阻斷劑②放射治療: 131I ③手術(shù)治療: 手術(shù)切除部分甲狀腺 常用藥物分類及選用 1.輕中度甲亢： 丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑(他巴唑)：T3,T4恢復正常，即可逐漸減量,每4周左右減藥一次 可合用美托洛爾等(抗甲狀腺藥作用慢) 放射性碘 2.甲亢危象：精神，感染，手術(shù) ①去除誘因，防治基礎(chǔ)病 ②丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑(他巴唑) ③合用大劑量碘(不能單獨使用) ④糖皮質(zhì)激素 ⑤β受體阻斷劑 3.浸潤性突眼：口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 4.妊娠期甲亢：①丙硫氧嘧啶小劑量首選 ②禁用放射碘，慎用beta受體阻斷劑和手術(shù) 產(chǎn)后用藥，不宜哺乳 第二節(jié) 糖尿病 治療原則** 目的：①全時血糖正常(血糖，糖化Hb)②物質(zhì)代謝正常(血脂，血流變等) 要點***： 飲食控制 運動療法(注意控制心率不超過170-age) 藥物治療 血糖檢測 糖尿病教育 常用藥物 胰島素 口服降血糖藥 一代(淘汰) 磺酰脲類(Sulfonylureas, SU) 二代:格列本脲 雙胍類Biguanides 二甲雙胍 胰島素增敏藥Insulin sensitizers 羅格列酮 a-糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 非SU類胰島素促分泌劑： 瑞格列奈 藥物選用 1. 1型DM 基礎(chǔ)藥物：胰島素 胰島素筆/泵 可配伍二甲雙胍 阿卡波糖 2. 肥胖的2型DM(IR) 首選胰島素增敏劑 二甲雙胍，阿卡波糖，羅格列酮 次選SU和胰島素 3.非肥胖2型DM SU二代促胰島素分泌藥 格列本脲(200)>比嗪(100)>奇特(10血脂) 非SU促胰島素分泌藥：瑞格列奈 療效不佳：SU+二甲雙胍+阿卡波糖 仍不佳：胰島素 4.DM合并急性并發(fā)癥(酮酸中毒) 基礎(chǔ)藥物：胰島素靜脈滴注 補液糾酸 5.DM合并慢性并發(fā)癥 高血壓：+首選ACEI/ARB(慎用利尿CCB) 腎系?。?控制蛋白，預防感染 肝臟?。?胰島素，慎用口服 心臟?。?降壓調(diào)脂(預防) 妊 娠：強化胰島素 第三節(jié) 骨質(zhì)疏松癥：骨量減少, 微結(jié)構(gòu)破壞,導致骨脆性增加易于骨折的全身性骨骼疾病 基礎(chǔ)治療：食療：酸奶,豆制品,魚蝦 運動：戶外運動 鈣劑：維生素D(骨化三醇)曬太陽,魚肝油) 藥物治療：書P293 老年性骨松：活性VD、苯丙酸諾龍、鈣制劑。禁用氫化可的松、阿司匹林 骨峰值：青春期后到成人期的早幾年達到的骨量最大值 第十七章 泌尿系統(tǒng)常見疾病藥物治療 第一節(jié) 急性腎小球腎炎 AGN簡稱急性腎炎，是一組不同病因所導致的感染后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性疾病; 治療原則：一般治療原則：臥床休息 飲食 藥物治療原則：對癥治療為主 利尿藥 袢利尿劑；噻嗪類利尿藥； 醛固酮拮抗藥；非醛固酮拮抗藥 鈣離子結(jié)抗藥 L型電壓作用性鈣離子通道 肌漿網(wǎng)上的鈣通道血管擴張 減少腎組織鈣鹽沉積 β受體阻滯劑 改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機制；阻斷突觸前膜β受體 抑制腎小球入球動脈上β受體;阻斷心臟β1受體 BP 中樞性降壓藥 興奮中樞α2腎上腺受體 激活周圍血管α2受體 第二節(jié) 慢性腎小球腎炎：簡稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。 第三節(jié) 腎病綜合癥：由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白從血中丟失，而引起一系列病理生理改變的臨床并侯群，蛋白尿 高脂血癥 低蛋白血癥 水腫 藥物 機制 代表藥物 利尿劑 首選袢利尿劑，機制同前 速尿 免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素（基礎(chǔ)藥物）； 環(huán)磷酰胺；環(huán)孢素(激素抵抗/依賴） 潑尼松，地塞米松 抗凝劑 預防和治療血栓形成，降低尿蛋白質(zhì)，升高血清蛋白 肝素 調(diào)節(jié)血脂藥 他汀類：HMG-CoA還原酶抑制劑 辛伐他辛、普伐他辛 膽酸螯合劑：阻滯膽汁酸的肝腸循環(huán)和反復利用 膽汁酸結(jié)合樹脂（考來烯胺、降膽寧） 藥物選用 癥狀 治療藥物 注意事項和/或適應征 頑固性水腫 噻嗪/類噻嗪類利尿劑；保鉀利尿劑；袢利尿劑等 免疫調(diào)節(jié)藥 糖皮質(zhì)激素 起始足量；減量緩慢；維持時間長 環(huán)磷酰胺 狼創(chuàng)性腎炎，難治性腎炎 環(huán)孢素 不常規(guī)使用，某些難治性腎病 麥考酚酸酯 雷公騰多苷片 大劑量丙種球蛋白 用于SLE的腎病、膜性腎病、免疫替代作用 個體化治療 針對不同病理類型 癥狀 治療藥物 注意事項和/或適應征 高血脂 他汀類脂 禁忌并用苯氧戊酸類、普羅布考、煙酸等 和免疫抑制劑合用時，劑量降到最低 增加抗凝效果，合用抗凝劑藥減量 膽酸結(jié)合樹脂 可能增高三酰甘油 普羅布考 停藥后HDL下降，不常用 雙濾器血漿置換 “激素抵抗型”腎病 并發(fā)癥 治療藥物 注意事項 感染 抗生素，強效、敏感、無腎毒性 不能和激素并用 急性腎衰 治療原發(fā)?。谎和肝?；袢利尿劑； 口服碳酸氫鈉 血容量不足 低分子右旋糖酐/血清白蛋白 血栓栓賽傾向 首選肝素，其次華法林鈉、雙香豆素、鏈/尿激酶、阿司匹林等 第四節(jié) 急性腎衰竭（ARF）：是指由于各種原因引起的腎小球濾過率在短期內(nèi)（數(shù)小時到數(shù)天）迅速下降，并伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝廢物累積的一種臨床綜合征。 第五節(jié) 慢性腎衰竭（CRF）是由各種原因引起的腎臟損害進行性惡化，造成腎單位嚴重毀損，使機體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡等方面發(fā)生紊亂或失調(diào)的臨床綜合征，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，又稱為尿毒癥。 第六節(jié)腎移植排斥反應 治療原則 一般治療原則 及時發(fā)現(xiàn)和治療排異反應 患者應學會觀察常見排異反應的表現(xiàn)，及時就診 遵循移植?？漆t(yī)生的指導服用其他藥物 不服用參類等保健品，以免誘發(fā)排異反應 藥物治療原則 理想的免疫抑制劑 ① 與其他藥物聯(lián)合應用能減少排異反應的發(fā)生 ② 可逆轉(zhuǎn)器官排異反應，不增加感染的發(fā)生率 或引起其他副作用 ③ 可減少慢性排異的發(fā)生 ④ 無肝腎毒性 聯(lián)合用藥 增加藥效，減少每個藥物的劑量 減少毒性反應 個體化用藥 供腎來源、組織學配型結(jié)果、 肝腎功能、年齡 時間化用藥 逐漸減少直至達維持量 終身用藥 藥物 機制 代表藥物 皮質(zhì)類固醇 廣譜的非特異性免疫抑制和抗炎作用 醋酸潑尼松 地賽米松 免疫抑制劑 抑制IL-2，T細胞分化障礙 環(huán)孢素 他克莫司 阻止催乳素和受體結(jié)合（環(huán)孢素） 結(jié)合PKBP12（他克莫司），抑制T細胞信號 細胞毒類藥 抑制嘌呤合成酶，抑制淋巴細胞增殖 霉酚酸酯 抑制尿苷酸合成，抑制淋巴細胞增殖 霉酚酸 抗淋巴細胞抗體 阻斷抗原介導的免疫反應；T細胞數(shù)量 OKT3，ATG等 藥物 機制 雷帕霉素 抑制B、T細胞增殖；抑制IL-2等細胞因子誘導的淋巴細胞增殖；抑制IgG和供體特異性抗體的產(chǎn)生；抑制平滑肌細胞增殖和移動，抑制TOR 脫氧精胍菌素 不祥 咪唑立賓 抑制淋巴細胞增殖；抑制核酸合成；無骨髓毒性 BOR 抑制嘧啶的合成；抑制特異性抗原及T細胞介導的免疫應答 雷公騰多苷 主要抑制細胞免疫；對體液免疫也有抑制 冬蟲夏草 雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng) 第十八章 自身免疫性疾病藥物治療 第一節(jié) 類風關(guān) 非甾體抗炎藥：一線 慢作用抗風濕病藥物：二線 激素：三線 藥 物 治 療 l 非甾體抗炎藥 劑量個體化 避免同時使用二種NSAIDs 一種NSAIDs足量應用2~3周無效，更換 中、小劑量退熱作用，而大劑量才有抗炎作用 有胃腸道危險因素存在時，加用預防潰瘍病藥物 注意藥物互相作用 l 激素 類風濕關(guān)節(jié)炎血管炎 過渡治療 局部應用 關(guān)節(jié)腔注射激素能減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次，否則對軟骨有影響。 l 慢作用抗風濕病藥物 較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯 改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥 有改善和延緩病情進展的作用 一般首選甲氨蝶呤(早期RA) 萊氟米特LEF 硫氮磺胺吡啶SASP 甲氨喋呤MTX 羥氯喹； 金制劑； 青霉胺； l 免疫抑制劑: CTX、AZA、CsA l 生物學治療 藥物治療方案 l 金字塔方案（Therapeutic pyramid） 對RA初發(fā)病人首先使用阿司匹林或其他NSAIDs，如不奏效，再加用慢作用抗風濕藥，以控制病情進展。 目前：延誤了病人的治療時機 只適用于Ⅰ型RA l 下臺階治療方案（Step-down bridge model） 一開始就使用小劑量潑尼松，同時聯(lián)合應用NSAIDs及一種以上慢作用抗風濕藥。一旦炎癥得到控制，即逐漸停用糖皮質(zhì)激素或NSAIDs，繼續(xù)使用SAARDs 目前： Ⅱ型和Ⅲ型RA，廣泛采用的方案 l 鋸齒模式（sawtooth model） RA一旦確診，早期使用SAARDs，如病情加重或復發(fā)，立即更換另一種SAARDs，重新控制病情，使RA的病情呈鋸齒型。 目前：適用Ⅰ型和Ⅱ型RA，臨床較常用 雷諾現(xiàn)象：系統(tǒng)性硬化病患者在寒冷或情緒緊張時，出現(xiàn)指（趾）末端發(fā)作性蒼白、青紫、發(fā)冷，溫暖或去除情緒緊張因素可好轉(zhuǎn)。往往是本病的首發(fā)癥狀 十九章 惡性腫瘤藥物治療 簡答：1.化療藥臨床應用4種方式（書P347） 2.抗腫瘤藥物應用原則：書P352 第二節(jié) 乳腺癌 名解： 酒窩癥：乳腺腫瘤增大使乳房局部隆起，若累及Cooper韌帶，可使其縮短而使腫瘤表面皮膚凹陷，即~ 橘皮樣變：乳腺部皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。皮膚呈現(xiàn)橘皮樣改變。 藥物治療 （一）內(nèi)分泌治療 丙酸睪酮，他莫昔芬甲羥孕酮；己烯雌芬； 芳香化酶抑制劑： 氨魯米特；福美坦；來曲唑 二 化學藥物治療 常用化療方案：CMF,CAF CAP,AT,NA,TP 第四節(jié) 肝癌 全身化療：肝細胞癌對化療不敏感 肝動脈栓塞及化療藥物灌注：用于不能切除的非晚期肝癌，而肝功能正常者。先注入化療藥物（EADM,MMC,CF等）然后注入栓劑（碘化油或明膠海綿）。每月一次，三次為一療程。 生物與激素治療：療效有待更多的實踐 肝癌的并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂、繼發(fā)感染。 我國絕大多數(shù)肝癌是肝細胞型 第七節(jié) 胃 癌 癌前病變：1.慢性萎縮性胃炎 2.胃息肉 3.殘胃炎 4.惡性貧血胃體明顯萎縮 5.少數(shù)胃潰瘍 分型：早期胃癌（癌組織限于黏膜、粘膜下層）進展期胃癌：深度超過黏膜下層，侵入肌層的稱中期，侵入漿膜層或漿膜外層稱晚期。 化學治療 單藥治療： 聯(lián)合化療：FAM,EAP,EFP,FLP 免疫治療與過繼免疫治療； 非特異性免疫增強劑 淋巴因子及淋巴因子激活殺傷細胞 過繼免疫治療：書P375 鼻咽癌：首選放療，早期以放療為主，中、晚期則強調(diào)綜合治療，以放療、化療、中藥及支持療法聯(lián)合治療，選擇性輔以手術(shù)治療。 可治多病的藥物： ① Beta—RR（如普萘洛爾）1.高血壓 2.心絞痛3.甲亢 4.急性腎小球腎炎 ② ACEI：1.高血壓 2.心力衰竭3.心肌梗死 18