兒科學(xué) 第七版 第十二章 呼吸系統(tǒng)疾病
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. 第十二章 呼吸系統(tǒng)疾病 小兒呼吸道疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病,呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病,胸膜疾病,呼吸 道異物,呼吸系統(tǒng)先天畸形及肺部腫瘤等。其中急性呼吸道感染最為常見,約占兒科門診的 60%以上, 在住院患兒中,上、下呼吸道感染占 60%以上,絕大部分為肺炎,且仍是全國(guó) 5 歲以下兒童第一位的 死亡原因。因此需積極采取措施,降低呼吸道感染的發(fā)病率和死亡率。 本章僅介紹小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn),急性上、下呼吸道感染性疾病,支氣管哮喘。 第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)和檢查方法 小兒呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、免疫特點(diǎn)與小兒時(shí)期易患呼吸道疾病密切相關(guān)。呼吸系統(tǒng)以 環(huán)狀軟骨下緣為界,分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉;下 呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。 【解剖特點(diǎn)】 1.上呼吸道 (1)鼻:鼻腔相對(duì)短小,鼻道狹窄。嬰幼兒鼻黏膜柔嫩并富于血管,感染時(shí)黏膜腫脹, 易造成堵塞,導(dǎo)致呼吸困難或張口呼吸。 (2)鼻竇:新生兒上頜竇和篩竇極小,2 歲以后迅速增大,至12 歲才充分發(fā)育。額竇2~ 3 歲開始出現(xiàn),12~13 歲時(shí)才發(fā)育。蝶竇3 歲時(shí)才與鼻腔相通,6 歲時(shí)很快增大。由于鼻竇 黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù),鼻竇口相對(duì)大,故急性鼻炎常累及鼻竇,易發(fā)生鼻竇炎。 (3)鼻淚管和咽鼓管:嬰幼兒鼻淚管短,開口接近于內(nèi)眥部,且瓣膜發(fā)育不全,故鼻腔 感染常易侵入結(jié)膜引起炎癥。嬰兒咽鼓管較寬,且直而短,呈水平位,故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。 (4)咽部:咽部較狹窄且垂直。扁桃體包括腭扁桃體及咽扁桃體,腭扁桃體1 歲末才逐 漸增大,4~10 歲發(fā)育達(dá)高峰,14~15 歲時(shí)漸退化,故扁桃體炎常見于年長(zhǎng)兒,嬰兒則少見。 咽扁桃體又稱腺樣體,6 個(gè)月已發(fā)育,位于鼻咽頂部與后壁交界處,嚴(yán)重的腺樣體肥大是小兒 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因。 (5)喉:以環(huán)狀軟骨下緣為標(biāo)志。喉部呈漏斗形,喉腔較窄,聲門狹小,軟骨柔軟,黏 膜柔嫩而富有血管及淋巴組織,故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難。 2.下呼吸道 (1)氣管、支氣管:嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄,黏膜柔嫩,血管豐富, 軟骨柔軟,因缺乏彈力組織而支撐作用差,因黏液腺分泌不足而氣道較干燥,因纖毛運(yùn)動(dòng)較差 而清除能力差。故嬰幼兒容易發(fā)生呼吸道感染,一旦感染則易于發(fā)生充血、水腫導(dǎo)致呼吸道不 暢。左支氣管細(xì)長(zhǎng),由氣管向側(cè)方伸出,而右支氣管短而粗,為氣管直接延伸,故異物較易進(jìn) 入右支氣管。毛細(xì)支氣管平滑肌在生后5 個(gè)月以前薄而少,3 歲以后才明顯發(fā)育,故小嬰兒呼 吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞引起。 (2)肺:肺泡數(shù)量較少且面積小、彈力纖維發(fā)育較差,血管豐富,間質(zhì)發(fā)育旺盛,致肺 含血量多而含氣量少,易于感染。感染時(shí)易致黏液阻塞,引起間質(zhì)炎癥、肺氣腫和肺不張等。 3.胸廓 嬰幼兒胸廓較短,前后徑相對(duì)較長(zhǎng),呈桶狀;肋骨呈水平位,膈肌位置較高,胸 . . 腔小而肺臟相對(duì)較大;呼吸肌發(fā)育差。因此在呼吸時(shí),肺的擴(kuò)張受到限制,尤以肺的后下部受 限理甚,不能充分換氣,故當(dāng)肺部病變時(shí),容易出現(xiàn)呼吸困難。小兒縱隔體積相對(duì)較大,周圍 組織松軟,在胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位。 【生理特點(diǎn)】 1.呼吸頻率與節(jié)律 小兒呼吸頻率快,年齡越小,頻率越快。新生兒40~44 次/分,~1 歲 30 次/分,~3 歲24 次/分,3~7 歲22 次/分,~14 歲20 次/分,~18歲16~18 /分。新生兒 及生后數(shù)月的嬰兒,呼吸極不穩(wěn)定,可出現(xiàn)深、淺呼吸交替,或呼吸節(jié)律不整、間歇、暫停等 現(xiàn)象。 2.呼吸型 嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全,胸廓活動(dòng)范圍小,呼吸時(shí)肺主要向膈方向擴(kuò)張而呈腹 膈式呼吸(abdominal respiration)。隨年齡增長(zhǎng),膈肌和腹腔臟器下降,肋骨由水平位變?yōu)樾蔽唬?逐漸轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸(thoracic abdominal respiration)。7歲以后以混合式呼吸為主。 3.呼吸功能特點(diǎn) (1)肺活量(vital capacity):小兒肺活量約為50~70 ml/kg。在安靜情況下,年長(zhǎng)兒僅用 肺活量的12.5%來呼吸,而嬰幼兒則需用30%左右,說明嬰幼兒呼吸功能儲(chǔ)備量較小。小兒發(fā) 生呼吸障礙時(shí)其代償呼吸量最大不超過正常的2.5 倍,而成人可達(dá)10 倍,因此易發(fā)生呼吸衰竭。 (2)潮氣量(tidal volume):小兒潮氣量約為6~10 ml/kg,年齡越小,潮氣量越小;死腔 /潮氣量比值大于成人。 (3)每分鐘通氣量和氣體彌散量:前者按體表面積計(jì)算與成人相近;后者按單位肺容積 計(jì)算與成人相近。 (4)氣道阻力:由于氣道管徑細(xì)小,小兒氣道阻力大于成人,因此小兒發(fā)生喘息的機(jī)會(huì) 較多。隨年齡增大氣道管徑逐漸增大,從而阻力遞減。 【呼吸道免疫特點(diǎn)】 小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。如咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差,難以有 效清除吸入的塵埃和異物顆粒。肺泡吞噬細(xì)胞功能不足,嬰幼兒輔助性T細(xì)胞功能暫時(shí)性低下, 使分泌型IgA、IgG,尤其是IgG2亞類含量低微。此外,乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的 數(shù)量和活性不足,故易患呼吸道感染。 【檢查方法】 1.體格檢查 (1)視診:①呼吸頻率改變:呼吸困難的第一征象為呼吸頻率增快,年齡越小越明顯。 呼吸頻率減慢或節(jié)律不規(guī)則也是危險(xiǎn)征象。②發(fā)紺(cyanosis):肢端發(fā)紺為末梢性發(fā)紺,舌、 黏膜的發(fā)紺為中心性發(fā)紺。中心性發(fā)紺較末梢性發(fā)紺發(fā)生晚,但更有意義。③吸氣時(shí)胸廓軟組 織凹陷:上呼吸道梗阻或嚴(yán)重肺病變時(shí),胸骨上、下,鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷,稱為“三 凹征”(three depressions sign)。④其他:小嬰兒呼吸困難時(shí)常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表現(xiàn)。 (2)吸氣喘鳴(inspiratory stridor)和呼氣喘息(expiratory wheeze):吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴音, 同時(shí)伴吸氣延長(zhǎng),是上呼吸道梗阻的表現(xiàn)。呼氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴音,同時(shí)伴呼氣延長(zhǎng),是下呼吸道 梗阻的表現(xiàn)。 (3)肺部聽診:哮鳴音常于呼氣相明顯,提示細(xì)小支氣管梗阻。不固定的中、粗濕啰音 常來自支氣管的分泌物。于吸氣相,特別是深吸氣末,聽到固定不變的細(xì)濕啰音提示肺泡內(nèi)存 在分泌物,常見于肺泡炎。小嬰兒因呼吸淺快,啰音可不明顯,刺激其啼哭方可在吸氣末聞及。 . . 2.血?dú)夥治?反映氣體交換和血液的酸堿平衡狀態(tài),為診斷和治療提供依據(jù)。小兒血?dú)夥? 析正常值見表12-1。 表12-1 小兒血液氣體分析正常值 項(xiàng) 目 新 生 兒 ~2 歲 >2 歲 pH值 7.35~7.45 7.35~7.45 7.35~7.45 PaO2(kPa) 8~12 10.6~13.3 10.6~13.3 PaCO2(kPa) HCO3-(mmol/L) 4.00~4.67 20~22 4.00~4.67 20~22 4.67~6.00 22~24 BE(mmol/L) -6~+2 -6~+2 -4~+2 SaO2(%) 90~97 95~97 96~98 當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<50 mmHg(6.67 kPa),動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg (6.67 kPa),動(dòng)脈血氧飽和度(Sa O2)<85%時(shí)為呼吸衰竭。 3.肺臟影像學(xué) 胸部平片仍為呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的基礎(chǔ),可基本滿足70%以上的臨 床需要。胸透對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響較大,目前已經(jīng)不用于兒童常規(guī)檢查。CT特別是高分辨率 CT(HRCT)和螺旋CT(spiral CT)的發(fā)展,小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷率已大為提高。 4.兒童纖維支氣管鏡檢查 利用纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡不僅能直視氣管和支氣管內(nèi) 的各種病變,還能利用黏膜刷檢技術(shù)、活體組織檢查技術(shù)和肺泡灌洗技術(shù)提高對(duì)兒童呼吸系統(tǒng) 疾病的診斷率。 5 .肺功能檢查 5 歲以上兒童可作較全面的肺功能檢查。脈沖振蕩技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是受試者 可以自由呼吸,無需配合,無創(chuàng)作性,特別適用于兒童和重癥患者的肺功能檢查。應(yīng)用潮氣- 流速容量曲線(TFV)技術(shù)使嬰幼兒肺功能檢查成為可能。 第二節(jié) 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection,AURI)系由各種病原引起的上呼吸 道的急性感染(簡(jiǎn)稱上感),俗稱“感冒”,是小兒最常見的疾病。該病主要侵犯鼻、鼻咽和咽 部,根據(jù)主要感染部位的不同可診斷為急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等??梢姡毙陨?呼吸道感染就是上呼吸道局部感染的說法并不確切。 【病因】 各種病毒和細(xì)菌均可引起急性上呼吸道感染,但90%以上為病毒,主要有鼻病毒 (rhinovirus,RV)、呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)、流感病毒(influenza virus)、 副流感病毒(parainfluenza virus)、腺病毒(adenovirus,ADV)、冠狀病毒(coronal virus)等。 病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染,最常見為溶血性鏈球菌,其次為肺炎鏈球菌\流感嗜血桿菌等。肺 炎支原體(mycoplasma pneumoniae)不僅可引起肺炎,也可引起上呼吸道感染。 嬰幼兒時(shí)期由于上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)而易患本病。營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病,如維生素D缺 乏性佝僂病、亞臨床維生素A、鋅或鐵缺乏癥等,或免疫缺陷病、被動(dòng)吸煙、護(hù)理不當(dāng)、氣候 改變和環(huán)境不良等因素,則易發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延。 【臨床表現(xiàn)】 由于年齡大小、體質(zhì)強(qiáng)弱及病變部位的不同,病情的緩急、輕重程度也不同。年長(zhǎng)兒癥狀 . . 較輕,嬰幼兒則較重。 1.一般類型上感 (1)癥狀: 1)局部癥狀:鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等,多于3~4 天內(nèi)自然痊愈。 2)全身癥狀:發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、 腹瀉、腹痛等消化道癥狀。腹痛多為臍周陣發(fā)性疼痛,無壓痛,可能為腸痙攣所致;如腹痛持 續(xù)存在,多為并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 嬰幼兒起病急,全身癥狀為主,常有消化道癥狀,局部癥狀較輕。多有發(fā)熱,體溫可高達(dá) 39~40℃,熱程2~3 天至1 周左右,起病1~2 天可因高熱引起驚厥。 (2)體征:體格檢查可見咽部充血,扁桃體腫大。有時(shí)可見下頜和頸淋巴結(jié)腫大。肺部 聽診一般正常。腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。 2.兩種特殊類型上感 (1)皰疹性咽峽炎(herpangina):病原體為柯薩奇A組病毒。好發(fā)于夏秋季。起病急驟, 臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)咽部充血,在咽腭弓、軟腭、 懸雍垂的黏膜上可見數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)2~4 mm大小灰白色的皰疹,周圍有紅暈,1~2 日后破潰形 成小潰瘍,皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1 周左右。 (2)咽結(jié)合膜熱(pharyngo-cojunctival fever):病原體為腺病毒3、7型。以發(fā)熱、咽炎、 結(jié)膜炎為特征。好發(fā)于春夏季,散發(fā)或發(fā)生小流行。臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛,有時(shí) 伴消化道癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)咽部充血、可見白色點(diǎn)塊狀分泌物,周邊無紅暈,易于剝離;一側(cè)或 雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎,可伴球結(jié)合膜出血;頸及耳后淋巴結(jié)增大。病程1~2 周。 【并發(fā)癥】 以嬰幼兒多見,病變?nèi)粝蜞徑鞴俳M織蔓延可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體 周圍膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。年長(zhǎng)兒若患A組溶血性鏈球菌咽峽炎,以 后可引起急性腎小球腎炎和風(fēng)濕熱,其他病原體也可引起類風(fēng)濕病等結(jié)締組織病。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 病毒感染者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低,中性粒細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增高。病 毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原。近年來免疫熒光、免疫酶及分子生物學(xué)技術(shù)可做出早期診斷。 細(xì)菌感染者外周血白細(xì)胞可增高,中性粒細(xì)胞增高,在使用抗菌藥物前行咽拭子培養(yǎng)可發(fā) 現(xiàn)致病菌。C反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)有助于鑒別細(xì)菌感染。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不難診斷,但需與以下疾病鑒別: 1.流行性感冒 簡(jiǎn)稱流感,由流感病毒、副流感病毒引起。有明顯的流行病史,局部癥狀 較輕,全身癥狀較重。常有高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛等,病程較長(zhǎng)。 2.急性傳染病早期 上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀,如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日 咳、猩紅熱等,應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析,并觀察病情演變加以鑒 別。 3.急性闌尾炎 伴腹痛者應(yīng)注意與急性闌尾炎鑒別。本病腹痛常先于發(fā)熱,腹痛部位以右 下腹為主,呈持續(xù)性,有固定壓痛點(diǎn)、反跳痛及腹肌緊張、腰大肌試驗(yàn)陽性等體征,白細(xì)胞及 中性粒細(xì)胞增高。 4.過敏性鼻炎 某些學(xué)齡前或?qū)W齡兒童“感冒”癥狀如流涕、打噴嚏持續(xù)超過2 周或反復(fù) 發(fā)作,而全身癥狀較輕,則應(yīng)考慮過敏性鼻炎的可能,鼻拭子涂片嗜酸性粒細(xì)胞增多有助于診 . . 斷。 在排除上述疾病后,尚應(yīng)對(duì)上呼吸道感染的病因進(jìn)行鑒別,以便指導(dǎo)治療。 【治療】 1.一般治療 病毒性上呼吸道感染者,應(yīng)告訴患兒家長(zhǎng)該病的自限性和治療的目的,防止 交叉感染及并發(fā)癥。注意休息、保持良好的周圍環(huán)境、多飲水和補(bǔ)充大量維生素C等。 2.抗感染治療 (1)抗病毒藥物:大多數(shù)上呼吸道感染由病毒引起,可試用利巴韋林(病毒唑,virazole), 劑量為10~15mg/(kgd),口服或靜脈點(diǎn)滴,或2 mg含服,每2 小時(shí)一次,每日6 次,3~5 日 為一療程。若為流感病毒感染,可用磷酸奧司他韋口服。合并結(jié)膜炎者,可用0.1%阿昔洛韋滴 眼液滴眼。 (2)抗生素:細(xì)菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染繼發(fā)細(xì)菌感染者可選用抗生素 治療,常選用青霉素類、頭孢菌素類、復(fù)方新諾明及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。咽拭子培養(yǎng)陽性結(jié)果 有助于指導(dǎo)抗菌治療。若證實(shí)為鏈球菌感染,或既往有風(fēng)濕熱、腎炎病史者,青霉素療程應(yīng)為 10~14 日。 3.對(duì)癥治療 (1)高熱可口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬,亦可用冷敷、溫濕敷或酒精浴降溫。 (2)發(fā)生高熱驚厥者可予以鎮(zhèn)靜、止驚等處理。 (3)咽痛可含服咽喉片。 (4)中成藥亦有較好的效果。 【預(yù)防】 主要靠加強(qiáng)體格鍛煉以增強(qiáng)抵抗力;提倡母乳喂養(yǎng);避免被動(dòng)吸煙;防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不 良;避免去人多擁擠的公共場(chǎng)所。 第三節(jié) 急性感染性喉炎 急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis)是指喉部黏膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、 聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多發(fā),且多見于嬰幼兒。 【病因】 由病毒或細(xì)菌感染引起,亦可并發(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。常見的病毒為副 流感病毒、流感病毒和腺病毒,常見的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌。由于小 兒喉部解剖特點(diǎn),炎癥時(shí)易充血、水腫而出現(xiàn)喉梗阻。 【臨床表現(xiàn)】 起病急、癥狀重??捎邪l(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā) 紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快。咽部充血,間接喉鏡檢查可見喉部、聲帶有不同程度的 充血、水腫。一般白天癥狀輕,夜間入睡后加重,喉梗阻者若不及時(shí)搶救,可窒息死亡。 按吸氣性呼吸困難的輕重,將喉梗阻分為四度:Ⅰ 度:患者僅于活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉鳴 和呼吸困難,肺部聽診呼吸音及心率無改變;Ⅱ度:于安靜時(shí)亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難, 肺部聽診可聞喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音,心率加快;Ⅲ度:除上述喉梗阻癥狀外,患兒因缺氧而 出現(xiàn)煩躁不安,口唇及指趾發(fā)紺,雙眼圓睜,驚恐萬狀,頭面部出汗,肺部呼吸音明顯降低, . . 心率快,心音低鈍;Ⅳ度:患兒漸顯衰竭、昏睡狀態(tài),由于無力呼吸,三凹征可不明顯,面色 蒼白發(fā)灰,肺部聽診呼吸音幾乎消失,僅有氣管傳導(dǎo)音,心律不齊,心音鈍、弱。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)急起犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難等臨床表現(xiàn)不難診斷,但應(yīng)與白喉、 急性會(huì)厭炎、喉痙攣、喉或氣管異物、喉先天畸形等所致的喉梗阻鑒別。 【治療】 1.保持呼吸道通暢 可用1%~3%麻黃素和吸入型糖皮質(zhì)激素如丁地去炎松溶液霧化吸 入,促進(jìn)黏膜水腫消退。 2.控制感染 及時(shí)靜脈輸入足量抗生素,一般給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等, 嚴(yán)重者予以兩種以上抗生素。 3.糖皮質(zhì)激素 有抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)等作用,能及時(shí)減輕喉頭水腫,緩解喉梗阻。病情 較輕者可口服潑尼松,Ⅱ度喉梗阻以上的患兒應(yīng)給予靜點(diǎn)地塞米松、氫化可的松或甲潑尼龍。 4.對(duì)癥治療 缺氧者予以吸氧;煩躁不安者可用異丙嗪,除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作 用;痰多者可選用祛痰劑,必要時(shí)直接喉鏡吸痰;不宜使用氯丙嗪和嗎啡。 5.氣管切開 經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者,應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。 第四節(jié) 急性支氣管炎 急性支氣管炎(acute bronchitis)是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜炎癥,由于氣管常 同時(shí)受累,故稱為急性氣管支氣管炎(acute tracheobronchitis)。常繼發(fā)于上呼吸道感染或?yàn)榧?性傳染病的一種表現(xiàn)。是兒童時(shí)期常見的呼吸道疾病,嬰幼兒多見。 【病因】 病原為各種病毒或細(xì)菌,或?yàn)榛旌细腥尽D芤鹕虾粑栏腥镜牟≡w都可引起支氣管炎。 免疫功能低下、特應(yīng)性體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)障礙、佝僂病和支氣管局部結(jié)構(gòu)異常等均為本病的危險(xiǎn)因素。 【臨床表現(xiàn)】 大多先有上呼吸道感染癥狀,之后以咳嗽為主要癥狀,開始為干咳,以后有痰。嬰幼兒癥 狀較重,常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。一般無全身癥狀。雙肺呼吸音粗糙,可有不固定的散在的 干啰音和粗中濕啰音。嬰幼兒有痰常不易咳出,可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。 嬰幼兒期伴有喘息的支氣管炎,如伴有濕疹或其他過敏史者,少數(shù)可發(fā)展為哮喘。 【治療】 1.一般治療 同上呼吸道感染,經(jīng)常變換體位,多飲水,使呼吸道分泌物易于咳出。 2.控制感染 由于病原體多為病毒,一般不采用抗生素。懷疑有細(xì)菌感染者則可用β-內(nèi)酰 胺類抗生素,如系支原體感染,則應(yīng)予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 3.對(duì)癥治療 應(yīng)使痰易于咳出,故不用鎮(zhèn)咳劑。①祛痰藥:如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、 愈創(chuàng)木酚甘油醚和一些中藥制劑等;②止喘:對(duì)喘憋嚴(yán)重者,可霧化吸入沙丁胺醇等β2受體激 動(dòng)劑,或用氨茶堿口服或靜脈給藥。喘息嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素,如口服潑尼松3~5 天; ③抗過敏:可選用馬來酸氯苯那敏和鹽酸異丙嗪等抗過敏藥物。 . . 第五節(jié) 毛細(xì)支氣管炎 毛細(xì)支氣血管炎(bronchiolitis)是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染,多見于1~6 個(gè)月 的小嬰兒,以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的 純粹毛細(xì)支氣管炎,故國(guó)內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎,有人稱之為喘憋性肺炎。 【病因】 主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起,副流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒(human meta- pneumovirus,hMPV)、某些腺病毒及肺炎支原體也可引起本病。 【發(fā)病機(jī)制】 研究較多的是免疫學(xué)機(jī)制,幾個(gè)事實(shí)可以表明在RSV引起的毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制中存 在免疫損害:①恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗RSV IgE抗體;②近來對(duì)感染 RSV的嬰兒與動(dòng)物模型的研究表明,在RSV感染時(shí)有大量的可溶性因子的釋放(包括白介素、 白三烯、趨化因子)導(dǎo)致炎癥與組織破壞;③經(jīng)胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的 兒童,在接觸野毒株RSV時(shí)比對(duì)照組更容易發(fā)生嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎。 目前認(rèn)為具有特應(yīng)質(zhì)或過敏體質(zhì)(atopy)者,發(fā)生RSV或其他病毒感染時(shí),更易于引起毛 細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎患者日后發(fā)生反復(fù)喘息發(fā)作,甚至形成哮喘的機(jī)制尚不完全清楚。 【病理】 病變主要侵犯直徑75~300μm的毛細(xì)支氣管,表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn), 黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多。病變會(huì)造成毛細(xì)支氣管腔狹窄甚至堵塞,導(dǎo)致 肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì),出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。 【臨床表現(xiàn)】 本病發(fā)生于2 歲以下小兒,多數(shù)在6 個(gè)月以內(nèi),常為首次發(fā)作。喘憋和肺部哮鳴音為其突 出表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀,出現(xiàn)呼氣性呼吸困難,呼氣相延長(zhǎng)伴喘鳴。呼吸困難 可呈陣發(fā)性,間歇期呼氣性哮鳴消失。嚴(yán)重發(fā)作者,可見面色蒼白、煩躁不安,口周和口唇發(fā) 紺。全身中毒癥狀較輕,可無熱、低熱、中度發(fā)熱,少見高熱。體格檢查發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快,60~ 80 次/分,甚至100 次/分,伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征;心率加快,可達(dá)150~200 次/分。肺部體征 主要為呼氣相哮鳴音,亦可聞及中、細(xì)濕啰音,叩診可呈鼓音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣 下,因此可觸及肝臟和脾臟。重度喘憋者可有PaO2降低,PaCO2升高。本病高峰期在呼吸困難 發(fā)生后的48~72 小時(shí),病程一般約為1~2 周。 【輔助檢查】 外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類大多在正常范圍內(nèi)。采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術(shù)、 免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)可明確病原。 X線胸部檢查可見不同程度肺氣腫或肺不張,也可以見到支氣管周圍炎及肺紋理增粗。血 氣分析可了解患兒缺氧和CO2潴留程度。 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)本病發(fā)生在小嬰兒,具有典型的喘憋及喘鳴音,一般診斷不難,但須與以下疾病鑒別。 1.兒童哮喘 嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作,即為毛細(xì)支氣管炎,但若三次以上,則應(yīng)考 慮為嬰幼兒哮喘的可能。毛細(xì)支氣管炎發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn)因素包括過敏體質(zhì)、哮喘家庭史、抗 RSV-IgE升高、先天性小氣道、被動(dòng)吸煙等。 . . 2.原發(fā)型肺結(jié)核 常伴有喘息,可聞及哮鳴音,可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核 菌素試驗(yàn)和胸部X線改變予以鑒別。 3.其他疾病 如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性 氣管支氣管畸形等均可發(fā)生喘息,應(yīng)結(jié)合病史和體征及必要的檢查作出鑒別。 【治療】 毛細(xì)支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。 1.氧療 重癥患兒可采用不同方式吸氧,如鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩或氧帳等。 2.控制喘憋 重癥患兒可用沙丁胺醇噴射霧化吸入。糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其 他治療不能控制者,琥珀酸氫化可的松5~10 mg/(kgd)或甲潑尼松龍1~2mg/(kgd),數(shù) 小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。也可采用噴射霧化吸入吸入型糖皮質(zhì)激素(如丁地去炎松等)。 3.抗病原體藥物治療 如系病毒感染所致,可用利巴韋林靜脈滴注或霧化吸入;亦可試用 α-干擾素肌注,但其療效均不肯定。支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,有細(xì)菌感染者應(yīng) 用適當(dāng)?shù)目股亍? 4.生物制品治療 靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)400rng/(kgd),連續(xù)3~5 天,可緩解 臨床癥狀,減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗合胞病毒免疫球蛋白(RSV-IVIG)的 療效與IVIG 相當(dāng),抗RSV 單克隆抗體(Palivizumab)對(duì)高危嬰兒(早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育 不良、先天性心臟病、免疫缺陷病)和毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切,但容 易導(dǎo)致RSV發(fā)生基因突變,而對(duì)該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。 5.其他 保持呼吸道通暢,保證液體攝入量、糾正酸中毒,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及 其他生命體征危象,具體參見支氣管肺炎治療內(nèi)容。 第六節(jié) 支氣管哮喘 支氣管哮喘(bronchial asthma)簡(jiǎn)稱哮喘,是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。哮喘是由 多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞 組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病,這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多 變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或) 清晨發(fā)作或加劇,多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。全球約有1.6億患者,各國(guó)患病率在1%~ 13%不等,發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家,城市高于農(nóng)村。2000年中國(guó)城區(qū)兒童哮喘病率調(diào)查顯示 兒童哮喘患病率為1.97%,2 年現(xiàn)患率為1.54%。70%~80%的兒童哮喘發(fā)病于5歲以前,約20% 的患者有家族史,特應(yīng)質(zhì)或過敏體質(zhì)(atopy)對(duì)本病的形成關(guān)系很大,多數(shù)患者有嬰兒濕疹、 過敏性鼻炎和(或)食物(藥物)過敏史。兒童哮喘如診治不及時(shí),隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道 不可逆性狹窄和氣道重塑。因此,早期防治至關(guān)重要。為此,世界衛(wèi)生組織(WHO)與美國(guó)國(guó) 立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所制定了全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative For Asthma,GINA) 方案,該方案不斷更新,目前已成為防治哮喘的重要指南。 【發(fā)病機(jī)理】 哮喘的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜,尚未完全清楚,與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背 景密切有關(guān)。 1.免疫因素 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。自19世紀(jì)90年代以來,通過大量臨床病 理研究發(fā)現(xiàn),無論病程長(zhǎng)短、病情輕重,哮喘患者均存在氣道慢性炎癥性改變。新近的研究表 明哮喘的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制為:Ⅰ型樹突狀細(xì)胞(DCⅠ)成熟障礙,分泌IL-12不足,使TH0不能 . . 向TH1細(xì)胞分化;在IL-4誘導(dǎo)下CDⅡ促進(jìn)TH0 細(xì)胞向TH2發(fā)育,導(dǎo)致TH1(分泌IFN-γ減少)/TH2 (分泌IL-4增高)細(xì)胞功能失衡。TH2細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE(包括抗原特異性IgE)和分 泌炎癥性細(xì)胞因子(包括黏附分子)刺激其他細(xì)胞(如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、肥大 細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞等)產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)(如白三烯、內(nèi)皮素、前列腺素和血栓素A2等),最 終誘發(fā)速發(fā)型(IgE增高)變態(tài)反應(yīng)和慢性氣道炎癥。 2.神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素 哮喘患兒的β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn), 或同時(shí)伴有α-腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng),從而發(fā)生氣道高反應(yīng)性(airway hyperresponsiveness, AHR)。氣道的自主神經(jīng)系統(tǒng)除腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)外,尚存在第三類神經(jīng),即非腎 上腺素能非膽堿能(nonadreneergic noncholinergic,NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。NANC神經(jīng)系統(tǒng)又分為 抑制性NANC神經(jīng)系統(tǒng)(i-NANC)及興奮性NANC神經(jīng)系統(tǒng)(e-NANC),兩者平衡失調(diào),則可 引起支氣管平滑肌收縮。 3.遺傳學(xué)背景 哮喘具有明顯遺傳傾向,患兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者 明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病,已發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān) 基因),如IgE、IL-4、IL-13、T細(xì)胞抗原受體(TCR)等基因多態(tài)性。但是,哮喘發(fā)病率在近 30 年來明顯增高,不能單純以基因變異來解釋。 【危險(xiǎn)因素】 1.吸入過敏原(室內(nèi):塵螨、動(dòng)物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等;室外:花粉、真菌等)。 2.食入過敏原(牛奶、魚、蝦、雞蛋和花生等)。 3.呼吸道感染(尤其是病毒及支原體感染)。 4.強(qiáng)烈的情緒變化。 5.運(yùn)動(dòng)和過度通氣。 6.冷空氣。 7.藥物(如阿司匹林等)。 8.職業(yè)粉塵及氣體。 以上為誘發(fā)哮喘癥狀的常見危險(xiǎn)因素,有些因素只引起支氣管痙攣,如運(yùn)動(dòng)及冷空氣。有 些因素可以突然引起哮喘的致死性發(fā)作,如藥物及職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)。 【病理和病理生理】 哮喘死亡患兒的肺組織呈肺氣腫,大、小氣道內(nèi)填滿黏液栓。黏液栓由黏液、血清蛋白、 炎癥細(xì)胞和細(xì)胞碎片組成。顯微鏡顯示支氣管和毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞脫落,管壁嗜酸性粒細(xì)胞 和單核細(xì)胞浸潤(rùn),血管擴(kuò)張和微血管滲漏,基底膜增厚,平滑肌增生肥厚,杯狀細(xì)胞和黏膜下 腺體增生。 氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心,支氣管痙攣、管壁炎癥性腫脹、黏液栓形成和氣道 重塑均是造成患兒氣道受阻的原因。 1.支氣管痙攣 急性支氣管痙攣為速發(fā)型哮喘反應(yīng),是IgE依賴型介質(zhì)釋放所致(Ⅰ型變 態(tài)反應(yīng)),包括肥大細(xì)胞釋放組胺、前列腺素和白三烯等。 2.管壁炎癥性腫脹 抗原對(duì)氣道刺激后6~24 小時(shí)發(fā)生的氣道直徑減小,是微血管通透性 和漏出物增加導(dǎo)致氣道黏膜增厚和腫脹所致。伴隨或不伴隨平滑肌收縮,為遲發(fā)型哮喘反應(yīng)。 3.黏液栓形成 主要發(fā)生于遲發(fā)型哮喘,黏液分泌增多,形成黏液栓,重癥病例黏液栓廣 泛阻塞細(xì)小支氣管,引起嚴(yán)重呼吸困難,甚至發(fā)生呼吸衰竭。 4.氣道重塑 因慢性和反復(fù)的炎癥損害,可以導(dǎo)致氣道重塑(airway remodelling),表現(xiàn)為 . . 氣道壁增厚和基質(zhì)沉積、膠原沉積,上皮下纖維化,平滑肌增生和肥大,肌成纖維細(xì)胞增殖及 黏液腺杯狀細(xì)胞化生及增生,上皮下網(wǎng)狀層增厚,微血管生成。 氣道高反應(yīng)(airway hyperresponsiveness,AHR)是哮喘的基本特征之一,指氣道對(duì)多種刺 激因素,如過敏原、理化因素、運(yùn)動(dòng)和藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài),在一定程度上反映了氣道炎 癥的嚴(yán)重性。氣道炎癥通過氣道上皮損傷、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用引起AHR。 【臨床表現(xiàn)】 咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作,以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶,發(fā)作時(shí) 呼吸困難,呼氣相延長(zhǎng)伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸,恐懼不安,大汗淋漓,面色青灰。 體格檢查可見桶狀胸、三凹癥,肺部滿布哮鳴音,嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞,哮鳴音反可消失, 稱“閉鎖肺”(silent lung),是哮喘最危險(xiǎn)的體征。肺部粗濕啰音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱,在劇烈咳嗽后或體 位變化時(shí)可消失,提示濕啰音的產(chǎn)生是位于氣管內(nèi)的分泌物所致。在發(fā)作間歇期可無任何癥狀 和體征,有些病例在用力時(shí)才可聽到哮鳴音。此外在體格檢查時(shí)還應(yīng)注意鼻炎、鼻竇炎和濕疹。 哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后,仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者,稱為哮喘危重 狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài),status asthmaticus)。表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作,出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、 大汗淋漓和煩躁不安,甚至表現(xiàn)出端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及心肺功能不 全的征象。 【輔助檢查】 1.肺功能檢查 肺功能檢查主要用于5 歲以上的患兒,采用FEVl/用力肺活量(FVC)比率、 呼氣峰流速(PEF)了解有無氣流受阻。FEV1/FVC<70%~75%提示氣流受阻,吸入支氣管擴(kuò) 張劑15~20 分鐘后增加15%或更多表明為可逆性氣流受阻,是診斷哮喘的有利依據(jù)。PEF的日 間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。如日間變異率>20%、使用支氣管擴(kuò)張劑 后變異率增加20%可以診斷為哮喘。也可用組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。 2.胸部X線檢查 急性期胸片正?;虺书g質(zhì)性改變,可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除 肺部其他疾病,如肺炎、肺結(jié)核、氣管支氣管異物和先天性畸形等。 3.過敏原測(cè)試 用多種吸入性過敏原或食物性過敏原提取液所做的過敏原皮膚試驗(yàn)是診斷 變態(tài)反應(yīng)的首要工具,提示患者對(duì)該過敏原過敏與否。目前常用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)法和皮內(nèi)試驗(yàn)法。 血清特異性IgE測(cè)定也很有價(jià)值,血清總IgE測(cè)定只能反映是否存在特應(yīng)質(zhì)。 【診斷和鑒別診斷】 1.診斷 根據(jù)GINA 2002 版方案并結(jié)合我國(guó)國(guó)情,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組于2003 年制定了我國(guó)的“兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)”,修訂了兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘的診 斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn): 1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、 病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。 3)支氣管舒張劑有顯著療效。 4)除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。 5)對(duì)于癥狀不典型的患兒,同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者,可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒 張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷,若陽性可診斷為哮喘:①速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入;②以0.1% . . 腎上腺素0.01 ml/kg皮下注射(最大不超過0.3 ml/次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15~30 min 內(nèi),如果喘息明顯緩解,哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)呼 氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEV1),治療后上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞 及哮鳴音,且FEV1>75%者,可做支氣管激發(fā)試驗(yàn),若陽性可診斷為哮喘。 (2)咳嗽變異型哮喘標(biāo)準(zhǔn): 1)持續(xù)咳嗽>1 個(gè)月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重, 痰少,臨床上無感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效。 2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。 3)有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史,過敏原檢測(cè)陽性可作輔助診斷。 4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 由于年幼兒患哮喘其臨床特點(diǎn)、治療及其預(yù)后均有別于年長(zhǎng)兒,中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組 1988 年提出嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),從最初的8 項(xiàng)評(píng)分到1992 年的5 項(xiàng)評(píng)分,直至1998 年的 不評(píng)分診斷。嬰幼兒哮喘診斷的提出對(duì)我國(guó)兒童哮喘的早期診斷和防治起到了積極的作用。但 是根據(jù)GINA方案以及美國(guó)、英國(guó)等許多國(guó)家的兒童哮喘診療指南,哮喘可以發(fā)生于兒童的各 個(gè)年齡段,所以兒童哮喘的診斷不應(yīng)以年齡診斷,2003 年我國(guó)兒童哮喘防治常規(guī)中沒有單獨(dú) 列出嬰幼兒哮喘。盡管不以年齡命名診斷哮喘,仍需要強(qiáng)調(diào)在哮喘診斷、鑒別診斷、檢查、治 療等方面,兒童不同年齡段存在的不同特點(diǎn)。 2.哮喘的分期與病情的評(píng)價(jià) 哮喘可分為急性發(fā)作期(exacerbation)、慢性持續(xù)期 (persistent)和臨床緩解期(remission)。急性發(fā)作期指患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀,其發(fā) 作持續(xù)的時(shí)間和程度不盡相同,哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度評(píng)估見表12-2。慢性持續(xù)期指許多患 者即使沒有急 表12-2 哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn) 輕 度 中 度 重 度 急性呼吸暫停 呼吸急促 走路時(shí) 稍事活動(dòng)時(shí) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 前弓位 講話能力 能成句 成短句 說單字 難以說話 精神意識(shí) 可 時(shí)有焦慮、煩躁 焦慮、煩躁 嗜睡、意識(shí)模糊 出汗 無 輕微 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 減緩或暫停 . 輔助呼吸肌活動(dòng) 及三凹征 一般沒有 通常有 通常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 散在,呼吸末期出現(xiàn) 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱乃至消失 脈率(次/分)(>8歲) <100 100~120 ≥120 減慢,不規(guī)則 吸入速效β2激動(dòng)劑后 PEF占正常預(yù)計(jì)值或本 人最佳值百分比(%) >80 60~80 ≤60或β2激動(dòng)劑作用持續(xù) 時(shí)間<2 小時(shí) PaO2(吸空氣,kPa) 正常 >8.0 <8.0 可能有呼吸衰竭 SaO2(吸空氣,%) >95 91~95 ≤90 pH 降低 注:多個(gè)參數(shù)可同時(shí)出現(xiàn),但不一定全部均有;1 kPa=7.5 mmHg。 . 性發(fā)作,但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽和胸悶), 因此需要依據(jù)就診前日間癥狀、夜間癥狀和肺功能情況對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià),分成4 級(jí)(表12-3)。 臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失,肺功能(FEV1或PEF)≥80%預(yù)計(jì)值,并 維持4 周以上。 表12-3 哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí) . 級(jí) 別 日間癥狀 夜間癥狀 占預(yù)計(jì)值(%) (%) 一級(jí)(輕度間歇) 二級(jí)(輕度持續(xù)) <1 次/周,發(fā)作間歇無癥狀 ≥1 次/周,<1 次/天,發(fā)作時(shí) 可能影響活動(dòng) ≤2 次/月 >2 次/月 ≥80 ≥80 <20 20~30 三級(jí)(中度持續(xù)) 四級(jí)(重度持續(xù)) 每日有癥狀,影響活動(dòng) 持續(xù)有癥狀,體力活動(dòng)受限 >1 次/周 頻繁 60~80 ≤60 >30 >30 PEF或FEV1 PEF變異率 注:①患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的一個(gè)特點(diǎn),就可將其列為該級(jí)別,即嚴(yán)重程度按最嚴(yán)重一項(xiàng)來確定。 ②患兒屬于任何一級(jí),甚至間歇發(fā)作,都可以有嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。 3.鑒別診斷 以喘息為主要癥狀的兒童哮喘應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核、氣道異物、 先天性氣管支氣管畸形和先天性心血管疾病相鑒別,咳嗽變異型哮喘(CVA)應(yīng)注意與支氣管 炎、鼻竇炎、胃食管反流和嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎等疾病相鑒別。 【治療】 哮喘的治療目標(biāo):①有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕的癥狀,甚至無癥狀;②防止癥 狀加重或反復(fù);③盡可能將肺功能維持在正?;蚪咏K剑虎芊乐拱l(fā)生不可逆的氣流受限; ⑤保持正常活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))能力;⑥避免藥物的不良反應(yīng);⑦防止因哮喘死亡。 治療原則為長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療。急性發(fā)作期治療重點(diǎn)為抗炎、平喘,以便快 速緩解癥狀;慢性緩解期應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗炎,降低氣道反應(yīng)性,防止氣道重塑,避免危險(xiǎn)因素和 自我保健。 治療哮喘的藥物包括緩解藥物和控制藥物。緩解藥物能快速緩解支氣管收縮及其他伴隨的 急性癥狀,用于哮喘急性發(fā)作期,包括:①吸入型速效β2受體激動(dòng)劑;②全身性糖皮質(zhì)激素; ③抗膽堿能藥物;④口服短效β2受體激動(dòng)劑;⑤短效茶堿等。控制藥物是抑制氣道炎癥需長(zhǎng)期 使用的藥物,用于哮喘慢性持續(xù)期,包括:①吸入型糖皮質(zhì)激素;②白三烯調(diào)節(jié)劑;③緩釋茶 堿;④長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑;⑤肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑;⑥全身性糖皮質(zhì)激素等。 l.哮喘急性發(fā)作期治療 (1)β2受體激動(dòng)劑:β2受體激動(dòng)劑是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑。根據(jù)起作用的快 慢分為速效和緩慢起效兩大類,根據(jù)維持時(shí)間的長(zhǎng)短分為短效和長(zhǎng)效兩大類。吸入型速效β2受 體激動(dòng)劑療效可維持4~6 小時(shí),是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)第1 小時(shí) 可每20 分鐘吸入1 次,以后每2~4 小時(shí)可重復(fù)吸入。藥物劑量:每次沙丁胺醇2.5~5.0 mg或 特布他林2.5~5.0 mg。急性發(fā)作病情相對(duì)較輕時(shí)也可選擇短期口服短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺 醇片和特布他林片等。 (2)全身性糖皮質(zhì)激素:病情較重的急性病例應(yīng)給予口服潑尼松短程治療(1~7 天), 每日1~2 mg/kg,分2~3 次。一般不主張長(zhǎng)期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。嚴(yán)重哮喘發(fā) 作時(shí)應(yīng)靜脈給予甲基潑尼松龍,每日2~6 mg/kg,分2~3 次輸注,或琥珀酸氫化可的松或氫化 . 可的松,每次5~10 mg/kg。必要時(shí)可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1~7 天,癥狀緩解 后即停止靜脈用藥,若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者,可改為口服潑尼松。 (3)抗膽堿能藥物:吸入型抗膽堿能藥物如溴化異丙托品舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng) 劑弱,起效也較慢,但長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥,不良反應(yīng)少。 (4)短效茶堿:短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療,主張將其作為哮喘 綜合治療方案中的一部分,而不單獨(dú)應(yīng)用治療哮喘。需注意其不良反應(yīng),長(zhǎng)時(shí)間使用者,最好 監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。 2.哮喘慢性持續(xù)期治療 (1)吸入型糖皮質(zhì)激素:吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物,也是目 前最有效的抗炎藥物,優(yōu)點(diǎn)是通過吸入,藥物直接作用于氣道黏膜,局部抗炎作用強(qiáng),全身不 良反應(yīng)少。通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范吸入1~3 年才能起預(yù)防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮 質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3 個(gè)月應(yīng)評(píng)估病情,以決定升級(jí)治療、 維持目前治療或降級(jí)治療。 (2)白三烯調(diào)節(jié)劑:分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑,該藥耐受性好,副 作用少,服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特和扎魯司特。 (3)緩釋茶堿:緩釋茶堿用于長(zhǎng)期控制時(shí),主要協(xié)助ICS抗炎,每日分1~2 次服用,以 維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。 (4)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑:藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。 (5)肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑:肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉,常用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā) 的哮喘,治療兒童哮喘效果較好,副作用小,在美國(guó)等國(guó)家應(yīng)用較多。 (6)全身性糖皮質(zhì)激素:在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過程中,全身性糖皮質(zhì)激素僅 短期在慢性持續(xù)期分級(jí)為重度持續(xù)患兒,長(zhǎng)期使用高劑量ICS加吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及其 也控制藥物療效欠佳的情況下使用。 (7)聯(lián)合治療:對(duì)病情嚴(yán)重度分級(jí)為重度持續(xù)和單用ICS病情控制不佳的中度持續(xù)的哮喘 提倡長(zhǎng)期聯(lián)合治療,如ICS聯(lián)合吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑和ICS聯(lián)合緩 釋茶堿。 3.哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 (1)氧療:所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥,需用密閉面罩或雙鼻導(dǎo)管提供高濃度濕 化氧氣,初始吸氧濃度以40%為宜,流量4~5 L/min。 (2)補(bǔ)液、糾正酸中毒:注意維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸堿紊亂。 (3)糖皮質(zhì)激素:全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘治療的一線藥物,應(yīng)盡早使用。 病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療,以免延誤病情。 (4)支氣管擴(kuò)張劑的使用:可用:①吸入型速效β2受體激動(dòng)劑;②氨茶堿靜脈滴注;③抗 膽堿能藥物;④腎上腺素皮下注射,藥物劑量:每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01 ml/kg,兒 童最大不超過0.3 ml。必要時(shí)可每20 分鐘使用1 次,不能超過3 次。 (5)鎮(zhèn)靜劑:可用水合氯醛灌腸,慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑;在插管條件下,亦可用地西 泮鎮(zhèn)靜,劑量為每次0.3~0.5 mg/kg。 (6)抗生素酌情使用:兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā),抗生素不作為常規(guī)應(yīng)用,如同時(shí) 發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染則選用病原體敏感的抗菌藥物。 (7)輔助機(jī)械通氣指征:指征為:①持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難;②呼吸音減低或幾乎聽不到 哮鳴音及呼吸音;③因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運(yùn)動(dòng)受限;④意識(shí)障礙、煩躁或抑制, . . 甚至昏迷;⑤吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重;⑥PaO2≥65 mmHg。 【預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理】 1.避免危險(xiǎn)因素 應(yīng)避免接觸過敏原,積極治療和清除感染灶,去除各種誘發(fā)因素(吸煙、 呼吸道感染和氣候變化等)。 2.特異性免疫治療 在無法避免接觸過敏原或藥物治療無效時(shí),可考慮針對(duì)過敏原的特異 性免疫治療,需要在有搶救措施的醫(yī)院進(jìn)行。對(duì)其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià), 且過敏原制備的標(biāo)準(zhǔn)化及純化也有待加強(qiáng)及規(guī)范。特異性免疫治療應(yīng)與抗炎及平喘藥物子將奚 先,堅(jiān)持足夠療程。 3.哮喘的教育與管理 哮喘患兒的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患兒生活質(zhì)量 的重要措施。通過對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘基本防治知識(shí)的教育,調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng) 性,提高依從性,避免各種危險(xiǎn)因素,鞏固治療效果,提高生活質(zhì)量。 【預(yù)后】 兒童哮喘的預(yù)后較成人好,病死率約為2/10萬~4/10萬,約70%~80%年長(zhǎng)后癥狀不再反 復(fù),但仍可能存在不同程度氣道炎癥和高反應(yīng)性,30%~60%的患兒可完全治愈。 (李昌崇) 第七節(jié) 肺炎的分類 肺炎(pneumonia)是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引 起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重 癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,如心力衰竭、中毒性腦病及中毒 性腸麻痹等。 肺炎為嬰兒時(shí)期重要的常見病,是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因,嚴(yán)重威脅小兒健康, 被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一,故加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要。 【分類】 無統(tǒng)一分類,目前常用的有以下幾種分類法。 1.病理分類 大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。 2.病因分類 (1)病毒性肺炎:呼吸道合胞病毒(RSV)占首位,其次為腺病毒(ADV)3、7、11、 21 型,流感病毒、副流感病毒1、2、3 型,巨細(xì)胞病毒和腸道病毒等。 (2)細(xì)菌性肺炎:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、 軍團(tuán)菌等。 (3)支原體肺炎:由肺炎支原體所致。 (4)衣原體肺炎:由沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體引起,以CT 和CPu多見。 (5)原蟲性肺炎:卡氏肺囊蟲(卡氏肺孢子蟲)肺炎,免疫缺陷病患者為易感人群。 (6)真菌性肺炎:由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺 炎,多見于免疫缺陷病及長(zhǎng)期使用抗生素者。 (7)非感染病因引起的肺炎:如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎(過敏 性肺炎)等。 3.病程分類 ①急性肺炎:病程<1 個(gè)月;②遷延性肺炎:病程1~3 個(gè)月;③慢性肺炎: . . 病程>3 個(gè)月。 4.病情分類 ①輕癥:除呼吸系統(tǒng)外,其他系統(tǒng)僅輕微受累,無全身中毒癥狀;②重癥: 除呼吸系統(tǒng)外,其他系統(tǒng)亦受累,出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn),全身中毒癥狀明顯,甚至危及生命。 5.臨床表現(xiàn)典型與否分類 ①典型性肺炎:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌(金葡菌)、肺 炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎;②非典型性肺炎:肺炎支原體、衣原體、軍 團(tuán)菌、病毒性肺炎等。2002 年冬季和2003 年春季在我國(guó)發(fā)生一種傳染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia),世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(severe acute respiratory syndrome,簡(jiǎn)稱SARS),為新型冠狀病毒(coronavirus)引起,以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎?傳染性強(qiáng),病死率較高;兒童患者臨床表現(xiàn)較成人輕,病死率亦較低。還有近年來發(fā)生的禽流 感病毒所致的肺炎。 6.發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類 ①社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP) 指無明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎;②院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)指住院48 小時(shí)后發(fā)生的肺炎。 另外,新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。 臨床上如果病原體明確,則按病因分類,有助于指導(dǎo)治療,否則按病理或其他方法分類。 第八節(jié) 支氣管肺炎 支氣管肺炎(bronchopneumonia)是累及支氣管壁和肺泡的炎癥,為小兒時(shí)期最常見的肺 炎,2 歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病,北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)。室內(nèi) 居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁,致病微生物增多,易發(fā)生肺炎。此外有營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D 缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病。 【病因】 最常為細(xì)菌和病毒,也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主, 主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等;發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主。細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球 菌多見,近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢(shì)。病原體常由呼吸道入侵,少 數(shù)經(jīng)血行入肺。 【病理】 病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物,經(jīng)肺泡壁通道(kohn 孔)向周圍組織蔓延,呈點(diǎn)片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善?,可累及多個(gè)肺小葉或更廣泛。當(dāng)小 支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí),可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張。 不同的病原造成的肺炎病- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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- 兒科學(xué) 第七版 第十二章 呼吸系統(tǒng)疾病 第七 第十二 呼吸 系統(tǒng)疾病
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