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. 前置胎盤(pán) 一、 定義及分類(lèi) 正常的胎盤(pán)附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤(pán)仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。按胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為4種類(lèi)型：完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。 1.完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。 2.部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越。 4.低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm（國(guó)際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離<20mm）此距離對(duì)臨床分娩方式的選擇有指導(dǎo)意義。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，當(dāng)胎盤(pán)邊緣距離宮頸內(nèi)口20~35mm時(shí)稱(chēng)為低置胎盤(pán)；將胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm、而未達(dá)到宮頸內(nèi)口時(shí)定義為邊緣性前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。以臨床處理前的最后次檢查來(lái)確定其分類(lèi)。 二、 診斷 1.高危因素：前置胎盤(pán)的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等。 2.臨床表現(xiàn)： (1)病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血。 (2)體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠 周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。 (4)陰道檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤(pán)位置，如前置胎盤(pán)診斷明確，不必再行陰道檢查。如必須通過(guò)陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。 3.輔助檢查： (1)超聲檢查：在妊娠的任何時(shí)期，如懷疑前置胎盤(pán)，推薦使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查。其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性）. (2)MRI檢查：懷疑合并胎盤(pán)植入者，可選擇MRI檢查。 三、治療 （一）期待治療 期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。適用于妊娠<36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。對(duì)于有陰道流血的患者，強(qiáng)調(diào)住院治療。密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。為提高胎兒血氧供應(yīng)，每日間斷吸氧，每次20分鐘。 1．一般處理：陰道流血期間絕對(duì)臥床，建議側(cè)臥位。血止后可適當(dāng)活動(dòng)。 2．糾正貧血：補(bǔ)充鐵劑，維持正常血容量，血紅蛋白低于70g/L時(shí)，應(yīng)輸血，目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，紅細(xì)胞壓積在30%以上，增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。 3．止血：在期待治療過(guò)程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血，贏得促胎肺成熟的時(shí)間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中，仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。 4．糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠<34周，應(yīng)促胎肺成熟。 5．必要時(shí)給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。出血時(shí)間久的，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。 6．保守治療過(guò)程中陰道大出血的預(yù)測(cè)： (1)宮頸管長(zhǎng)度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，如宮頸管長(zhǎng)度<3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)較厚(>lcm)產(chǎn)前出血、胎盤(pán)粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。 (2)胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類(lèi)型前置胎盤(pán)的10倍。 (3)位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤(pán)即“兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)”常伴發(fā)胎盤(pán)植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高。 （二）終止妊娠 終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式：應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。 1.終止妊娠的指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢測(cè)提示胎兒肺成熟者；胎齡在妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常、檢測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無(wú)腦兒。 2.剖宮產(chǎn)指征：完全性前置胎盤(pán)，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤(pán)出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)36周以上，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常。 1)術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，保持靜脈通暢，術(shù)時(shí)應(yīng)有高年醫(yī)生在場(chǎng)指導(dǎo)或參與。 2)切口應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)。 3)胎盤(pán)取出后，除在子宮肌層上注射宮縮劑外，可及時(shí)對(duì)子宮下段及內(nèi)口附著部位滲血處用做8字形縫合止血。如仍有滲血，應(yīng)填塞宮腔紗條或Bakri球囊。 4)有條件者可做骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞。 5)對(duì)出血多難以控制者、胎盤(pán)植入而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍小?？稍诰植孔鲂ㄐ巫訉m肌層切除重新縫合或局部注射MTX 25mg。 6)剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。 3．陰道分娩：邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)，出血少，枕先露；部分性前置胎盤(pán)，宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在備足血源的同時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。 （三）抗感染治療 期待治療過(guò)程中篩查感染與否，預(yù)防性使用抗生素。終止妊娠時(shí)在胎盤(pán)剝離后預(yù)防性使用抗生素。 前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入 前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率為1%～5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。 一、診斷 1.臨床表現(xiàn)：前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見(jiàn)。對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán)，更要考慮胎盤(pán)植入的可能性，不能放松對(duì)前置胎盤(pán)兇險(xiǎn)性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁無(wú)間隙，或胎盤(pán)附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)做出判斷。 2.超聲診斷：胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤(pán)植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價(jià)值的超聲征象包括子宮肌層變?。ê穸龋?mm），胎盤(pán)和子宮分界不清。 3.MRI診斷：MRI對(duì)診斷胎盤(pán)植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤(pán)侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。 此外，病理檢查有助于明確診斷。 二、治療 1.剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估：（1）根據(jù)胎盤(pán)位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。（2）術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽好子宮切除知情同意書(shū)。（3）充分備血。（4）聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。（5）確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類(lèi)藥物、止血海綿等。 2.手術(shù)時(shí)機(jī)：無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。 3.手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤(pán)或前側(cè)壁胎盤(pán)植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤(pán)植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。 （1）子宮切除術(shù)：①適應(yīng)證：胎盤(pán)植入面積大、子宮壁薄、胎盤(pán)穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml）及保守治療失敗者。無(wú)生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。②子宮切除術(shù)類(lèi)型：推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤(pán)直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。 （2）保守治療：對(duì)生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療。①保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血。為減少因強(qiáng)行剝離胎盤(pán)而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤(pán)部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪，抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)子宮收縮，觀察陰道流血情況、有無(wú)感染征象等。②藥物治療：治療胎盤(pán)植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤(pán)植入的部位、深淺和面積大小而異。③栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對(duì)胎盤(pán)植入患者的作用不明確。 前置血管 前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口。前置血管應(yīng)歸為前置胎盤(pán)范疇。 一、診斷 前置血管的典型臨床癥狀是妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血，色鮮紅，多發(fā)生在胎膜破裂時(shí)。前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命。由于出血主要來(lái)自胎兒，孕婦一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)。 產(chǎn)前診斷前置血管十分困難。超聲檢查是診斷前置血管的主要手段。應(yīng)用經(jīng)陰道超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)臍帶插入的位置較低，有助于診斷。產(chǎn)時(shí)識(shí)別前置血管的要點(diǎn)是：陰道檢查捫及索狀、搏動(dòng)的血管；胎膜破裂時(shí)伴陰道流血，同時(shí)出現(xiàn)胎心率變化。 二、治療 產(chǎn)前已明確診斷的前置血管，應(yīng)在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行待產(chǎn)，妊娠達(dá)34～35周，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。若發(fā)生前置血管破裂，胎兒存活，應(yīng)立刻剖宮產(chǎn)終止妊娠；胎兒若己死亡，則選擇陰道分娩。 .