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老年公寓入住協(xié)議 溫馨提示： 尊敬的入住老人及親屬，請(qǐng)您認(rèn)真、仔細(xì)的閱讀本協(xié)議條款，在對(duì)詳細(xì)情況有了詳盡了解之后，經(jīng)過(guò)實(shí)地考察，在家庭成員的共同商議下，再做決定是否入住。 營(yíng)造溫馨、舒適、祥和、安全的生活環(huán)境，滿(mǎn)足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要， 老年公寓正式招收符合條件的老年人入住。本合同雖然適用于具有完全民事行為能力、并且有能力負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用的老年人，但仍需要入住老人（以下稱(chēng)乙方）向甲方提供一名保證擔(dān)保人（以下稱(chēng)丙方），一旦協(xié)議生效，丙方即為乙方的保證擔(dān)保人和緊急事務(wù)聯(lián)系人。本著誠(chéng)實(shí)、守信的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，甲、乙、丙三方自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。 甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）： 法定代表人： 地址： 電話： 乙方（入住老人）：姓名 性別 年齡 出生年月： 身份證號(hào)： 籍 貫： 入住公寓前住址： 丙方：保證擔(dān)保人，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人，其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人保證擔(dān)保人的單位或個(gè)人，只要是入住老人指定，本人自愿，均可承擔(dān)此責(zé)任。 丙方的基本情況： 姓名 性別 年齡 身份證號(hào)： 籍 貫： 現(xiàn) 住 址： 職 業(yè)： 聯(lián)系電話：1. 2. 丙方為單位的填寫(xiě)： 單位名稱(chēng)：（全稱(chēng)） 法定代表人（或負(fù)責(zé)人）： 單位地址： 聯(lián)系電話：1. 2. 第一條 甲方接受乙方入住的條件及程序 1. 入住條件： （1）乙方和丙方在老人入住前要逐條、逐項(xiàng)閱讀本協(xié)議，真正弄清楚本協(xié)議各項(xiàng)內(nèi)容的要求和規(guī)定，并保證嚴(yán)格遵循執(zhí)行本協(xié)議。 （2）乙方無(wú)精神疾病、無(wú)傳染疾病。 2.入住程序： （1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書(shū)》作為本合同附件。該陳述應(yīng)包括乙方既往病史、目前是否患有疾病、心理和精神狀況以及自理能力，如當(dāng)前正在服用什么藥物、名稱(chēng)、服藥時(shí)間、用量、注意事項(xiàng)等。如果乙方?jīng)]有《健康狀況陳述書(shū)》，可以口述，甲方做筆錄。 （2)乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前半個(gè)月內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》，體檢項(xiàng)目應(yīng)包括：精神健康狀況，是否有傳染性疾病等，該報(bào)告存檔，由甲方作為乙方入住本公寓的健康檔案進(jìn)行保管。 （3）自理能力測(cè)評(píng)： 甲方根據(jù)乙方提供的《健康狀況陳述書(shū)》或口述筆錄、《體檢報(bào)告》對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，甲、丙雙方共同參與根據(jù)直觀面試、肢體動(dòng)作測(cè)定、語(yǔ)言、手勢(shì)溝通等方式檢測(cè)乙方的自理能力，最后由甲、丙雙方確定為 （在以下三種情況中選擇一種） ?日常生活能力自理的老人 ?日常生活半處理的老人 ?日常生活需要半護(hù)的老人 （4） 乙方對(duì)甲、丙雙方所作的自理能力測(cè)評(píng)結(jié)果表示認(rèn)可。 （5） 填寫(xiě)《入住登記表》。 （6） 憑《入住登記表》辦理交費(fèi)手續(xù) （7） 憑交費(fèi)單據(jù)在護(hù)工幫助下領(lǐng)取入住用品。 （8） 由護(hù)工把老人帶入指定房間和床鋪，幫助鋪床和物品擺放，并讓老人學(xué)會(huì)如何使用屋內(nèi)設(shè)施和注意事項(xiàng)。 第2條 服務(wù)設(shè)施 1.供乙方選擇入住的房間類(lèi)型有：（1）雙人高檔間；（2）三人標(biāo)準(zhǔn)間 2.乙方最后選擇的具體房間類(lèi)型是： 乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間時(shí)，不涉及房間類(lèi)型變化的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)盡量滿(mǎn)足，因涉及房間類(lèi)型變化，由此增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)的還應(yīng)由乙方、丙方書(shū)面確定是否調(diào)整。 3.甲方根據(jù)乙方選擇的房間類(lèi)型向乙方提供入住的具體房間是： 號(hào)樓 ， 號(hào)舍， 號(hào)鋪。 第3條 服務(wù)項(xiàng)目 1.自理：老人身體健康，能獨(dú)立參加活動(dòng)，大小便能自理，能自己在浴室洗澡，能自己去餐廳用餐，自己洗內(nèi)衣和安排吃藥。護(hù)理員負(fù)責(zé)送開(kāi)水，打掃室內(nèi)衛(wèi)生，換洗外衣和床上用品。 2.半自理：老人身體欠佳，但神志清醒，大小便能自理，走路平穩(wěn)不用攙扶，自己能吃飯、洗臉、洗頭等，護(hù)理員除負(fù)責(zé)自理項(xiàng)目外，并負(fù)責(zé)送飯、洗餐具、洗所有衣物，幫助老人洗澡。 3.半護(hù)：老人身體虛弱，不能去餐廳用餐，走路緩慢或借助助行器行走，自己去廁所、洗腳、穿衣不方便，護(hù)理員除負(fù)責(zé)半自理項(xiàng)目外負(fù)責(zé)送飯到房間，幫助去廁所、洗腳、穿衣服，幫助擦澡洗澡，刷洗大小便器、換洗衣物，安排吃藥。 第四條 體檢 1.甲方每年組織乙方進(jìn)行兩次常規(guī)體檢，并將體檢結(jié)果告知乙方，體檢費(fèi)用由丙方負(fù)擔(dān)。 2.體檢發(fā)現(xiàn)異常情況，醫(yī)生建議做進(jìn)一步檢查的，甲方及時(shí)通知丙方，如有情況，乙方需要到院外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)得到甲方許事后方可離院，如丙方有特殊情況不能親自帶乙方前去體檢，可由甲方指派專(zhuān)人協(xié)助老人完成體檢，費(fèi)用由丙方負(fù)擔(dān)。 3.乙方（丙方）視體檢情況，認(rèn)為有必要變更服務(wù)級(jí)別時(shí)，乙方（丙方）提出申請(qǐng)，甲方盡快辦理。 第五條 收費(fèi) 1.根據(jù)乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住百富春老年公寓養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)每月 元，合計(jì)每年 元。該費(fèi)用包括每月床位費(fèi) 元，每月護(hù)理費(fèi) 元，每月伙食費(fèi) 元。 2.乙方（丙方）在協(xié)議規(guī)定時(shí)間向甲方支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的同時(shí)，甲方向乙方（丙方）提交一份《乙方個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，主要內(nèi)容是乙方因其他原因發(fā)生的費(fèi)用，包括：在公寓內(nèi)醫(yī)務(wù)室常見(jiàn)病治療用藥、突發(fā)事件甲方墊付的緊急救治費(fèi)用或乙方委托甲方代辦日用品等，由乙方簽字確認(rèn)。 3.所有相關(guān)費(fèi)用由乙方（丙方）支付，甲方向乙方（丙方）開(kāi)具收據(jù)。 4.上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用和乙方當(dāng)月發(fā)生的其他費(fèi)用，支付的時(shí)間為當(dāng)年 月 日至 日。 5、押金：分醫(yī)療備用金和入住押金兩部分。 乙方在簽約之日向甲方支付押金2000元，用于乙方突發(fā)事件的處理和損壞服務(wù)設(shè)施的賠償。合同期限內(nèi)押金不足2000元，乙方在接到甲方通知后5日內(nèi)補(bǔ)足。押金不計(jì)息，合同到期或中止后，扣除相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)在五日內(nèi)將剩余押金返還乙方。 第六條 甲方的權(quán)利、義務(wù) 1、甲方的權(quán)利 （1）按協(xié)議約定收取乙方（丙方）相關(guān)費(fèi)用。 （2）按照本公寓公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理。 （3）為了乙方的健康和安全，在乙方發(fā)生突發(fā)事件時(shí)甲方有權(quán)在通知丙方的同時(shí)采取緊急救治措施。 （4）為了妥善安排乙方護(hù)理級(jí)別，甲方有權(quán)了解乙方身體健康狀況，丙方如因隱瞞而導(dǎo)致護(hù)理級(jí)別出現(xiàn)服務(wù)偏差，由丙方負(fù)全部責(zé)任。 （5）甲方有權(quán)掌握丙方提供的兩個(gè)以上聯(lián)系方式，如有變動(dòng)必須在第一時(shí)間通知甲方，如乙方在公寓出現(xiàn)緊急狀況而聯(lián)系不到丙方，后果由丙方承擔(dān)。 （6）如乙方自然發(fā)生死亡，甲方應(yīng)立即通知丙方，丙方應(yīng)在接到通知后兩小時(shí)內(nèi)處理安置死者遺體，否則甲方有權(quán)自行處理，相關(guān)費(fèi)用由丙方承擔(dān)。 （7）丙方無(wú)力支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)時(shí)，且在甲方多次催促無(wú)效的情況下，甲方有權(quán)將乙方送交丙方。 2、甲方的義務(wù)： （1）按協(xié)議約定向乙方提供相應(yīng)級(jí)別的養(yǎng)老服務(wù)。 （2）按協(xié)議約定提供服務(wù)設(shè)施，確保養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)所符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和正常運(yùn)行。 （3）在服務(wù)過(guò)程中處處體現(xiàn)尊老、敬老、愛(ài)老。 （4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他指定的聯(lián)系人。 （5）為乙方建立個(gè)人檔案。 （6）為乙方親屬探視提供方便，虛心聽(tīng)取親屬的意見(jiàn)和建議，力爭(zhēng)讓入住老人滿(mǎn)意，讓家屬放心。 第七條 乙方的權(quán)利、義務(wù) 1、乙方的權(quán)利 （1）按照約定獲得甲方提供相應(yīng)級(jí)別的養(yǎng)老服務(wù)。 （2）對(duì)甲方的服務(wù)有給予批評(píng)和建議的權(quán)力。 （3）對(duì)自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄、檔案資料有知情權(quán)、查詢(xún)權(quán)。 （4）享有隱私權(quán)，在入住本院期間，乙方的隱私將充分受到保護(hù)。 （5）在突發(fā)疾病時(shí)及時(shí)得到救治。 2、乙方的義務(wù) （1）入住前和入住后如實(shí)向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、體質(zhì)差異，即往病史、身份的自我感覺(jué)等，便于甲方給于服務(wù)。 （2）遵守制度，接受管理，在身體允許的情況下積極主動(dòng)與管理人員、護(hù)理人員交流、溝通，有什么想法、問(wèn)題困難、疑惑，及時(shí)向管理人員、護(hù)理人員提出，便于及時(shí)解決問(wèn)題，做好護(hù)理。 （3）與其他入住老人和眭相處，愛(ài)護(hù)各種服務(wù)設(shè)施。 （4）在接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因身體原因在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。 第八條 丙方的權(quán)利、義務(wù) 1.丙方的權(quán)利 （1）對(duì)乙方的身體健康狀況和享受服務(wù)的情況有知情權(quán)。 （2）有權(quán)查閱乙方檔案資料。 （3）有探視權(quán)。 2. 乙方的義務(wù) （1）乙方按協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)。因乙方突發(fā)事件，急需救治，押金不足于支付，甲方為其墊付的費(fèi)用，乙方（丙方）應(yīng)隨時(shí)與甲方結(jié)算。 （2）、乙方入住時(shí)，如實(shí)向甲方陳述乙方的身體狀況、脾氣秉性、家族成員、即往病史，當(dāng)前狀況等基本情況。 （3）、應(yīng)經(jīng)常與乙方進(jìn)行溝通，探視間隔不要太長(zhǎng)，保持聯(lián)絡(luò)，滿(mǎn)足乙方精神要求，因故長(zhǎng)期不能前來(lái)探視，應(yīng)告知甲方，努力得到乙方諒解！ （4）、聯(lián)系方式變更時(shí)，第一時(shí)間通知甲方。 （5）及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方的突發(fā)事件或善后事宜。 （6）如遇乙方自然死亡，丙方應(yīng)在接到甲方通知后兩小時(shí)內(nèi)處理乙方遺體。 第九條 本公寓醫(yī)務(wù)室服務(wù)及說(shuō)明 1、本公寓醫(yī)務(wù)定能受條件所限，診治一般常見(jiàn)病、日常小病，對(duì)不能確診的病情將馬上撥打“120”送醫(yī)院治療。 2、甲方負(fù)責(zé)向醫(yī)生每月支付工資。藥品由公寓通過(guò)正規(guī)渠道統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)，執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格。 3、入住老人用藥，費(fèi)用自理。 4、需要說(shuō)明的是：入住老人年事已高，用藥時(shí)付現(xiàn)金不便，所以醫(yī)務(wù)室采用每人一本治療用藥臺(tái)帳，記錄老人治療、用藥的時(shí)間、癥狀、用藥名稱(chēng)、數(shù)量、合計(jì)費(fèi)用。醫(yī)德做擔(dān)保，良心做憑證，確保老人用藥費(fèi)用的真實(shí)性。 第十條 發(fā)生下列情況之一甲方不承擔(dān)責(zé)任 1、因不可抗拒的自然災(zāi)害致使乙方遭受人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的。 2、老人突發(fā)急病，經(jīng)甲方和醫(yī)生全力搶救不能治愈的。 3、乙方因非外因自然死亡。 4、甲方為乙方提供24小時(shí)服務(wù)，但并不是一對(duì)一全程服務(wù)，老人在宿舍、樓道院落、涼亭等地方有自由活動(dòng)的時(shí)間，有摔傷、磕碰、突發(fā)性疾病等風(fēng)險(xiǎn)的存在。若上述突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，丙方保證不與甲方發(fā)生糾紛，自愿接老人回家治療，費(fèi)用自理。 第十一條 本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，三方簽字后生效。 甲方（簽字） 乙方（簽字） 丙方（簽字） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 10