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2型糖尿病的診斷及治療,內(nèi)容提要,糖尿病的診斷標準 實驗室檢查的意義 口服降糖藥的分類 胰島素的分類及治療方案 T2DM的治療程序,WHO（1999年）標準,糖尿病-實驗室檢查,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) 胰島素釋放及C肽釋放試驗 糖化血紅蛋白測定,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),目前仍是診斷糖尿病的金標準 適應于血糖高于正常但未達到糖尿病標準者 方法：75g葡萄糖粉（兒童1.75g/kg)+溫開水250-300 ml中，5分內(nèi)飲完，飲前及飲后1/2, 1,2,3小時各采血一次。 注意事項：非應激狀態(tài)下，實驗前2-3天應正常攝食和體力勞動,,OGTT結果判斷,正常人： 30-60min血糖達最高峰 峰值血糖比空腹血糖高50%以上 達峰值后濃度迅速下降，1.5-2小時降至正常,方法：同OGTT，采取標本后對血清或血漿采用RIA法或ELISA法測定。,正?？崭?-25uU/ml ，高峰與血糖高峰一致，30-60min達高峰，約為基礎值的5-10倍，3-4小時恢復至基礎水平 結果：1型糖尿?。旱推角€； 2型糖尿?。貉舆t曲線，胰島素高峰與血糖高峰不平行，高峰延遲到120-180min。,胰島素釋放試驗,,OGTT和INS釋放試驗,適用于使用外源性胰島素的患者評價胰島功能； C肽：胰島素原→蛋白水解酶→胰島素+C肽； 其測定不受血清中胰島素抗體和外源性胰島素影響； 正常值：空腹0.8-3.0ug/L（0.24-0.9pmol/L） 高峰與血糖高峰一致 30-60min達高峰，峰值約為基礎值的5-6倍,C肽釋放實驗,糖化血紅蛋白(HbA1c) 可反映近8-12周內(nèi)的血糖總體水平； 正常值4%-6%； 2013年ADA指南將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一； 2013年中國糖尿病指南不推薦HbA1c作為診斷糖尿病的依據(jù),,糖尿病-實驗室檢查,口服降糖藥物（OHA）,口服降糖藥分類（OHA),促進胰島素分泌的藥物（降糖藥物） 磺酰脲類—— 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈 腸促胰素類似物—利拉魯肽、艾塞那肽 非促胰島素分泌劑（抗高血糖藥物） 雙胍類—— 苯乙雙胍，二甲雙胍 ? 糖苷酶抑制劑—阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 噻唑烷二酮類—羅格列酮，吡格列酮,常用口服降糖藥物的作用部位,高血糖,肌肉脂肪攝取↓,肝糖原分解↑ 肝糖原合成↓,,,,,,磺脲類,非磺脲類,雙胍類,噻唑烷二酮類,雙胍類,а糖苷酶抑制劑,胰島素分泌↓,腸道吸收,適應癥：適用于T2DM用飲食和運動治療血糖控制不滿意者，可作為非肥胖T2DM的一線用藥； HbA1c下降1.0%-1.5%； 不良反應：低血糖（最常見的為格列本脲）、體重增加、過敏反應； 禁忌癥：T1DM，T2DM合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術、嚴重肝腎功能不全、糖尿病孕婦和哺乳期、對磺脲類藥物過敏者禁用。,磺脲類藥物（SU）,磺脲類藥物分類（SU),第一代磺脲類 甲磺丁脲－Tolbutamide, D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代磺脲類 格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達美康) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、優(yōu)達靈) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 第三代磺脲類 格列美脲（亞莫利）,常用磺脲類藥物,,格列齊特緩釋片（達美康） 胃黏膜緩慢釋放，降糖作用溫和，較少引起低血糖，適用于老年人，在su中，抗血小板聚集作用明顯，適應于糖尿病視網(wǎng)膜病變和早期糖尿病腎病患者。,,格列本脲(優(yōu)降糖) 吸收較慢，半衰期較長，屬長效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整。 消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的復方制劑，降糖效果和格列本脲相當。,常用磺脲類藥物,格列喹酮(糖適平) 迅速吸收或近乎完全吸收，口服后2－3小時出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺脲類主要在肝臟代謝, 約95%由膽汁排出，少量(約5％)由腎臟排泄，對輕中度腎功能不全的患者可應用，常用量每日30－90mg，分2－3次服用,格列美脲（亞莫利）第三代磺脲類 促進第一時相與第二時相胰島素分泌，增加胰島素敏感性，與優(yōu)降糖相比，降糖作用快而持久。常用劑量1-6mg。分1-2次服用。,,格列奈類(Metformin),機制：刺激胰島素早時相分泌而降低餐后血糖； HbA1c下降0.5%-1.5%； 需在三餐前即時服用； 與磺脲類藥物不可聯(lián)用； 副作用：低血糖和體重增加；低血糖風險較磺脲類低； 更適用于老年及有輕中度腎功能不全的患者； 瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈、米格列奈；,雙胍類藥物,1、苯乙雙胍（降糖靈） 易引起乳酸酸中毒,漸被淘汰和停止使用。 2、二甲雙胍（格華止、泰白) 水溶性增加,不易在體內(nèi)蓄積,致乳酸酸中毒的危險顯著降低, 是目前國外惟一應用的雙胍類藥物。 推薦劑量：1.5g-2.0g 副作用：胃腸道反應,二甲雙胍(Metformin),指南推薦二甲雙胍作為2型糖尿病控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥；(2013中國糖尿病指南) 如無禁忌并且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病的首選起始用藥；（2013ADA指南） 可以減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡； HbA1c下降1.0%-1.5%，并可減輕體重； 單獨使用不會引起低血糖；,禁忌癥：腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧及接受大手術的患者；使用碘化造影劑時，應停用二甲雙胍；,噻唑烷二酮類(Metformin),機制：增加靶器官對胰島素的敏感性 臨床試驗顯示：HbA1c下降1.0%-1.5%； 單獨使用不導致低血糖； 副作用：體重增加、水腫、增加骨折和心力衰竭風險； 禁忌：有心力衰竭（NYHA分級II級以上）、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史者；,羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（卡司平，艾?。?α-糖苷酶抑制劑(Metformin),機制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖 適用于：以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高者 HbA1c下降0.5%，并能使體重下降； TIDM血糖保持平穩(wěn)；治療糖耐量低減（IGT）患者; 胃腸道副反應：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等; 低血糖:只能用葡萄糖口服或靜注，口服其它糖或淀粉無效; 最佳服藥時間：進餐前即刻或第一口飯時嚼碎吞服。 阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）;,刺激B細胞葡萄糖介導的胰島素釋放,抑制餐后胰高血糖素的分泌,延長胃排空及營養(yǎng)物在胃腸道的轉運時間,改善外周組織對胰島素的敏感性，增加肝臟、 肌肉和脂肪組織的糖原合成和葡萄糖利用；,抑制食欲,在不同環(huán)境中增加胰島B細胞數(shù)量,GLP-1,,,腸道L細胞,,半衰期不足2分鐘！,二肽基肽酶 （DPP-4),DPP-4抑制劑,機制:通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高；GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制高血糖素分泌。 西格列汀可以使HbA1c下降0.7%-0.9%，沙格列汀使HbA1c下降0.4%-0.5%； DPP-4抑制劑降低HbA1c程度與基線HbA1c水平有一定關系； 優(yōu)勢：不易發(fā)生低血糖；增加B細胞的數(shù)量；延緩胃排空，抑制食欲；不增加體重；,GLP-1類似物,機制：通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用； 艾塞那肽、利拉魯肽；用法：H; 可有效降低血糖，并顯著降低體重、改善TG、血壓； 可以單獨使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用； 單獨使用不明顯增加低血糖的風險； 常見副作用：胃腸道反應（惡心、嘔吐）； 利拉魯肽降低HbA1c的作用與格列美脲相似，體重下降1.8kg-2.4kg，收縮壓下降約3mmHg；,幾種降糖藥物簡述,磺脲類：刺激胰島素分泌、藥物最多、最常用、須餐前半小時服用 格列奈類：也刺激胰島素、但短、快，且對餐后高血糖控制好、低血糖較少、老人、及腎功能不全可用、餐前服用 二甲雙胍：增加胰島素敏感性和對葡萄糖利用、能降血脂、降體重、價格便宜、有胃腸刺激、須餐后服用 噻唑烷二酮：胰島素增敏劑，價格較貴、適用于胰島素抵抗、如有代謝綜合癥特征者 ?-糖苷酶抑制劑 ：延緩餐后葡萄糖的吸收、控制餐后高血糖、須開始進餐時服用 腸促胰素類似物：降低餐后血糖，增加胰島素敏感性，抑制食欲，促進胰島細胞增生，價格昂貴。,胰島素,動物胰島素 豬胰島素 有1個氨基酸不同 牛胰島素 有3個氨基酸不同 人胰島素 氨基酸排列順序與人體本身胰島素完全相同 諾和靈R、優(yōu)泌林R 胰島素類似物 速效類似物 門冬胰島素（諾和銳） 賴輔胰島素（優(yōu)泌樂） 超長效類似物 甘精胰島素（來得時） 地特胰島素（諾和平）,胰島素按來源分類,速效 門冬胰島素（諾和銳）、賴輔胰島素（優(yōu)泌樂） 短效 普通胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、 甘舒霖R 中效 （低精蛋白鋅胰島素） 諾和靈N、優(yōu)泌樂N 長效 （魚精蛋白鋅胰島素） 甘精胰島素（來得時） 地特胰島素（諾和平） 預混 30/70 諾和靈30R、諾和銳30 50/50 諾和靈50R、優(yōu)泌樂50 25/75 優(yōu)泌樂25,胰島素按作用時間長短分類,,胰島素治療的適應癥,急性代謝紊亂(酮癥酸中毒，高滲性昏迷) 急性應激:感染、手術、外傷、妊娠、糖皮質(zhì)激素治療,嚴重精神應激 有嚴重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚慢性并發(fā)癥 有嚴重的肝腎功能不全者 伴慢性消耗性疾病:結核病,癌癥和肝硬化等 FBG過高者: FBS＞13.9mmol/L 經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者 消瘦2型病人伴有并發(fā)癥(可先用胰島素) OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效,胰島素治療的方案,補充治療 替代治療 強化治療,補充治療的適應癥,經(jīng)OHA治療后血糖控制仍未達標的T2DM患者； OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效； 有一定胰島功能者； 在原口服藥物降糖治療的基礎上，補充胰島素治療；,,胰島素的補充治療（BIDO）,BIDO：bedtime insulin, daytime OHA. 白天口服降糖藥，睡前或晚餐前用胰島素。 OHA藥物：長效促泌劑（達美康，格列美脲）清晨服用 短效促泌劑：諾和龍 三餐服用 胰島素：睡前 地特胰島素/甘精胰島素,晚睡前補充胰島素的建議,繼續(xù)白天口服降糖藥物； 晚10點后用中效或長效胰島素。或晚餐前諾和銳/靈30； 初始劑量為 0.2U/kg或FBG的值（mmol/L)； 監(jiān)測血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在 2-4u； 空腹血糖控制在 5-8 mmol/L(個體化)；,,胰島素治療的方案,補充治療 替代治療 短程治療,替代治療,適應于：T1DM、內(nèi)生胰島功能極差或口服藥治療禁忌癥； 多使用基礎胰島素及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合； 先停口服促泌劑→胰島素替代治療； 基礎＋餐前量 基礎：1u/h, 約24u/日 (無IR 狀態(tài)) 餐前劑量：6－8u/餐前,預混胰島素 兩次注射/日 包括預混人胰島素 諾和靈30、優(yōu)泌林30 預混胰島素類似物 諾和銳30、優(yōu)泌樂25 每日2次 起始劑量：0.2-0.4U/kg/d 早餐前：晚餐前=1:1 每3-5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖每次調(diào)整1-4U直至空腹血糖達標,優(yōu)點：簡單，適合上班上學者，依從性好。 缺點：午飯后血糖很難控制,預混胰島素 三次注射/日 預混胰島素類似物 諾和銳30、優(yōu)泌樂25 少量（3-6U)的諾和銳30R，吸收曲線類同短效胰島素（三次治療）（同一種類的胰島素，劑量不同，吸收曲線不同）。 用于午餐后血糖未控制而其它時間控制較佳的情況 根據(jù)睡前及三餐前血糖調(diào)整，每3-5天調(diào)整1次，直至血糖達標,胰島素治療的方案,補充治療 替代治療 強化治療,強化治療,適應證 1型糖尿??； 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠； 在理解力和自覺性高的2型DM（當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療）； 新診斷嚴重高血糖的T2DM；,胰島素初始劑量的確定,1、按病情輕重估計:全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。 2、國外主張 T1DM初始計量 0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0； T2DM初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重,方案,三短一長 (餐時胰島素加基礎胰島素) 3餐前各皮下注射1次短效或速效胰島素，睡前注射NPH。 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 25-30% RI15-20% RI 20-25% NPH20% CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進食),胰島素用量估計-血糖水平,空腹血糖 尿糖 胰島素用量 早 中 晚 總量 8.3－11.1 2＋ 8 4 4－6 16~18 11.1－12.8 3＋ 8－10 6 6－8 20－24 >13.8 4＋ 10－12 8 8－10 26－30,餐前胰島素劑量調(diào)整,胰島素劑量(單位) 血糖值(mg/dl)(mmol/L) X－2 ＜50 (2.8) X－1 50～75 (2.8-4.2) X （原劑量不變 ） 75 ～150 (4.2-8.3) X＋1 151～200 (8.3-11.1) X＋2 201～250 (11.1-13.9) X＋3 251～300 (13.9-16.7) X＋4 300以上 (16.7以上),糖尿病治療的控制目標,IDF-WPR 2002標準,短期胰島素強化治療,適應者：HbA1c>9%或空腹血糖 >11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病 時間：2周-3月 治療目標：空腹3.9-7.2mmol/L 非空腹<10.0mmol/L,空腹血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，選擇短期的胰島素治療， 可使相當一部分患者在停用胰島素治療后僅用很少的口服降糖藥 或僅單純飲食控制即可使血糖達標。,空腹及餐后血糖達滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到30u以下 空腹血漿C肽＞0.4pmol/L， 餐后C肽＞0.8-1.0pmol/L 因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應激已消除,T2DM短期強化后重新恢復口服藥治療指證,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病 占90%以上 其它特殊類型 妊娠糖尿病,口服降糖藥物適應癥,經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2－3月的2型糖尿病患者，血糖控制不能滿意，應采用OHA； 1型糖尿病在用胰島素治療的前提下，可酌情合用，不可單用OHA； 適用于胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的2型糖尿病患者，即肥胖／超重的患者； 顯示降糖作用需較長時間，一般2－4周開始起效，6－12周出現(xiàn)明顯療效；,胰島素強化治療的禁忌癥,1.有嚴重低血糖危險增加的病人； 例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者； 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)； 4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況； 5.酒精中毒和有藥物成癮者； 6.精神病或精神遲緩者；,