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變態(tài)心理學(xué),神經(jīng)癥性障礙,第一節(jié) 概 述,神經(jīng)癥的共性 1、起病常與心理社會因素有關(guān)； 2、病前多有一定的易感素質(zhì)和人格基礎(chǔ)； 3、癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)； 4、社會功能相對完好； 5、一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀； 6、一般自知力完整，有求治要求。,許又新：神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦，且妨礙了心理功能和社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。 CCMD-3：神經(jīng)癥（neurosis），是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙. 本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變做基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，使其主動就醫(yī)。符合癥狀至少三個月，驚恐障礙另有規(guī)定。,神經(jīng)癥的主要類別,一、焦慮及其障礙 二、恐懼及其障礙 三、強迫及其障礙 四、軀體形障礙 五、神經(jīng)衰弱,第二節(jié) 焦慮及其障礙,概念,1、焦慮：是一種以顯著的負性情緒、緊張的軀體癥狀以及對未來的擔憂為特點的情緒狀態(tài)。 “提不起”的焦慮：焦慮是一種指向未來的情緒狀態(tài)，它的特點是，因為不能預(yù)測或控制將要發(fā)生的事件而感到擔心。輕度的焦慮可以讓人們把工作完成的更好！可是，面對日常生活我們事事焦慮，那無疑會讓我們過得很痛苦。,我們一直在擔心沒有發(fā)生的事情！,適度焦慮可以提高智力和體力活動上的績效 過度焦慮的影響 焦慮產(chǎn)生的原因：遺傳，不可控因素，生活瑣事，壓力,2、恐懼：是對當前一種危險情境的即時的應(yīng)激反應(yīng)，具有很強的逃避傾向，伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的增強。 恐懼的認知成分是清晰的，特定的危險的認識，比如怕狗 恐懼是正常的，恐懼癥是異常的,3、焦慮和恐懼的異同 認知成分—關(guān)鍵的區(qū)別 軀體成分—基本相同 行為成分—類似，戰(zhàn)斗或逃跑，焦慮不知如何是好 恐懼是基于事實或是對真實危險的夸大，焦慮時基于一種無形的危險。,焦慮癥指一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動型不安，臨床分為臨床上分為廣泛性焦慮癥（Generalized anxiety disorder）和驚恐障礙（ Panic Disorder ） .,,焦慮癥的患病率（美國）,每年有2300萬美國人遭受焦慮癥的困擾。 1999年，美國要在焦慮癥上直接或間接地花費423億美元。約占全美心理健康總帳單（＄1480億）的30%。 在一生當中，有30%的女性，19%的男性遭受過焦慮癥的困擾。（美國國家心理健康研究所）,調(diào)查：焦慮障礙的患病率：（prevalence rate） 中國12個地區(qū)（1982） 1.48‰, 男：女=1：2； 美國（1994） 廣泛性焦慮癥：男 2%，女 4.3%： 驚恐發(fā)作： 男1.3%，女 3.2% 。. 發(fā)病年齡： 20-40歲,,全院3240名低年級大學(xué)生中 有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為185人，占5.7%， 有自殺傾向問題的學(xué)生為 65人，占2.0%。 2004級學(xué)生，有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為 78人，占5.31%， 2005級學(xué)生，有焦慮、抑郁問題的學(xué)生為107人，占6.04%，,典型病例,楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年余。 首次發(fā)病年月不清，患者只記得素來性急氣躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)的時候。等公共汽車時不停地走下人行道翹首張望，即使沒有急事也難做到像旁人那樣悠閑自在地靜待。撥電話、調(diào)收音機時心急抖，極無耐性，恨不得砸爛機器。 熱心工作、愛護學(xué)生，但卻常為一點小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，學(xué)生和家長也有意見?；颊呓?jīng)常擔心有什么不幸將要來臨，上課時擔心家中被盜；學(xué)生放學(xué)回家，擔心途中出車禍；學(xué)校評比擔心自己落后(實際上經(jīng)常是先進)。經(jīng)常失眠、多夢，月經(jīng)也不規(guī)則，一遇事便要上廁所小便。,兩年前為了文憑上函授中專。家中反映患者脾氣更大，整日雙眉緊鎖，坐立不安，常訴胸痛，在某醫(yī)院檢查不見特殊異常，診斷為神經(jīng)衰弱，給服腦樂靜、天麻丸等藥，患者服用幾次，未見好轉(zhuǎn)便不再服用。 一年多前途經(jīng)某菜場時突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周圍沒有空氣”，“天要塌下來了”，大聲尖叫，抱頭鼠竄，最后死死抱住一根電桿，渾身戰(zhàn)栗、大汗淋漓，癱軟下來，持續(xù)約半小時?；颊呤潞蠡貞浧饋硪材髌涿?，不知為何如此驚慌和恐懼。 此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心慌、胸悶，出現(xiàn)頻死感，抓住親人的手驚叫“不得了!不得了!”。發(fā)作后疲乏無力、臉色蒼白。否認即往重大軀體疾患史。,病前性格耿直、急躁、好勝心強，急于求成。結(jié)婚十七年，夫妻關(guān)系一般，一兒一女均健。 家族病史不詳，自稱一家都是急性子。 體檢：體溫37.1℃、脈搏90次／分、呼吸20次／分、血壓120／84毫米汞柱。心肺聽診陰性。神經(jīng)系統(tǒng)未見特殊異常。 精神檢查：神口清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話急切、偶有吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢問：“我會不會瘋”、“會不會死”。不斷長吁短嘆、搓拳頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想，智力正常，自知力充分。 實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。,診斷：1.廣泛性焦慮癥；2.驚恐發(fā)作。,一、驚恐障礙 Panic Disorder,（一）定義（CCMD-3） 驚恐障礙:是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。 驚恐發(fā)作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。,驚恐障礙的數(shù)據(jù),每年，美國大約有240萬人遭受驚恐障礙，有1.7%的人口患此病。 驚恐障礙女性患者幾乎為男性的2~3倍。 發(fā)病期成年早期到40歲不等，平均在25~29之間。,（二）驚恐發(fā)作（Panic attack）的臨床表現(xiàn) （1）情緒上，被強烈的疑慮、恐懼或人格解體所擊潰 （2）生理上，急性應(yīng)激反應(yīng)，如呼吸急促、頭暈眼花、心跳加速，發(fā)抖或胸口疼痛等。 （3）認知上伴有涉死感或失控感。 （4）突發(fā)，常10分鐘內(nèi)達到高峰（時間5-20分鐘< 1小時）不可預(yù)測。發(fā)作時意識清晰。 （5）呈發(fā)作性，間歇期有預(yù)期性焦慮 以上癥狀無器質(zhì)性基礎(chǔ),驚恐障礙的診斷與鑒別診斷CCMD－3,【癥狀標準】： 1 符合神經(jīng)癥的診斷標準； 2 驚恐發(fā)作需符合以下4項： ① 發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測； ② 在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀； ③ 發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗； ④ 發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶,驚恐障礙的診斷CCMD－3,[嚴重標準]：病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 [病程標準]：在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。 【排除標準】： 1 排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作； 2 排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,（三）驚恐障礙的病因,1、遺傳的對壓力的易感性（情境） 驚恐障礙一級親屬中約有15%類此病，為一般居民的10倍。 單卵雙生子同病率45%， 雙卵雙生子同病率15%. 2、對未來驚恐發(fā)作的焦慮 3、認知理論—對生理變化的過度敏感 4、心理動力學(xué)—童年親人喪失或分離性焦慮,（四）治療（Treatment） 1.心理治療（psychotherapy） 認知療法 cognitive therapy 過高估計可能性 過分戲劇化或災(zāi)難化想象 行為療法 behavioral therapy 放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等 認知行為療法 支持療法 support therapy 2.藥物治療（drug treatment）,驚恐障礙案例,一天晚上，年輕漂亮的楊小姐突然感到胸悶、氣急心臟好像要從嘴里跳出來，且大汗淋漓、全身顫抖、極度恐懼、不能控制，有一種即將窒息、馬上要死亡的感覺。她大喊救命，立即要去醫(yī)院急診。家屬見狀，迅速叫救護車送她到附近的醫(yī)院就診。 剛到醫(yī)院急診科，上述感覺便消失得無影無蹤。醫(yī)生檢查后沒有發(fā)現(xiàn)異常，心電圖也未見異常，只好對癥處理一下，讓楊小姐回家。,驚恐障礙案例,可是在此后的一周里，楊小姐又發(fā)作了兩次，每次發(fā)作無明顯誘因。無奈，醫(yī)生只得把楊小姐收入急診觀察病房檢查。在觀察期間，醫(yī)生為她做了24小時心電監(jiān)護及相關(guān)的檢查，結(jié)果一無所獲，發(fā)作卻沒有終止。心理醫(yī)生會診后，診斷為驚恐障礙。經(jīng)采用精神藥物及心理治療后，楊小姐的病不再發(fā)作。,二、廣泛性焦慮癥 Generalized anxiety disorder,定義：廣泛性焦慮癥，指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦,臨床描述 （1）核心癥狀：慢性、持續(xù)以及難控制的過度擔憂 自由浮動性焦慮： 預(yù)期焦慮： （2）軀體焦慮： 運動不安 軀體癥狀：胸骨后壓縮感 肌肉緊張、神經(jīng)性頭痛 自主神經(jīng)功能紊亂 （3）覺醒度提高（與緊張有關(guān)） （4）其他：常合并疲勞、抑郁、強迫、驚恐發(fā)作等,廣泛性焦慮癥診斷標準（CCMD－3）,[癥狀標準]： 1 符合神經(jīng)癥的診斷標準； 2 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項： ① 以?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽； ② 伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。 [嚴重標準] 社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 [病程標準] 符合癥狀標準至少已6個月。,廣泛性焦慮癥診斷標準（CCMD－3）,【排除標準】： 1 排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮； 2 排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。,廣泛性焦慮障礙的原因,個人特質(zhì)：多具有神經(jīng)質(zhì)個性特征（遺傳基因） 對危險的過度敏感，尤其是針對其個人的威脅,焦慮的生物學(xué)原因 1． 遺傳因素（genetic factors） 2．乳酸鹽增高 3．中樞 去甲腎上腺素能（NE），5-羥色胺（5-HT）活動 抑制性氨基酸如γ-氨基丁酸（GABA）的功能不足 4．苯二氮卓受體與anxiety發(fā)生有關(guān)（探討）,廣泛性焦慮障礙的治療,抗焦慮、抑郁藥物療法 抗抑郁劑：多慮平（doxepine）;SSRIs： 氟西?。ò賾n解，優(yōu)刻）fluoxetine ； 怕羅西?。ㄙ悩诽兀﹑aroxetine 舍去林（左洛復(fù)）sertraling 抗焦慮藥:丁螺環(huán)酮（buspirone） 心理療法—認知行為治療,（一）恐懼癥的概念（CCMD-3） 恐懼癥(phobia)是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。 病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作?？謶职l(fā)作時常伴有顯著地焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避令其害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。,第三節(jié)恐懼癥,,每個人都有過恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的經(jīng)歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，十年怕井繩”。正常情況下人們可清楚地認識到當時處境是否危險或危及生命，故恐懼對正常人來說是種有益的防御反應(yīng)。 而恐怖性障礙患者對某些情景、場合產(chǎn)生不必要的十分恐懼的心情，不能自控地盡量 回避，不但別人認為難于理解，有 時本人也知道不切實際、不合情理， 卻又無法擺脫而感到苦惱，這就是 病態(tài)的恐懼。,患病率為0.59‰（中國，1982） 終生患病率：廣場恐懼6.7%，社交恐懼13.3%，特殊恐懼11.3%。三種恐懼癥起病年齡的中值分別為29歲、16歲、15歲。（美國，1996）,流行病學(xué),CCMD-3關(guān)于恐懼癥的診斷標準如下,1．符合神經(jīng)癥的診斷標準。 2．以恐懼癥狀為主要臨床相，符合以下各條： ①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱； ②發(fā)作時有焦慮和植物神經(jīng)癥狀； ③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為； ④知道恐懼過分或不必要，但無法控制。 3．對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀。 4．排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥。,正常的恐懼 與其他類型神經(jīng)癥的鑒別 顳葉癲癇,鑒別診斷,,,臨床分型,廣場恐懼癥（agoraphobia）,社交恐懼癥（social phobia),特定（單一）恐懼癥（specific phobia）,廣場(場所)恐懼癥（agoraphobia）,是對露天空間的恐懼，多起病于25歲左右，女性多于男性（2倍）。 表現(xiàn)為：對某些特定環(huán)境的恐懼，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔心處于上述情境時沒有即刻用的出口。 患者在看到周圍都是人時，會產(chǎn)生強烈的恐懼，擔心自己無法逃避或得不到幫助，因而回避這些環(huán)境。,臨床癥狀：書81頁 舉例： 周杰倫患幽閉空間恐懼癥 坐飛機挑過道位 李嘉欣患有密室恐懼癥在狹小房間會感到不安,廣場恐懼癥和驚恐障礙的關(guān)系 廣場恐懼癥通常發(fā)生在驚恐情境中，有兩個特點（1）大部分都是有驚恐發(fā)作開始的 （2）個體并不對廣場或人群聚集的地方本身感到恐懼，而是害怕自己會在那些場所發(fā)生驚恐發(fā)作，并害怕自己會得不到幫助。 治療：暴露+認知,社交恐懼癥（social phobia）,一、定義：（1）符合恐懼癥的診斷標準（2）害怕的對象主要為社交場合（如公共場合進食、說話、聚會或開會，或怕自己做出一些難堪的行為等）和人際接觸（怕與他人接觸或目光對視，擔心被人審視等）；（3）常伴有自我評價和害怕批評（4）排除其他恐懼障礙,多始于青春期，偶爾始于童年期，極少數(shù)25歲以后發(fā)病，女性多于男性。 主要表現(xiàn)為害怕被人注視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，臉紅、不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，因而回避社交，大部分患者單身。 常見的類型有廣泛性、非廣泛性和公共場合發(fā)言恐懼三種亞型。,二、臨床描述,病例：一位女大學(xué)生，6年前在高中讀書時，又一次在食堂遇到一個同班的男同學(xué)，相互對視了一下。她忽然覺得自己臉紅了，怕被同學(xué)看出自己對那位男同學(xué)的傾慕之情。以后見到別的男生她也感到不自然，臉紅，心情郁悶，沉悶?？既氪髮W(xué)不久，她見了女同學(xué)也臉紅起來，覺得誰都能看出她的心事。近一年來，不論見到熟人生人，都感到心中有愧，羞于見人。因此，她盡量避開人，不去食堂吃飯，一個人在教室角落里看書，與父母姐妹都很少接觸，甚至想自殺或過隱居生活。,三、原因 1 個體有焦慮的生物易感性與社會抑制的生物傾向性。 2 壓力下可能在社會情境中出現(xiàn)未預(yù)期的驚恐發(fā)作，導(dǎo)致以后再次發(fā)作。 3 可能經(jīng)歷了源于真實驚恐的社會創(chuàng)傷，并對相同相似情境感到焦慮。,,四、治療 抗抑郁藥，如單胺氧化酶抑制劑，5-羥色胺重吸收抑制劑 行為預(yù)演+認知治療,特定恐懼癥 （specific phobia）,一、CCMD-3定義 （1）符合恐懼癥的診斷標準（2）恐懼對象是廣場恐懼癥和社交恐懼癥中未包括的特定物體或情境，如動物（昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)或尖銳鋒利的物品等（3）排除其他恐懼障礙。,二、臨床描述,患者對某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼。最常見的（1）動物恐懼癥，如蛇、狗、貓、鼠、鳥、蜘蛛、青蛙、毛毛蟲等（2）自然環(huán)境恐懼癥，如黑暗、風、雷電、高度等（3）情境恐懼癥：橋、電梯、飛機、封閉的場所、公共交通工具等（4）血、注射和傷口恐懼癥（5）其他包括疾病或死亡。 單一恐懼癥的癥狀較恒定，多只限于某一特殊對象。但在部分患者卻可能在消除了對某一物體的恐懼之后，又出現(xiàn)新的恐懼對象。單一恐懼癥常起始于童年，以女性多見。,,三、原因,遺傳因素 恐懼癥具有家族遺傳傾向。,生化研究社交恐懼癥患者血液中去甲腎上腺素的水平要高 ，生長激素的缺乏可以引起社交訓(xùn)練的減少從而引起社交恐懼癥和其它一些焦慮障礙或抑郁等精神癥狀。,心理社會因素 創(chuàng)傷性事件是一條途徑 特殊情境中體驗虛假的恐懼（驚恐發(fā)作） 觀察他人體驗極度的恐懼 在真實的情境中被告知有危險 社會與文化因素,藥物治療 單胺氧化酶抑制劑：如苯乙肼、嗎氯唄胺； 三環(huán)類抗抑郁劑：如米帕明、氯米帕明； SSRI類：如帕羅西汀、氟西??； 苯二氮卓類：如阿普唑侖,氯硝西泮； β-受體阻斷劑：如普萘洛爾。,四、治療,可采用系統(tǒng)脫敏法和暴露沖擊療法。（注意分級，等級式的暴露練習） 消除恐懼對象與焦慮恐懼反應(yīng)的條件性聯(lián)系；（條件反射消退） 對抗回避反應(yīng)。,心理社會治療,,,結(jié)束,,遺傳學(xué)研究表明，某些神經(jīng)癥亞型如驚恐障礙、強迫癥、恐懼癥在單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。 Eysenck等認為，個性古板、嚴肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻的人易患神經(jīng)癥。,,二、神經(jīng)癥的分類,某縣綜合醫(yī)院門診焦慮占13.5% 精神科門診占4.66% 男性多于女性 臨床表現(xiàn)： 廣泛性焦慮，占57%；驚恐發(fā)作，占41.3% 明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（心悸92.3%、 呼吸困難84.6%，瀕死感61.5%）,三、神經(jīng)癥的流行病學(xué)資料,四、神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷,（一）診斷 CCMD-3關(guān)于神經(jīng)癥總的診斷標準： 1.癥狀標準:至少有下列1項①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀⑦疑病癥狀⑧神經(jīng)衰弱癥狀。 2.嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。 3.病程標準：符合癥狀標準至少3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。 4.排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等。,（二）鑒別診斷,1．器質(zhì)性精神障礙 2．精神病性障礙和心境障礙 3、應(yīng)激相關(guān)障礙 4、人格障礙,五、神經(jīng)癥的治療,（一）心理治療 （二）藥物治療,