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腸功能障礙與營養(yǎng)支持,胃腸道的生理功能,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,腸粘膜屏障,化學(xué)屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌,腸功能障礙對機體的影響,營養(yǎng)攝入受限 營養(yǎng)不良 免疫功能障礙 細(xì)菌易位 屏障功能削弱 內(nèi)毒素/細(xì)菌易位，細(xì)胞因子、 炎性介質(zhì) 內(nèi)分泌功能下降 消化吸收不良，腸粘膜萎縮、 瘀疸 運動功能減弱 菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻,,,,,,腸功能障礙的臨床表現(xiàn),腸缺血 腹痛、急性非結(jié)石性膽囊炎 消化道出血 胃粘膜病變或便血 腸梗阻 腹瀉,危重病時腸粘膜屏障的保護(hù),腸道充足的血液供應(yīng) 飲食或腸內(nèi)營養(yǎng) 腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺 特殊生長因子和消化道激素的作用 保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素,EN對腸粘膜屏障的保護(hù)作用,提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺，膳食纖維等 刺激消化液和激素的分泌 增加腸道血流量 刺激腸蠕動，維護(hù)腸道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官間氮流動的載體 核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 調(diào)節(jié)酸堿平衡 糖原異生的底物 腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的主要能量來源,補充谷氨酰胺的意義,強化腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位 增強免疫功能 糾正代酸 有利于改善氮平衡,腸康復(fù)治療概念,營養(yǎng)支持 + 特異性生長因子（GH、IGF-1） + 腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA） + 非營養(yǎng)性飲食成份（DF）,腸康復(fù)治療的適應(yīng)征,短腸綜合征 腸粘膜損害導(dǎo)致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎） 炎性腸病,臨床常見腸功能障礙疾?。?）,繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙 炎性腸道疾?。↖BD） 腸外瘺 術(shù)后早期炎性腸梗阻 短腸綜合征 放射性腸炎 出血壞死性小腸炎,臨床常見腸功能障礙疾?。?）,繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙 急性重癥胰腺炎 腹腔感染 創(chuàng)傷 燒傷,炎性腸道疾病,炎性腸道疾病（IBD） 潰瘍性結(jié)腸炎（UC） Crohn?。–D）,IBD時營養(yǎng)和代謝的改變,厭食和進(jìn)食恐懼 吸收障礙 感染 激素的應(yīng)用 反復(fù)腸切除 青少年患者生長發(fā)育遲緩,IBD患者的營養(yǎng)狀況,CD住院患者平均體重比正常人低10% CD住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血 短腸綜合征 生長發(fā)育遲緩的CD患兒>30%,IBD與飲食的關(guān)系,飲食本身 有害抗原 胃腸道分泌 腸蠕動 腸道細(xì)菌的作用 腸道休息不是簡單的禁食,營養(yǎng)支持的目的和意義,緩解癥狀 改善病人營養(yǎng)狀況 腸道休息 促進(jìn)生長發(fā)育 圍手術(shù)期處理,營養(yǎng)支持的適應(yīng)征,成人體重下降 兒童體重不升,營養(yǎng)需要量的確定,25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式 間接能量測定儀,營養(yǎng)配方,1-1.5g 蛋白質(zhì)/kg.d，谷氨酰胺 150-200g葡萄糖/d 糖脂比7 : 3 ~ 6 : 4，MCT,營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng) 鼻胃管 鼻腸管 胃造口（PEG） 空腸造口管 周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICC 中心靜脈營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,Primary Therapy 癥狀好轉(zhuǎn)或緩解 營養(yǎng)狀況改善,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)全面 易于消化吸收 抗原性弱 保護(hù)腸道生物和免疫屏障 局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用 減少腸道炎性介質(zhì)的合成,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,方法簡便 價格低 比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全 符合生理,腸內(nèi)營養(yǎng)種類,要素膳（elemental diet） 氨基酸單體：愛倫多、Vivonex 短 肽 類：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等 勻漿飲食 組件膳(module diet) 特殊應(yīng)用膳食,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征,胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者 合并不完全性小腸梗阻者 合并肛周CD 糖皮質(zhì)激素治療失敗 營養(yǎng)不良的CD兒童,影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液 小腸對脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫 輸注速度 營養(yǎng)液溫度 營養(yǎng)液濃度 無菌,腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法,口服 分次投給 重力持續(xù)滴注 機械連續(xù)輸注（推薦方法）,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,感染 吸入性肺炎 胃腸道并發(fā)癥（不耐受） 代謝并發(fā)癥,,腸外營養(yǎng)適應(yīng)征,IBD急性發(fā)作期，嚴(yán)重腹瀉 消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔 腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛） 缺乏足夠的吸收面積 嚴(yán)重營養(yǎng)不良（消化吸收功能減退）,腸外營養(yǎng)適應(yīng)征,圍手術(shù)期支持治療 中毒性巨結(jié)腸,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小,,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 — 成功率高，并發(fā)癥少 管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵 靜脈炎發(fā)病率高 粘貼固定，四肢活動 — 容易移位,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,中心靜脈 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件 容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,腔靜脈穿刺并發(fā)癥 腔靜脈導(dǎo)管感染 代謝紊亂 肝內(nèi)瘀膽,添加劑的應(yīng)用,谷氨酰胺和生長激素 精氨酸 核糖核酸 魚油 鐵、鋅、鈣和維生素D 短鏈脂肪酸和膳食纖維,短腸綜合征,定義 臨床表現(xiàn) 病因：兒童、成人、老年人 維持營養(yǎng)的小腸長度： 50-70cm+結(jié)腸 110-150cm（無結(jié)腸）,營養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收,水、電解質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素 空腸：鐵、鈣和葉酸 回腸：膽汁酸、膽固醇、VitB12 回腸蠕動速度比空腸慢,短腸的病理生理過程,三階段 內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個月） 代償期（2年） 恢復(fù)期,短腸的治療：原則,珍惜每一寸腸管 預(yù)防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外） 預(yù)防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 促進(jìn)腸功能代償,短腸的治療：急性期,止瀉 絕對禁食 生長抑素 復(fù)方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等 H2受體阻滯劑或其它抑酸劑 營養(yǎng)支持：腸外途徑,短腸導(dǎo)致腹瀉的原因,水份吸收減少 缺乏回盲瓣 胃酸刺激 脂肪吸收不良 膽鹽的刺激,短腸的治療：代償期,營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑 易消化食物（低脂） 配方膳食（百普素） 促進(jìn)腸功能代償 谷氨酰胺 腸康復(fù)治療,短腸的治療：飲食調(diào)理,適時恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并長期維持 限制高草酸食品 限制脂肪 補充微量元素 維生素D和其它維生素,短腸的治療：糾正代酸,代酸的原因 消化液丟失 碳水化合物在結(jié)腸發(fā)酵 腎功能障礙,代酸的治療 堿性藥物 抗生素 飲食調(diào)理,短腸的并發(fā)癥,腎結(jié)石 草酸鹽的吸收，草酸鹽和尿酸結(jié)石 骨骼脫鈣 鈣吸收減少，甲狀旁腺增生，骨骼脫鈣 維生素D吸收減少，骨質(zhì)疏松,短腸的并發(fā)癥,膽汁淤積和膽系結(jié)石 膽鹽丟失 禁食和長時間的腸外營養(yǎng) 內(nèi)臟神經(jīng)反射受到破壞 細(xì)菌和毒素易位 不合理的靜脈營養(yǎng)配方,腸功能代償機理,代償方式（結(jié)構(gòu)和功能）： 增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度 提高腸粘膜上皮細(xì)胞吸收能力 結(jié)腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收 禁食和TPN導(dǎo)致腸粘膜萎縮,影響腸功能代償?shù)囊蛩?年齡 殘留腸管長度和部位 功能狀況 回盲瓣和完整的結(jié)腸 開始康復(fù)治療的時間,促進(jìn)腸粘膜生長的物質(zhì),食物：蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、NS Gln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類 GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11 聯(lián)合應(yīng)用效果更好 腸康復(fù)治療：營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）,Byrne-TA ，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療28天。 治療：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO) 改良膳食（含膳食纖維） 隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量 From:Byrne-TA ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54,至1999年底，Wilmore對>300例短腸病人進(jìn)行腸康復(fù)治療，2年隨訪，40%患者脫離TPN，40%減少TPN用量，20%無變化 “體重一半的腸管長度有一半的機會擺脫腸外營養(yǎng)” From： Wilmore DW ，Growth factors and nutrients in the short bowel syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999 Sep-Oct; 23(5 Suppl): S117-20,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料,時間：1997.1—2000.7 例數(shù)：27例，29次康復(fù)治療 性別：男 23，女 4 年齡：9-67（38.5±19.3）y 開始治療時間：86±105d 2例在 8y和 12y接受治療,病人資料,剩余小腸長度 15-80 (46.8±23.4)cm 空腸 46.0±23.7cm，回腸 5.0±8.7cm 15例有回盲瓣 剩余空腸 2m 一例 腸扭轉(zhuǎn) 15，絞窄性腸梗阻 6，腸系膜上靜脈血栓形成 3，腹部外傷 3 惡性腫瘤患者除外,結(jié) 果,27例均完成治療 住院時間 57.9±38.7d 病人營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善 膽囊結(jié)石 10例，4例接受膽囊切除 嚴(yán)重貧血 2例，給予VitB12和鐵劑 鋇餐，小腸直徑 6~9cm，皺襞增粗增多，通過時間延長,隨訪結(jié)果,隨訪時間超過 2年者 8例 完全脫離TPN者 4例 年齡：12、21、40和11 短腸時間：210d、100d、103d和 300d 脫離TPN不足 2年者 4例 年齡：28、58、67和59 短腸時間：12y、300d、138d和60d,隨訪時間在 1-2年間 13例 10例脫離 TPN 1年以上 3例脫離 TPN不足 1年 8年后接受治療，41歲，6個月 2年后接受治療，66歲，7個月 39歲，10個月,腸康復(fù)治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較,短腸康復(fù)治療前后病人腸道功能的對比,男，40歲，腸扭轉(zhuǎn)，剩余小腸15cm+回盲瓣。術(shù)后3個月轉(zhuǎn)入我院。入院體重62.5kg，總蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，總膽紅素41.5mmol/l，血鉀 2.7mmol/l 短腸康復(fù)治療，72天出院。出院體重58kg，總蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，膽紅素正常。正常飲食+EN+30g谷氨酰胺/天 完全脫離TPN 3年，體重 54kg，血漿蛋白和血紅蛋白正常，正常生活，能負(fù)重 20kg登上5樓,男性，21歲，大學(xué)生，腸扭轉(zhuǎn)，切除大部小腸及右半結(jié)腸，剩余空腸40cm，3個月后來我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g/l，TBil43.1mmol/l，脫水。 短腸康復(fù)治療和腺苷蛋氨酸，10天后膽紅素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月畢業(yè)。 完全脫離TPN 2.5年，體重50kg，總蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血紅蛋白104g/L。小腸明顯增粗，直徑增加4cm，大便 2~3次/天。,早期治療的重要性,腸管代償時間及代償?shù)谋憩F(xiàn) 2個月至 2年 形態(tài)和功能代償 Byrne和Wilmore，6±1年開始治療，40% 脫離TPN 2年 Scolapio，12.9年開始治療，治療無效,本組多數(shù)開始于 86±105天 14/21 (66.7%)脫離 TPN>1年 4/8 (50%) 脫離TPN>2年，除外 12年接受治療 1例，57% (4/7) 早期進(jìn)行康復(fù)治療能夠提高治療效果,年齡與腸功能代償?shù)年P(guān)系,年齡與代償能力成反比 完整結(jié)腸和回盲瓣+11cm小腸（兒童），或 75cm小腸（成人），脫離 TPN 本組隨訪>2年和1~2年者>55歲共5例，未脫離TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%,合并癥的治療,毛細(xì)膽管淤膽和淤膽性膽囊炎 腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)淤膽 經(jīng)皮穿刺膽囊造口或膽囊切除 停止腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道飲食 貧血：補充維生素B12和鐵劑有效 飲食調(diào)理：低脂，低草酸,治療體會,短腸康復(fù)治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進(jìn)腸功能代償 治療效果與殘留小腸長度、治療開始時間和病人年齡有關(guān) 及早進(jìn)行康復(fù)治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴,放射性腸損傷,分期 急性期：放療后1個月內(nèi) 慢性期：放療后1月-2年 后遺癥期：2年后,急性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：腸粘膜直接損傷 DNA破壞，迅速增殖細(xì)胞更新障礙 氧自由基的影響 臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔,慢性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變：血管損傷 血管內(nèi)皮損傷 動脈內(nèi)膜炎 微血栓 腸缺血，潰瘍 臨床表現(xiàn)：消化道出血，腸梗阻，腹腔膿腫， 腸瘺，直腸潰瘍，直腸陰道瘺,,,,后遺癥期臨床表現(xiàn),營養(yǎng)不良 腸管纖維化 狹窄 惡性腫瘤,診斷與鑒別診斷,排除其它疾?。耗[瘤復(fù)發(fā) 結(jié)腸或小腸低張氣鋇雙重造影 纖維腸鏡 組織活檢,放射性腸損傷：治療,內(nèi)科治療 并發(fā)癥的手術(shù)治療 腸管變薄，愈合能力差 腹腔嚴(yán)重粘連 營養(yǎng)支持治療,放射性腸損傷：治療,Barstad-AK，23年間，10例放療后因腸梗阻手術(shù)，從放療到出現(xiàn)梗阻 15.5個月。術(shù)后麻痹性梗阻、吻合口瘺和肺炎各1例，占 33%。 Jahnson-S，24年間 88例因放療并發(fā)癥手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 40%，死亡 13%，多次手術(shù)者 35%。,營養(yǎng)支持的必要性,腸道休息 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 營養(yǎng)不良 出血和貧血 腸梗阻,營養(yǎng)支持的目的,改善病人營養(yǎng)狀況 補充蛋白質(zhì)，熱卡，維生素和微量元素，內(nèi)穩(wěn)態(tài)，糾正貧血 特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨酸，RNA，?-3脂肪酸 促進(jìn)腸粘膜生長與修復(fù) 腸內(nèi)營養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF,劉XX，47歲，因?qū)m頸癌行子宮及雙附件切除，術(shù)后放療。5個月后開始大量便血、腹痛、腹瀉，進(jìn)食后加劇，經(jīng)多家醫(yī)院治療無效，轉(zhuǎn)入我科。 治療： 禁食?TPN?谷氨酰胺?生長抑素 生長激素 腸內(nèi)營養(yǎng) 正常飲食,,,,陳XX，男，54歲，垂體瘤手術(shù)后禁食，應(yīng)用氯霉素抗感染 用藥６天后開始腹瀉，進(jìn)行性加重，大便15－20次/天，血水樣，夾雜小片狀絨毛狀壞死組織 18天后考慮偽膜性腸炎，停抗生素，大便培養(yǎng)Ｇ＋85%，Ｇ－15% 30天后入我院，全身水腫，大量腹水，高度腹脹，少尿，意識障礙，昏迷,總蛋白35g/L，白蛋白22.4g/L K+3.2mmol/L，Na+110mmol/L，Cl－76mmol/L 治療： 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài) PN+EN（能全力） 培菲康，大蒜素 谷氨酰胺，生長激素 強的松+垂體后葉素 3周后痊愈出院,莊XX，男，56歲 直腸癌術(shù)后插管化療 腹瀉、里急后重、便血等癥狀 化療藥物導(dǎo)致的腸粘膜損傷 禁食、全腸外營養(yǎng)、生長抑素、谷氨酰胺 1周后癥狀消失，停生長抑素和腸外營養(yǎng)，改用生長激素和腸內(nèi)營養(yǎng) 2周后進(jìn)普通飲食無不適，出院。,,,,,,謝謝！,