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,根本原因分析法（RCA） 在護理不良事件中的應(yīng)用,目 錄,一、護理安全（不良）事件概述,何謂護理不良事件？ 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。 根據(jù)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級定義,根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級：造成患者死亡、重度殘疾的; 二級：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的; 三級：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的; 四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的。 護理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)(香港醫(yī)管局) 0 級：事件在執(zhí)行前被制止。 Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。 Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。 Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。 Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。 Ⅴ級：永久性功能喪失。 Ⅵ級：死亡。,常見不良事件類型,1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷。 2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。 3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。 4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。 5、因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。 6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。 7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件 。,常見護理不良事件的分類,管路滑脫 壓瘡 跌倒 輸液相關(guān)事件 給藥錯誤 墜床 分娩意外 識別錯誤 患者自殺 燙傷 其他,,,,我院常見護理不良事件的分類,管飼 藥物（除靜脈輸液外） 輸液 輸血 治療/手術(shù)操作 標(biāo)本 病人墜落 病人跌倒 壓瘡 管路滑脫 儀器和設(shè)備 知情同意 病人財產(chǎn) 病人出走 病人行為 人際之間的沖突 其它,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)理論依據(jù),遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進 Ｐ：plan Ｄ：do Ｃ：check Ａ：action,二、護理安全（不良）事件成因分析,評審表述方式與判斷原則,評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式 Ａ-優(yōu)秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不適用 要達到“Ｂ”檔者，必須先符合“Ｃ”檔的要求 要到“Ａ”，必須先符合“Ｂ”檔的要求,有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制,“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”、實施“以患者為中心”的整體護理 為患者提供適宜的護理服務(wù),目標(biāo)上強調(diào)“質(zhì)量的可持續(xù)改進”,醫(yī)院等級評審過程注入了質(zhì)量改進的要素，將戴明環(huán)（PDCA）應(yīng)用其中，使得護理質(zhì)量隨著PDCA循環(huán)往復(fù),不斷提高，并設(shè)立了兩大核心指標(biāo),用藥差錯的分級,我國尚未開展用藥差錯的監(jiān)測報告工作，人們對用藥差錯的危害性尚無足夠認(rèn)識。 根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，將用藥差錯按患者機體受損害程度分為9級(A～I),其中A級無損害，B～H級有損害，I級死亡。,用藥差錯的分級,A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害） B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正） C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥） D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進行檢測） E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。 F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。 G級差錯：造成患者永久損害。 H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。 I級差錯：造成患者死亡。,三、根因分析法,根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),為一種回顧性的失誤原因分析,在工業(yè)界已運用20余年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等； 以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運用流行病學(xué)調(diào)查； 醫(yī)療界起步較晚，1997 年美國JCAHO 在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具。,進行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘…,目標(biāo)： 發(fā)生了什么事? 事情為什么會進行到此地步? 什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生 ?,何為根本原因分析法（RCA）？,是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解 潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責(zé),進行根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢,一是：改變過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點； 二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動； 三是：通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生； 四是：可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫。,根本原因分析法（RCA）解決問題的四個關(guān)鍵要素D.I.V.E,Define the problem 定義問題 Investigate the problem 調(diào)查問題 Verify the root cause 查證根本原因 Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 確保形成一個預(yù)防錯誤的解決方案并加以實施,哪些事件需要根本原因分析？,警訊事件（非預(yù)期死亡或非自然病程中永久性功能喪失） 不良事件（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害） 跡近錯失（因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生）,進行根本原因分析（RCA）的時機 -異常事件嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞,事件發(fā)生后對病人健康的影響程度說明,第四階段制定和執(zhí)行改進計劃 提出改善行動/措施,根本原因分析法（RCA）進行步驟,第三階段確定根本原因 找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起,第二階段 找到近端原因 尋找所有和事件可能的原因 測量 收集 獲得最可能的影 響因素的證據(jù),第一階段 RCA前的準(zhǔn)備 證實發(fā)生了不良事件 組織RCA小組 定義要解決的問題 資料收集,第一階段：進行RCA前的準(zhǔn)備,步驟一:組織一個小組(Organize a team） ?相關(guān)流程之一線工作人員 ?審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人 ?最好不超過十人，必要時可多加開放 ?成員的特質(zhì)－具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧 ? Facilitator: RCA運作的主要負責(zé)人 ? Team leader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導(dǎo)團隊運作,步驟二：情境簡述 ? 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦 ? 好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會發(fā)生」。,步驟三：事件相關(guān)信息收集 ? 作為之后分析的左證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。 ? 信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后?？山逵僧嫵鰰r間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,根本原因分析法（RCA）流程圖,如果問題較復(fù)雜,如果問題較簡單,確定問題,畫魚骨圖,“影響力”分析,“5個為什么”分析,收集數(shù)據(jù)分析,控制,根本原因測試,,,,,,,確定問題,控制,根本原因測試,“5個為什么”分析,,,,第三階段：確認(rèn)根本原因,列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 ? 人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)、其他,第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計劃,如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具,頭腦風(fēng)暴法 因果關(guān)系圖（魚骨圖） 因果分析——WHY-WHY圖,什么是頭腦風(fēng)暴？,一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點的時候， 這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴； 頭腦風(fēng)暴是一種運用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意； 頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；,頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟,收集盡可能多的主意、一次一個主意、 不批評 、不討論 、基于其他主意—發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進行—機會均等、順利通過,明確地定義問題、收集主意（記錄主意、鼓勵暢所欲言、不進行決斷 (贊成或反對)）、闡明和融合（分別闡明每個主意）、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）,魚骨圖的三種類型 整理問題型--各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團系。 原因型--魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。 對策型--魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。,魚骨圖分析方法,繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。,通過徹底的改進來減少錯誤,顏 色、設(shè) 計、高危藥品管理、提示音,特殊藥品管理的具體要求,3．5．1．2 有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。 【Ｃ】 1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo) 識和貯存方法的規(guī)定。 2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存 放有明晰的“警示標(biāo)識” 3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院 統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。,高危藥品管理措施,高危藥品應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲存處粘貼專用標(biāo)識，有專人管理，并定期核查備用情況。 病區(qū)搶救車上也應(yīng)貼有明顯標(biāo)識的高危藥品。 病區(qū)發(fā)放高危藥品必須使用高危藥品專用袋，應(yīng)進行專門的用藥交代。 醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置高危藥品時應(yīng)有明顯警示信息；如有疑問應(yīng)及時向醫(yī)生或藥房查詢，提醒護士注意。 護理人員調(diào)配和使用靜脈用高危藥品時，應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和必須注明“高?！?，有雙人核對并簽字。,海恩法則強調(diào)兩點：,一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果； 二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,如何做到持續(xù)改進？,PDCA、品管圈、根因分析法,改進的方法,改進的衡量,具體事列、數(shù)據(jù)反映,日常改進,持續(xù)改進,,,工作計劃、監(jiān)控項目 PDCA檢討表,專案改進,QCC、專案、循證,實現(xiàn)醫(yī)院管理新模式， 開拓品質(zhì)改善新思路， 我們每人邁出一小步， 護理質(zhì)量前進一大步。,結(jié)束語,