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扁桃體惡性腫瘤,英文名稱,tonsil cancer,類別,耳鼻喉/咽及頜面疾病,ICD號,C09,概述,扁桃體惡性腫瘤為口咽部惡性腫瘤中最多見者，據國外報道，扁桃體癌占所有癌腫的1.5%～3%，占上呼吸道癌的8%。國內報道，扁桃體惡性腫瘤發(fā)病率更低，上海調查占全身惡性腫瘤的0.31%(原上海第一醫(yī)學院病理教研組，1959)或0.5%(金丕煥等，1963)；原北京協和醫(yī)學院耳鼻喉科統計，扁桃體惡性腫瘤占耳鼻喉科惡性腫瘤的3.4%，占咽部惡性腫瘤的9.7%，占全身惡性腫瘤的0.2%。吳恒興報道治療的腫瘤患者中，扁桃體癌占2.38%；上海腫瘤醫(yī)院10年間(1949～1958)收治的耳鼻咽喉癌腫病例中，扁桃體癌占2.06%；據吳培儉報道(1964)扁桃體惡性腫瘤住院病例只占耳鼻喉科住院患者總數的0.27%。,概述,此病以男性為多。,流行病學,國內統計，男女發(fā)病率之比為1.46∶1。原武漢醫(yī)學院附屬二院所見201例中，男女之比為2.5∶1；其中，扁桃體癌104例，男性占76.9%，扁桃體肉瘤97例，男性占67%(1973)。此病多見于40歲以上。,病因,一般認為長期的炎癥刺激，使黏膜上皮變質，常為其誘因，如外傷、燒傷、梅毒等損害所致之瘢痕組織、過度角化癥、白斑病、紅細胞破碎癥等均為癌前期的因素。長期大量吸煙，可促使呼吸道黏膜上皮水腫、充血、增生和鱗狀上皮化生，與扁桃體癌的發(fā)生有關。 原武漢醫(yī)學院所見201例扁桃體惡性腫瘤中，長期吸煙者96例，嗜酒者21例，長期咽部炎癥史者61例，有梅毒史者5例。有明顯家族腫瘤史者6例。所占比例不大。,發(fā)病機制,扁桃體表面被覆鱗狀上皮，其內為淋巴組織，可發(fā)生相應的惡性腫瘤，如鱗狀上皮癌，淋巴上皮癌及各種類型之惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤，網狀細胞肉瘤，霍奇金病等)。國內報道，以癌腫稍多，惡性淋巴瘤略少。 各類惡性腫瘤的表現及發(fā)展情況各有其特點，鱗癌多為外生型腫物，表面易潰爛，呈菜花形，易轉移至頸上淋巴結，以后向下頸部、縱隔及腋下淋巴結轉移。淋巴上皮癌發(fā)生于黏膜下，在淺層擴展，很少浸潤深部組織，至晚期可發(fā)生潰瘍；早期即可轉移至頸淋巴結。,發(fā)病機制,惡性淋巴瘤亦發(fā)生于黏膜下，瘤體大而無潰瘍，呈硬結節(jié)狀或充血腫脹，可出現以下3種臨床類型： ①阻塞型，生長迅速，無潰瘍，瘤體大，妨礙吞咽及呼吸；②炎癥型，反復炎癥發(fā)作，體溫升高，猶如扁桃體周圍炎，但不易完全消退；③早期轉移型。,臨床表現,早期癥狀為咽部不適、異物感，一側咽痛，吞咽時較明顯，多未引起重視。晚期咽痛加劇，引起同側反射性耳痛，吞咽困難，講話含糊不清，呼吸困難等。,并發(fā)癥,局部病變不顯著，早期有頸淋巴結轉移。淋巴肉瘤可同時發(fā)生于雙側扁桃體，或發(fā)展為肉瘤白血病。,實驗室檢查,血液常規(guī)檢查： 排除血液病變及炎癥。細胞學檢查： 扁桃體脫落細胞檢查或頸淋巴結穿刺作細胞學檢查，有一定價值。對確定診斷和在治療中觀察表面復發(fā)有幫助。活組織檢查： 應在潰瘍邊緣取材，包括一部分正常組織；或切開黏膜，在黏膜下取材。取材須避開大血管，且不宜過深，以免出血。一次陰性應反復活檢，必要時摘除整個扁桃體作活檢，最為可靠。亦可切下腫大的頸淋巴結作活檢，但有擴散瘤細胞的危險，應極慎重。,實驗室檢查,但目前仍以活組織檢查為必要的和可靠的方法。,其他輔助檢查,X線攝片檢查： 鼻咽、口咽側位片可了解扁桃體惡性腫瘤有無向鼻咽或喉咽部擴展，必要時可吞鋇攝片(鋇劑造影)。胸部攝片以排除肺部轉移。淋巴管造影術： 扁桃體淋巴管穿出咽側壁后，組成4～6支匯入頸靜脈鏈前面的二腹肌下淋巴結。對頸淋巴結腫大者，采用淋巴管造影術，有一定診斷價值。,診斷,扁桃體惡性腫瘤自發(fā)覺癥狀至就診確診時間，長短不一。肉瘤生長迅速，多在3～6個月之內發(fā)覺與確診，但亦已至晚期，故應爭取早期診斷，進行治療。診斷方法如下： 1.詳細詢問病史 年齡40歲以上，長期咽部不適、異物感、持續(xù)性輕微咽痛，經抗感染治療不愈而癥狀加重者，應懷疑有癌瘤的可能，必須進行詳細檢查。 2.仔細的檢查 (1)局部檢查： 詳查口咽腔，注意扁桃體大小，有無潰瘍，腭弓、軟腭、牙齦、舌根、咽壁形態(tài)，軟腭活動時是否對稱，伸舌張口有無困難。,診斷,手指觸診扁桃體及腭弓，查其有無發(fā)硬、觸痛，扁桃體隱窩口有無血性分泌物溢出，扁桃體活動度如何，舌扁桃體溝是否存在等。 一側扁桃體腫大充血，伴有經久不愈的潰瘍、吞咽痛，并有頸淋巴結腫大，又無高熱與炎癥者，癌腫的可能性很大。 一側扁桃體肥大充血或肥大變硬，雖無明顯頸淋巴結腫大，亦應考慮有癌腫可能；如同時有頸淋巴結腫大者，更應注意。 (2)全身檢查： 患者是否清瘦，有無惡病質，內臟有無腫塊，心肺是否正常，特別要詳查頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上等區(qū)淋巴結有無腫大，其大小、硬度及活動度等情況。,診斷,(3)X線攝片檢查： 鼻咽、口咽側位片可了解扁桃體惡性腫瘤有無向鼻咽或喉咽部擴展，必要時可吞鋇攝片(鋇劑造影)。胸部攝片以排除肺部轉移。 (4)血液常規(guī)檢查： 排除血液病變及炎癥。 (5)細胞學檢查： 扁桃體脫落細胞檢查或頸淋巴結穿刺作細胞學檢查，有一定價值。對確定診斷和在治療中觀察表面復發(fā)有幫助。 (6)活組織檢查： 應在潰瘍邊緣取材，包括一部分正常組織；或切開黏膜，在黏膜下取材。,診斷,取材須避開大血管，且不宜過深，以免出血。一次陰性應反復活檢，必要時摘除整個扁桃體作活檢，最為可靠。亦可切下腫大的頸淋巴結作活檢，但有擴散瘤細胞的危險，應極慎重。 (7)淋巴管造影術： 扁桃體淋巴管穿出咽側壁后，組成4～6支匯入頸靜脈鏈前面的二腹肌下淋巴結。對頸淋巴結腫大者，采用淋巴管造影術，有一定診斷價值。 以上診斷方法，目前仍以活組織檢查為必要的和可靠的方法。,鑒別診斷,扁桃體惡性腫瘤誤診為其他疾病者，并非少見，誤診情況大致有五方面： ①誤診為單純性扁桃體肥大，事前未確診，摘除扁桃體后作病理切片檢查，診斷為惡性腫瘤。②由于混合感染而誤診為扁桃體周圍膿腫或咽側膿腫。③有潰瘍者誤診為潰瘍膜性咽峽炎(樊尚咽峽炎)。④誤診為扁桃體炎而采取抗生素治療。⑤因頸淋巴結腫大，誤診為頸淋巴結核或頸淋巴結炎。因此，應與下列各病鑒別： 1.扁桃體炎性增生或周膿腫 有反復急性發(fā)作、高熱、咽痛等病史，扁桃體雖大，觸診不硬。,鑒別診斷,扁桃體惡性腫瘤，尤其是肉瘤，呈實質性腫脹，較硬，生長迅速，易浸潤軟腭，出現早期頸淋巴結轉移。 2.潰瘍膜性咽峽炎、粒細胞缺乏性咽峽炎、咽結核、咽梅毒潰瘍膜性咽峽炎 常發(fā)生于一側扁桃體，有潰瘍和假膜，涂片可找到梭形桿菌與螺旋體。粒細胞缺乏性咽峽炎的患者以中年婦女較多，初起有周身不適、高燒、咽痛和進食困難，頸淋巴結可腫大、壓痛，扁桃體腫大，可發(fā)生潰瘍，其上有壞死黑色物覆蓋，血象白細胞總數降至0.5×109/L以下，粒細胞缺乏。,鑒別診斷,咽結核為表淺潰瘍，劇痛，多伴有肺結核，涂片可找見結核桿菌。扁桃體梅毒瘤的潰瘍以陡邊及基底污穢為特征，周圍不硬結，梅毒血清試驗陽性，活檢可作區(qū)別。 3.扁桃體良性腫瘤 如纖維瘤、神經鞘膜瘤、脂肪瘤、單純性涎腺混合瘤、黏液腺瘤、腮腺原發(fā)瘤、囊腫、頸動脈體瘤(或稱化學感受器瘤等)，需作活檢鑒別。 4.咽部霍奇金病 霍奇金病為進程較慢的惡性疾病，侵及全身淋巴結及臟器。有時可發(fā)生于咽淋巴環(huán)，偶有侵及扁桃體者，應憑活檢鑒別。,治療,根據病變范圍及病理類型采取不同的治療措施，對放射線敏感的惡性淋巴瘤及未分化癌，或因病變范圍較廣、手術難以切除的高分化鱗癌宜用放射治療，同時配合化療及免疫治療。病變局限于扁桃體可行扁桃體切除加經頜-胸大肌皮瓣手術；下頜角下方淋巴結腫大者，行頸淋巴結廓清術，術后輔以放療及化療。,預后,扁桃體區(qū)包括扁桃體、舌腭弓和咽腭弓，此區(qū)內的腫瘤由于原發(fā)部位不同，其擴散方式、臨床表現、治療和預后各異。,預防,,疾病描述,疾病名稱：扁桃體惡性腫瘤扁桃體惡性腫瘤疾病分類：腫瘤科,耳鼻喉科　 扁桃體可發(fā)生鱗癌、淋巴肉瘤、網織細胞肉瘤及血管內皮瘤等惡性腫瘤，以鱗癌較多見，癌多見于40歲以上的病人，肉瘤則常發(fā)生于青年人，兒童也可見到。 癥狀體征 咽部阻塞感、異物感、不典型的扁桃體炎、單側咽痛、單側扁桃體腫大、口臭等。,診斷檢查,診斷： 1．病史 注意有無咽部阻塞感、異物感、不典型的扁桃體炎、單側咽痛、單側扁桃體腫大、口臭等。 2．體檢 （1）口咽部檢查，注意軟腭形態(tài)、活動情況，扁桃體的大小、形態(tài)、與周圍組織的關系等，應作觸診以了解局部硬度及范圍。凡遇病情可疑或有潰瘍者，一般應作活檢；（2）頜下及頸部淋巴結是否腫大。注意有無遠處轉移。 3．檢驗 注意血象的變化，有無幼稚細胞。 4．X線檢查 包括胸部及有癥狀部位的骨骼攝片或CT。,診斷檢查,【誤診概況】 扁桃體惡性腫瘤的誤診，主要表現為確診時間的延遲，中晚期患者雖然很容易確診，但已失去了最佳治療的機會。有關扁桃體惡性腫瘤誤診的報道雖然不多，但是臨床上多數患者在確診前都曾經歷過不同程度的誤診并接受過非針對性的治療。 作者查閱有關文獻，綜合1964年以來的5組報道共計413例，確診時有明確分期記錄者370例，病程屬一期者僅40例占10.80%，二期97例占26.2%，三期153例共占41.3%，四期80例占21.6%，屬二期心上者共占89.1%，見表ll2。,診斷檢查,表112　國內413例扁桃體腫瘤確診時的分期情況 作者 例數 一期 二期 三期 四期 袁樹聲等（1964） 75 2 15 22 36 陶正德（1982） 98 6 16 37 26 項其昌等（1987） 159 16 45 70 高志宏等（1989） 34 8 13 5 6,診斷檢查,陳東等（1989） 47 8 8 19 12 合計 413 40 97 153 80 上述資料雖然均無明確的誤診率統計，但是從確診時的病程分期可以反映出有明顯的診斷延誤現象。假若以確診時屬三期者被看作有延誤的話，約有63%左右的患者有明顯延誤現象。 【誤診范圍】 一、急性扁桃體炎：急性扁桃體炎是扁桃體最常見的疾病，上呼吸道感染及其他口腔感染也常并發(fā)急性扁桃體炎，因此患者一旦以咽痛、咽部異物感就診，醫(yī)生常會首先考慮為炎癥。,診斷檢查,二、扁桃體周圍炎：青年人扁桃體淋巴肉瘤，常表現為扁桃體充血、彌漫性腫大。如果患者就診前曾有咽痛，并持續(xù)時間較長，或有反復發(fā)作史，則會誤診為扁桃體周圍炎。 例：男性，21歲。主因咽痛不適4個月，抗炎治療無效于1984年6月就診。自述于4個月前患感冒后即感咽痛，以右側明顯，在當地醫(yī)院就診，診斷為咽炎，給予抗炎治療。此后曾在當地三家醫(yī)院就診，間斷用過青霉素、慶大霉素、螺旋霉素等治療。在發(fā)病后3個月時到某市醫(yī)院耳鼻咽喉科就診，診斷為右扁桃體周圍炎，再次給予抗炎治療，并囑無效時住院治療。,診斷檢查,此后患者因事外出，40天后再次就診，檢查見全身一般情況尚好，心、肺正常，肝、脾未觸及，咽紅，右側扁桃體腫大充血，扁桃體周圍紅腫，將腺體推向中線，懸雍垂向對側移位，右側頜下可觸及3×4cm大小、質地中等的腫大的淋巴結，查血白細胞計數及分類正常。取扁桃體活組織檢查，報告為惡性淋巴瘤。 三、慢性扁桃體炎：咽痛、咽部異物感反復發(fā)作或持續(xù)性存在，抗炎治療一般難以奏效，這是慢性扁桃體炎的特點。而扁桃體惡性腫瘤患者也常以這些表現就診。,診斷檢查,因此，當扁桃體局部尚無明顯潰瘍、壞死等晚期惡性腫瘤表現時，很容易被誤診為慢性炎癥。有時頸部已經出現淋巴結腫大，但因扁桃體局部無特殊表現，仍會因為缺乏警惕而誤診為炎癥。 例：男性，39歲。因右側頸部腫塊在當地醫(yī)院行手術切除，病理報告為淋巴結轉移癌，術后未找到原發(fā)灶。2年后因右側扁桃體腫大，診斷為慢性扁桃體炎，行扁桃體切除術，術后診斷為慢性炎癥，但未作病理檢查，術后l個月，因右側扁桃體有新生組織生長，又到某?？漆t(yī)院就診，檢查后，局部取活檢，病理診斷為扁桃體鱗癌三級。,診斷檢查,本例誤診固然與接診醫(yī)生沒有認真系統地詢問病史和未在頸部淋巴結轉移癌的基礎上認真尋覓原發(fā)灶有關，但是在另一方面，說明扁桃體癌早期局部體征確實與慢性炎癥有許多共同或相似之處。 四、其他：扁桃體惡性腫瘤有與其他疾病并存的情況，如與扁桃體真菌病、膠原性疾病、粒細胞減少性咽峽炎、奮森氏咽峽炎、傳染性單核細胞增多癥等并存。有時如經細菌培養(yǎng)、脫落細胞檢查獲得了上述疾病的陽性結果，但病理檢查因所取組織淺，僅報告為炎性壞死組織，則醫(yī)生很有可能滿足于并存疾病的診斷，而遺漏了確實存在的惡性腫瘤。,診斷檢查,【誤診原因】 一、缺乏對癌腫的警惕：本病誤診的原因之一，首先是接診者對惡性腫瘤缺乏警惕，對早期與炎癥相類似的臨床表現未作認真的分析，滿足于常見病的診斷。 二、病變位置特殊：早期診斷困難的原因是病變小，隱藏在舌扁桃體溝內和位于腭弓下方的病變，常被隆起的舌體所掩蓋，而未及時發(fā)現。 三、缺少應有的觸診：對扁桃體常規(guī)的體檢常常是僅以視診為主，很少進行觸診，所以即使有已形成硬結的惡性病變存在，由于沒有及時觸診，也容易漏掉。,診斷檢查,四、轉移早，體征不明顯：扁桃體血運豐富，與頸部有廣泛的淋巴聯系，加上說話、吞咽等運動，周圍組織經常處于活動收縮狀態(tài)，與鼻咽癌有某些相似之處。所以在原發(fā)灶很小的情況下，卻較早地出現頸部淋巴結轉移，甚至成為病人的唯一主訴或僅有癥狀，因此扁桃體局部的檢查常被忽略。 【減少誤診的措施】 一、有下述情況之一者應想到扁桃體癌的可能，并作認真系統的檢查和復診觀察：（1）年齡在30歲以上，無明顯原因出現咽痛不適，扁桃體局部或咽喉部又未發(fā)現明顯炎癥病變者；（2）頑固性咽痛、咽部異物感持續(xù)時間長，或呈進行性加重者；（3）扁桃體單側腫大，兩側不對稱者（但是臨床上也有兩側同時存在的惡性病變病例，因此對兩側扁桃體對稱者亦不能完全排除惡變的存在）；（4）扁桃體表面出現局限性硬結或潰瘍不愈者；（5）無明顯原因的頸部腫塊者；（6）自述痰中帶血，但又未找到口腔、齒齦及肺部病變者。,診斷檢查,二、檢查扁桃體，不僅要作視診，而且要用探針作觸診或用手指作雙合診。對可疑病變還應及時取活組織作病理學檢查。 三、扁桃體惡性腫瘤有時會以急性扁桃體炎或扁桃體周圍炎的形式出現，因此，凡對臨床上診斷為扁桃體炎或扁桃體周圍炎而經用抗炎治療效果不滿意，用穿刺抽吸又吸不到膿液的患者，應引起對惡性腫瘤的警惕。 四、扁桃體屬免疫組織，含有大量的淋巴濾泡，因此扁桃體惡性腫瘤可以是全身淋巴系統惡性腫瘤的一部分，或某些白血病的局部表現。,診斷檢查,因此，對扁桃體已出現的體征，應從整體考慮，力爭在全身其他部位尋覓到相應的體征，以避免延誤診斷。 五、文獻統計，扁桃體癌的原發(fā)部位，61%在扁桃體窩，24%在前后腭弓，其他則因范圍廣泛無法確定原發(fā)部位。因此，在臨床檢查時應特別注意腺窩及前后腭弓的皺襞處，這對發(fā)現早期病變有重要意義。,治療方案,多采用手術與放射綜合療法。對部分不適于手術的患者，可單獨放療，亦可單獨化療或與前述方法結合進行，或選用中藥與前述方法結合治療。,安全提示,【扁桃體惡性腫瘤預防】 1．首先增強機體的抵抗力，并注意勞逸結合。常加夜班工作，容易導致扁桃體發(fā)炎。 2．應減少煙酒等的刺激，養(yǎng)成良好的學習、生活習慣。 3．還應積極治療鄰近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。 【術前準備】 1．認真詢問病史及體格檢查，特別注意有關出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。 2．血、尿、便常規(guī)出凝血時間。 3．胸透、心電圖檢查。,安全提示,全麻者，肝、腎功能檢查。 4．全麻者術前禁食，采用局麻者，術前酌情進少量飲食或禁食。術前半小時皮下注射阿托品。病人緊張者可服鎮(zhèn)靜劑。 【術后處理】 1．患者均采用側臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出，不要咽下，以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應注意其是否有吞咽動作，若有，應檢查是否有出血。扁桃體惡性腫瘤2．術后三小時可進流食，六小時后可用鹽水漱口。創(chuàng)口痛時，頸部可冷敷。,安全提示,3．術后第二天，創(chuàng)面出現一層白膜，是正常反應。白膜約于手術后5~7天開始脫落，創(chuàng)面形成肉芽，表面上皮開始生長。如白膜呈污灰色，應注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%雙氧水溶液漱口。 【早期發(fā)現】 1．早期癥狀為咽痛，進食、飲水時加重。 2．可有耳痛，如果病變累及硬腭或后上牙齦，使戴假牙者不再合適而引起刺激。 3．咽部不適和異物感為常見的早期癥狀，易被忽略。,安全提示,4．潰瘍型癌腫，常有少量出血，腫瘤壞死，感染后常有口臭。 5．淋巴結轉移早，易到頸靜脈上淋巴結，有助于早期診斷。,預防措施,1．首先增強機體的抵抗力，并注意勞逸結合。常加夜班工作，容易導致扁桃體發(fā)炎。 2．應減少煙酒等的刺激，養(yǎng)成良好的學習、生活習慣。 3．還應積極治療鄰近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。,謝謝大家！,by 大頭醫(yī)生,