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甲狀腺炎的診治,甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、藥物、損傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，其病因不同，組織學(xué)特征各異，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大?？杀憩F(xiàn)為甲狀腺功能正常、一過(guò)性甲亢或甲減，少數(shù)病人發(fā)展為永久性甲減。,急性化膿性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 肉芽腫性（亞甲炎） 淋巴細(xì)胞性（無(wú)痛性） 散發(fā)性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 慢性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） 慢性纖維性甲狀腺炎,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎,患病情況,甲狀腺疾病的5% 發(fā)生率4.9/10萬(wàn)/年 男:女=1：3-6 4０－50歲女性發(fā)病率最高,病因,1.病毒感染 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 2.遺傳 多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽(yáng)性者易感性高,病理生理,甲狀腺濾泡上皮破壞和濾泡完整性喪失 甲狀腺激素和異常碘化物釋放入血 T3 T4增高,TSH減低 T3 T4逐漸下降，以至低于正常 TSH開始高于正常 甲狀腺濾泡上皮和濾泡逐漸恢復(fù) T3 T4 升至正常 TSH降至正常,臨床表現(xiàn),中年（30-50歲），女性為男性的3-6倍 季節(jié)性（夏秋季與腸道病毒高峰一致），地區(qū)性 發(fā)病前有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 ? 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)可腫大 典型臨床表現(xiàn)分為： 甲亢期、過(guò)渡期、甲減期和恢復(fù)期,甲亢期(早期 2-6W) 1．甲狀腺部位逐漸或驟然疼痛, 轉(zhuǎn)頭吞咽加重，可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛 2．甲狀腺明顯腫大，質(zhì)硬、壓痛，開始時(shí)僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會(huì)累及兩側(cè)，可伴有結(jié)節(jié) 3．全身癥狀：發(fā)熱、乏力 4．甲亢癥狀：怕熱、心悸、多汗等，一般持續(xù)2-4周 5．血白細(xì)胞輕中度增高,6. ESR 明顯增高 40mm/h 以上 7. 甲功：T3，T4增高，TSH降低 8．超聲：甲狀腺增大，內(nèi)部回聲低，局部壓痛 分界模糊，低回聲內(nèi)血流稀少，周邊血供豐富 9. 同位素掃描：圖象殘缺或顯影不均，有時(shí)一葉殘缺 10. 攝碘率低，分離現(xiàn)象 11. 甲狀腺活檢：特征性多核巨細(xì)胞或肉牙腫樣改變,過(guò)渡期和甲減期（中期） 上述異常逐漸減弱，自限性，大多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月可緩解，少數(shù)遷延1-2年，大部分不出現(xiàn)甲減，部分成為永久甲減 恢復(fù)期 （晚期） 癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫和結(jié)節(jié)消失,病程長(zhǎng)短不一，數(shù)周至半年以上，一般2-3月，年復(fù)發(fā)率2%,診斷,甲狀腺腫大，疼痛、質(zhì)硬 上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 全身癥狀 一過(guò)性甲亢 ESR增快 攝碘率下降，雙向分離現(xiàn)象 甲狀腺活檢有巨細(xì)胞和肉芽腫變,鑒別診斷,甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)急性出血 甲狀腺癌 橋本氏甲狀腺炎 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛、無(wú)病毒感染、ESR正常、活檢） 侵襲性纖維性甲狀腺炎及結(jié)核肉芽腫 急性化膿性甲狀腺炎,治療,對(duì)癥治療: 輕度 非甾體抗炎藥 重度 糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松10mg，3次/日，持續(xù)6-8周 起始劑量要足，緩慢減少劑量，停藥要慢 過(guò)快減量，過(guò)早停藥，使病情反復(fù) 過(guò)快減量 過(guò)早停藥 使病情反,,甲功異常的治療： 甲亢 不用碘放療和抗甲狀腺藥物，常用B阻滯劑心得安對(duì)癥 甲減 一過(guò)性:無(wú)需甲狀腺激素替代，除非甲減癥狀非常明顯時(shí)可小劑量應(yīng)用 TSH分泌增加對(duì)甲狀腺功能的恢復(fù)非常重要，TSH降低不利于恢復(fù) 永久性：激素替代,預(yù)防與預(yù)后,增強(qiáng)抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎 預(yù)后良好，自然緩解，但可反復(fù)加重（持續(xù)數(shù)月至2年不等） 復(fù)發(fā)率：2%-4%，可數(shù)次反復(fù)發(fā)作 永久甲減<10%,橋本甲狀腺炎,,日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道 橋本病 Hashimoto’s disease (HT) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲狀腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis,流行病學(xué),HT是導(dǎo)致甲減的最常見(jiàn)病因，每年5%遞增 女性多見(jiàn)，女性 : 男性 3-4 : 1 好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童 流行率：0.4-1.5%(中國(guó)) 發(fā)病率：150/100 000(美國(guó)), 0-0.5%(中國(guó)) 高碘地區(qū)發(fā)病率增高 占甲狀腺疾病的20-25%,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素：HLA 環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb（ADCC及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）、 TgAb、TSBAb； 與其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存 其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān),病理,肉眼 彌漫對(duì)稱腫大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 質(zhì)韌如橡皮,或有大小不一灰色結(jié)節(jié) 組織學(xué) 不同程度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，淋巴濾泡形成，有嗜酸粒細(xì)胞（Askanazy）,臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿，早期無(wú)特殊表現(xiàn) 頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等 甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢:心慌、出汗等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等 特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等 合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常 自身抗體： TPOAb TgAb 明顯增高 攝碘率(RAIU)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié) 核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或?yàn)槔浣Y(jié)節(jié) 甲狀腺穿刺活檢有淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡形成、嗜酸細(xì)胞、纖維化,診斷,甲狀腺腫大特別是峽部錐體葉韌大或不對(duì)稱、或伴結(jié)節(jié) 臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中TgAb或TPOAb陽(yáng)性，就可診斷 同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上 甲狀腺穿刺活檢方法簡(jiǎn)便，有確診價(jià)值 超聲檢查對(duì)診斷本病有一定意義,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 單純甲狀腺腫 慢性纖維增生性甲狀腺炎 Graves病 甲狀腺癌 甲狀腺惡性淋巴瘤 無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎,治療,甲功正常 僅有甲腫，壓迫鄰近器官或外觀，可服甲狀腺激素 若甲狀腺小、無(wú)癥狀可隨診，但有提議用甲狀腺激素 因?yàn)? A 可使甲狀腺縮小 B 最終甲減，早期用藥比最終好 一般不用糖皮質(zhì)激素，除非疼痛腫大明顯,,甲減時(shí) 必須用甲狀腺激素 甲亢時(shí) 對(duì)癥治療：用B受體阻滯劑（心得安） 一般不用抗甲狀腺藥物，若要用，宜劑量小、時(shí)間短，并需密切復(fù)查甲功 不需手術(shù)和碘131治療,,手術(shù)治療 一般不主張手術(shù)治療 有以下情況考慮手術(shù) 高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤 壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無(wú)法改善 合并GD并反復(fù)發(fā)作 術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時(shí)替代治療,預(yù)后,大多預(yù)后良好 ? 自然發(fā)展為甲減趨勢(shì)，以往認(rèn)為是永久的，20%替代后甲功有自發(fā)恢復(fù) ? 有些腫大的甲狀腺或結(jié)節(jié)可縮小或消失，由質(zhì)韌變軟 ? 有較高發(fā)展為淋巴瘤危險(xiǎn)，甲狀腺癌發(fā)生率5-17%,謝 謝,