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,,多器官功能障礙綜合癥病人的護理,病例,田章豹，男，33歲，漢族，患者主因半年前發(fā)現(xiàn)左大腿下段皮膚腫物約2cm*2cm，2個月前發(fā)現(xiàn)左腹股溝腫物約2cm*2cm,未診治，于2014年2月18日為進一步治療就診我院，門診查體后以“左下肢腫物”收入院。入院時，T:37℃; P:75次／分； R:17次／分； Bp:152／80mmHg?；颊哂?014年2月21日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左大腿軟組織腫物擴大切除術+左腹股溝淋巴結清掃術，手術順利。于 2014年3月4日自動出院。,病例,患者于2014年3月15日主因左大腿惡性黑色素瘤術后3周第二次入院，T:36.6℃; P:78次／分； R:20次／分； Bp:120／70mmHg。入院時給予保肝、扶正藥物治療后，查心電圖胸片結果無化療禁忌，于3月20日給予達卡巴嗪0.3克靜點連續(xù)五天化療方案，于3月22日化療第3天患者精神、飲食差訴惡心、干嘔，查電解質、肝腎功能，考慮為急性藥物肝腎損害,請相關科室會診，補充診斷多臟器功能衰竭代償期。,述述,多器官功能障礙綜合征(MODS): 急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官或系統(tǒng)功能障礙 多器官衰竭(MOF): MODS病人系統(tǒng)和器官的功能損害達到衰竭程度,,概述,概述,MODS的發(fā)病與下述疾病有關： （1）嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術引起的失血、失液； （2）各種外科感染引起的膿毒癥； （3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復蘇后； （4）合并內臟器官壞死或感染的急腹癥,,（5）大量輸血、輸液、藥物或機械通氣 （6）各種原因導致肢體或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷； （7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下：腫瘤患者普遍接受放療和化 療；器官移植患者等更容易發(fā)生MODS.,發(fā)病基礎是全身炎癥反應綜合癥（SIRS) 正常情況下，感染和組織損傷時局部炎癥反應對細菌清除和損傷組織修復都是必要的，具有保護性作用。當炎癥反應異常放大或失控時炎癥反應對機體的作用從保護性轉變?yōu)閭π?，導致自身組織細胞死亡和器官衰竭。,概述,概述,無論是感染性疾?。ㄈ鐕乐馗腥?、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期),還是非感染性疾病(如創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期)均可導致MODS?？梢娙魏文軌驅е聶C體免疫炎癥反應紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質上來看，MODS是機體炎癥反應失控的結果。 　 　一般肺最先受累，次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。 　 　肺易受累的原因:①是循環(huán)血液的重要濾器； 　　 ②是呼吸與代謝的重要器官,發(fā)病機制,感染.創(chuàng)傷.休克 ↓ 內毒素、激活補體 ↓ 中性、單核、巨噬細胞激活 ↓ 炎性介質大量釋放 ↓ 器官組織細胞廣泛損傷,表4-1 MODS的評估標準,,3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗的簡稱。凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性纖維蛋白單體復合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復合物游離出來的特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。因此，該試驗陽性反映纖溶亢進，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性。 　3P試驗陽性，常見于彌散性血管內凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶的早期。而在DIC后期，因纖溶物質極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，結果3P試驗反呈陰性。,,急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) 指因肺實質發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。 　病因：由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質或各種炎性介質，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內皮細胞的損傷,,主要臨床表現(xiàn) 1.進行性呼吸困難 2.難以糾正的低氧血癥 治療的關鍵 1.迅速糾正缺氧； 2.消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。,,ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內發(fā)生，一般可分為四個時期： Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘?、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常。 Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質水腫。,,Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。 Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。,實驗室檢查,動脈血氣分析有顯示PaO2 降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。,護理診斷與醫(yī)護合作性問題,1．焦慮/恐懼 與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關。 2.低效性呼吸狀態(tài) 與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關。 3.氣體交換受損 與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關。 4.有感染的危險 與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關,護理措施,1．預防 多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制，而且死亡率相當高。當有三個系統(tǒng)或器官功能損害時死亡率可高達80%，因此預防更顯得重要，預防措施主要著重以下幾點：針對引起ARDS的原發(fā)病，應及時進行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術病人，術前要檢查肺功能，術后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預防肺部感染。 護理措施,護理措施,護理措施,2. 觀察病情 ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護室內實行特別監(jiān)護。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標本。,護理措施,3．配合治療 （1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，需及早應用機械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP），以盡早提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內壓增加而導致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負擔加重，所以在護理時必須加強對呼吸、循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應等。,護理措施,4．心理護理 應根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護理評價,1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。 2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。 3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉，發(fā)生感染的危險性減??； 4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。,,急性腎衰竭（ARF) 指各種原因造成腎泌尿功能在短時間內急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內水域電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調和氮質血癥等的臨床綜合癥。,,ARF的主要臨床表現(xiàn)： 少尿或無尿 治療原則 去除病因，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，控制氮質血癥和防治感染。,,ARF按病程發(fā)展分為三期： 1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下： ①水中毒 因體內過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內引起細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫 表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫 表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。,,②電解質紊亂 有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。 ③代謝性酸中毒 病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。,,輕度酸中毒：22.45～17.96mmol/L； 　　中度酸中毒：17.96～13.47mmol/L； 　　重度酸中毒：<13.47mmol/L； 　　預后極嚴重：<6.74mmol/L。,,④尿毒癥： 腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質增多稱為氮質血癥。 尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。 此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一個月以上。但時間越長預后越不理想。,,2）多尿期： 在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3 000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。 多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。,,3）恢復期 ：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？赊D入慢性腎功不全。腎功能的恢復與少尿期的時間長短及年齡等因素有關，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復越差。,實驗室檢查,1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，對密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。 2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20。 3）血生化檢查：測定電解質及CO2CP、血清pH，了解電解質及酸堿失調情況。 4）影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。,護理診斷與醫(yī)護合作性問題,1．焦慮/恐懼 與腎功能障礙、病程較長等因素有關。 2．體液過多 與水中毒，腎泌尿功能障礙有關。 3．有感染的危險 與限制蛋白質飲食和免疫功能降低有關。 4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。,護理措施,1．心理護理 有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復。,護理措施,2．少尿或無尿期的護理 （1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內)的機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質。熱量供應以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(低于20g／d)。進行透析治療者，可適當多補充一些蛋白質。對不能進食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。,護理措施,2．少尿或無尿期的護理　 （3）常見電解質紊亂的護理 1）高鉀血癥：在護理時，①應禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。,護理措施,2．少尿或無尿期的護理 　2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。 3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或將10%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。,護理措施,2．少尿或無尿期的護理 4）代謝性酸中毒護理：應定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標的變化。當動脈血pH<7．25或CO2CP<13mmol/L時，（CO2CP參考值 20～30mmol/L）應根據(jù)病情給補5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有利于降低血鉀濃度。,護理措施,2．少尿或無尿期的護理 5）預防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護理中應注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；②嚴格遵守無菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內不必要的留置管道；④根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗合理選用抗生素；⑤使用抗生素時應考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。,護理措施,2．少尿或無尿期的護理 　6）血液凈化 是對ARF病人糾正水、電解質紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應癥為： ①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血鉀高于6.5mmol/L; ②水中毒經(jīng)一般措施不能糾正者; ③酸中毒經(jīng)補堿而難以糾正者。,護理措施,3．多尿期的護理 （1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內的液體，故在護理時應讓其逐步排出，即多尿初期補液量，以出水量的l／2或l／3為宜。 （2）低鈉、低鉀血癥的護理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應依據(jù)血電解質的測定結果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀。,護理措施,3．多尿期的護理 （3）預防感染：應繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預防交叉感染。 （4）營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)，注意蛋白質的攝人，提高病人免疫力，促進康復。,護理措施,4．恢復期的護理 此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。,護理措施,5．健康指導 主要目的是保護腎功能，促進康復。 ?、僮⒁夂侠盹嬍常黾訝I養(yǎng)； ?、谶m當參加活動，避免過度勞累； ?、巯虮苊饧又夭∏榈挠泻σ蛩?； ?、芏ㄆ趶筒?。,護理評價,1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。 2．病人的水、電解質和酸堿平衡紊亂是否得到糾　　　正。 3．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復。 4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。,,,