惡性腫瘤急癥的診斷和處理PPT課件
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惡性腫瘤急癥的診斷和處理,惡性腫瘤的常見(jiàn)急癥,發(fā)熱性粒缺過(guò)敏及輸液相關(guān)反應(yīng)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他:電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性,惡性腫瘤的常見(jiàn)急癥,發(fā)熱性粒缺過(guò)敏及輸液相關(guān)反應(yīng)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他:電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性,發(fā)熱性粒缺 (febrile neutropenia, FN),定義,根據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì) (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定義,發(fā)熱性粒缺的診斷需滿足以下2個(gè)條件:發(fā)熱:?jiǎn)未慰跍販y(cè)定38.3,或體溫38.0持續(xù)超過(guò)1小時(shí)中性粒細(xì)胞 (absolute neutrophil count, ANC) 減少:ANC500細(xì)胞/mm3,或以后48小時(shí)預(yù)期ANC減少至500細(xì)胞/mm3嚴(yán)重:中性粒細(xì)胞100細(xì)胞/mm3,FN的危害,化療相關(guān)性死亡的最常見(jiàn)原因迫使化療推遲、減量或更改方案往往需要緊急入院,消耗醫(yī)療資源治療設(shè)施和藥物費(fèi)用昂貴導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員和患者交叉感染,FN致死的相關(guān)因素,常規(guī)檢查項(xiàng)目,病史采集:包括出現(xiàn)新的特定部位癥狀、有關(guān)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的信息、感染暴露風(fēng)險(xiǎn)、以前確診的感染或病原菌以及同時(shí)存在非感染原因的發(fā)熱體格檢查:應(yīng)注意容易發(fā)生感染的部位實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù),肝腎功能,電解質(zhì),大小便常規(guī)(常規(guī));C反應(yīng)蛋白和降鈣素原(有一定參考價(jià)值)血培養(yǎng):細(xì)菌培養(yǎng)(常規(guī))和厭氧菌培養(yǎng)(可疑患者)。如留置中心靜脈置管,推薦另外在置管處?kù)o脈采血進(jìn)行培養(yǎng)其他培養(yǎng):可疑感染部位的標(biāo)本,如唾液、痰液、大小便、腦脊液等胸片或胸部CT:針對(duì)有呼吸道癥狀和體征的患者,危險(xiǎn)因素評(píng)分 (MASCC),低危: 21;高危: 21,聯(lián)合抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物的適應(yīng)證,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有其他嚴(yán)重?cái)⊙Y證據(jù)影像學(xué)檢查確認(rèn)的肺炎血培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌陽(yáng)性臨床懷疑具有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染 (例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎)伴有皮膚或軟組織感染血培養(yǎng)證實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌在預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重粘膜炎,中國(guó)指南,診斷流程,危險(xiǎn)因素,我國(guó)細(xì)菌感染情況,能夠明確感染部位者占54.7%,最常見(jiàn)的感染部位是肺,能夠明確感染微生物的比例為13.0%常見(jiàn)革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、凝固酶陰性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌譜有明顯差異,如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主,肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌為主,急性腫瘤溶解綜合征 (tumor lysis syndrome, TLS),TLS的發(fā)病機(jī)理,TLS對(duì)腎臟的危害,不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn) (1),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease,不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn) (2),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease,Cairo-Bishop定義,實(shí)驗(yàn)室TLS:化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)至少2項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常臨床TLS:實(shí)驗(yàn)室TLS + 至少1項(xiàng)臨床相關(guān)癥狀,Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS分級(jí),Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS的處理,水化,水化量:2-3 L/m2/d目標(biāo)尿量:80-100 mL/m2/h水化溶液:5%的糖水和/或0.9%的生理鹽水避免加入鉀離子堿化:僅適用于合并代謝性酸中毒的患者優(yōu)點(diǎn):有助于減少尿酸的沉積缺點(diǎn):有可能加重磷酸鈣在腎臟、心臟或其他器官的沉積,Coiffier B, et al. J Clin Oncol 2008;26:2767,控制尿酸,別嘌呤醇和拉布立酶的比較,III期隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果,Cortes J, et al. J Clin Oncol 2010;28:4207,分層處理原則,低?;颊撸红o脈輸液別嘌呤醇每天實(shí)驗(yàn)室檢查中危患者:靜脈輸液別嘌呤醇和拉布立酶住院觀察每8-12小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查,高?;颊哽o脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測(cè)每6-8小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查已經(jīng)發(fā)生TLS的患者靜脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房觀察每4-6小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查,Howard SC, et al. N Engl J Med 2011;364:1844,上腔靜脈壓迫綜合征(superior vena cava syndrome, SVCS),SVCS的病因,病因:大部分血管外部(右肺、縱隔或淋巴結(jié))的病變壓迫所致,小部分是由于靜脈內(nèi)血栓造成腫瘤類型:造成90%的SVCS非小細(xì)胞肺癌:50%小細(xì)胞肺癌:25%淋巴瘤:10%淋巴瘤亞型淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 - 原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤,SVCS的臨床表現(xiàn),SVCS的診斷,影像學(xué)診斷:胸部增強(qiáng)CT:金標(biāo)準(zhǔn)胸部平片:適用于無(wú)法平臥的患者胸部MRI:適用于碘過(guò)敏的患者血管造影:適用于診斷靜脈血栓或準(zhǔn)備放置支架PET/CT:適用于明確全身病變病理診斷:經(jīng)皮粗針穿刺縱隔鏡氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下活檢 (EBUS),胸片和PET/CT,SVCS分級(jí)系統(tǒng) (耶魯大學(xué)),Yu JB, et al. J Thorac Oncol 2008;3:811,SVCS的處理,病因處理:系統(tǒng)治療:化療敏感腫瘤大劑量激素、利妥昔單抗:淋巴瘤全身化療:小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤放療:化療不敏感或失敗后的解救治療輔助處理:支持治療:吸氧、限制補(bǔ)液、利尿、平喘等抗凝治療:針對(duì)合并血栓的患者放置支架:針對(duì)緊急情況、缺乏診斷或放化療失敗的患者,縱隔淋巴瘤化療前后的CT,硬膜外脊髓壓迫(epidural spinal cord compression, ESCC),ESCC的發(fā)生和死亡率,發(fā)病原因肺癌 (24.9%)前列腺癌 (16.2%)多發(fā)性骨髓瘤 (11.1%)死亡率:3.4%多發(fā)性骨髓瘤 (15.0%)淋巴瘤 (13.9%)前列腺癌 (5.5),Mak KS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:824,ESCC的解剖示意圖,ESCC的病理生理學(xué),ESCC的典型臨床表現(xiàn),后背部疼痛肢體乏力對(duì)稱性 (上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損)非對(duì)稱性 (下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損)膀胱和直腸括約肌功能障礙,ESCC的診斷,全脊髓MRI:金標(biāo)準(zhǔn)脊髓造影CT:針對(duì)不適合進(jìn)行MRI的患者CT、X片和骨掃描:假陰性很高,ESCC的處理,解除脊髓壓迫:大劑量激素:首劑10 mg,維持16 mg病因治療:全身化療:一般是首選手術(shù):針對(duì)孤立轉(zhuǎn)移放療:針對(duì)化療效果不佳或已經(jīng)出現(xiàn)截癱的患者其他:積極止痛:WHO三階梯原則雙膦酸酸鹽藥物:針對(duì)多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移或破壞嚴(yán)重的患者,謝謝!,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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