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膽道疾病病人的護(hù)理,,第一節(jié) 解剖生理概要,一、肝內(nèi)膽管 二、肝外膽管 左右肝管 肝總管 膽總管,膽囊解剖,三、膽囊 四、膽囊管,膽囊的生理功能,,濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能,第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查與護(hù)理,1、B超 （最常用） 2、放射學(xué)檢查 腹部X線平片（少部分顯影） 口服法膽囊造影（OC） 靜脈法膽道造影(IVC) 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC） CT、MRI,膽囊結(jié)石CT影像,膽結(jié)石三維成像,第三節(jié) 常見膽道疾病 膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。 病因：膽道感染、代謝異 常、膽道蛔蟲所致 結(jié)石的類型： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石,一、膽囊結(jié)石 病因 膽囊收縮功能減低 膽囊內(nèi)膽汁淤積 病理 引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌,臨床表現(xiàn) 不發(fā)生梗阻無癥狀，結(jié)石嵌頓時的表現(xiàn)： 腹痛（膽絞痛）、黃疸 消化不良癥狀 處理原則 手術(shù)治療 （膽囊造口或切除） 非手術(shù)治療,二、急性膽囊炎,（一）病因：膽囊管梗阻 致病菌入侵 創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激 （二）病理 急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔,,,,,（三）臨床表現(xiàn) 全身中毒癥狀 膽絞痛 黃疸 （三）治療原則 禁食、補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素 解痙止痛 消炎利膽中草藥 （急性期不主張手術(shù)）,三、慢性膽囊炎 臨床表現(xiàn) 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B超 處理原則 癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)） 癥狀輕且無結(jié)石者（保守） 不能耐受手術(shù)者（保守）,膽囊造瘺術(shù),膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù),四、膽管結(jié)石及膽管炎,分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石 病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲 病理： 一、肝外膽管結(jié)石 膽管梗阻、繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損傷、肝源性胰腺炎 二、肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌,,臨床表現(xiàn) （一）肝外膽管結(jié)石 1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良 2、梗阻時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動性） （二）肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝區(qū)胸背脹痛 肝硬化 肝膿腫等,MRI造影三維成像,結(jié)石,,處理原則 手術(shù)治療 膽總管探查、切開取石、T管引流 膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) 非手術(shù)治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結(jié)合療法,膽總管探查、取石、T管引流術(shù),膽腸吻合術(shù),Oddi括約肌成形術(shù),五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 又稱重癥膽管炎（ACST） 是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險的并發(fā)癥 病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見于：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤,臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變 處理原則： 緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流） 全身支持 聯(lián)合抗菌素,六、膽道蛔蟲,膽道蛔蟲（biliary ascariasis) 農(nóng)村兒童多見 病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性 胃腸功能紊亂 驅(qū)蟲不當(dāng) oddi括約肌功能失調(diào) 病理：絞痛 膽道感染、結(jié)石、穿孔 肝膿腫 胰腺炎,膽道蛔蟲,臨床表現(xiàn) 劍突下鉆頂樣痛 坐臥不安 大汗淋漓 伴惡心嘔吐（時有吐出蛔蟲） 間歇期可如常人 體征 劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體僅征與癥狀不相符（為本病的特點(diǎn)）,膽道蛔蟲,輔助檢查： 化驗(yàn)：WBC 輕度↑，嗜酸性↑ 大便Ｒ 可見蛔蟲卵 Ｂ超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶 靜脈膽道造影可助診斷,膽道蛔蟲,治療原則： （一）非手術(shù)（為主） １、發(fā)作時禁食、補(bǔ)液 ２、解痙止痛（阿托品、杜冷?。? ３、利膽驅(qū)蟲（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等） （二）手術(shù)： 經(jīng)非手術(shù)無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、 肝膿腫、急性胰腺炎等時行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開取蟲、Ｔ管引,術(shù)前評估 健康史 身體狀況 心理社會支持狀況術(shù)后評估 手術(shù)情況 身體狀況 心理和認(rèn)知狀況,第四節(jié) 護(hù) 理 護(hù)理評估,【護(hù)理診斷/問題】 【護(hù)理評估】 （一）疼痛 疼痛減輕 （二）體溫過高 感染控制、體溫恢復(fù)正常 （三）體液不足 病人體液維持在正常 （四）營養(yǎng)失調(diào) 營養(yǎng)狀況得到改善 （五）皮膚完整性受損 皮膚粘膜無破損和感染 （六）焦慮／恐懼 情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕 （七）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處 （膽道出血、膽瘺） 理或并發(fā)癥未發(fā)生,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 病情觀察（生命體征、腹部情況） 禁食（或少油飲食） 對癥（緩解腹痛、降溫、） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗菌素 術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）,術(shù)后護(hù)理,1、病情觀察： 生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。 腹部情況 （有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。 黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流） 2、半坐臥位 3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止） 4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食） 5、應(yīng)用抗菌素 6、酌情止痛,7、T管引流的護(hù)理 ： 妥善固定，避免脫出。 保持有效引流。 觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。 預(yù)防感染。 拔管（2周左右） 8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 黃疸：監(jiān)測血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。 出血： >100ml/h 3小時以上或有休克征象。 膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。,護(hù)理評價,(一)病人疼痛的緩解是否緩解。 (二)體溫是否恢復(fù)正常。 (三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。 (四)營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。 (五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。 (六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理 (七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)和處理。,健康教育,指導(dǎo)飲食，合理休息 按時服藥，定期復(fù)查 帶T管的注意事項(xiàng),小結(jié),膽道炎和膽石癥常同時存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國常見為膽色素結(jié)石。膽結(jié)石主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，膽囊內(nèi)較大的結(jié)石因活動少，除上腹脹痛外癥狀多不典型，較小的結(jié)石常易發(fā)生堵塞，引起膽管梗阻，而引起劇烈絞痛、阻塞性黃疸，出現(xiàn)夏柯氏綜合征，當(dāng)膽管完全梗阻后，引發(fā)急性膽囊炎和急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）甚至危及生命。膽囊炎和膽結(jié)石的診斷方法：除臨床表現(xiàn)外，有B超、CT及 X線膽道造影（口服、靜脈、經(jīng)皮膽管穿刺）等，目前治療是采取藥物（抗炎、利膽、止痛、溶石等）震波碎石、手術(shù)等綜合治療，急性膽管炎應(yīng)緊急手術(shù)減壓,小結(jié),膽道蛔蟲多因腸蛔蟲上竄膽管痙攣所致，主要表現(xiàn)為間歇性劇烈鉆頂痛，伴嘔吐蛔蟲，檢查腹部體征不明顯，處理以安蛔、驅(qū)蟲、抗炎等保守治療為主。 膽囊癌多合并結(jié)石和炎癥出現(xiàn)，早期被結(jié)石和炎癥表現(xiàn)所掩蓋，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征，膽管癌主要癥狀為進(jìn)行性加深的黃疸、典型阻塞性黃疸表現(xiàn)，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征。膽囊癌、膽管癌目前唯一的治療是早期手術(shù)。 膽道疾病的手術(shù)前后護(hù)理除與腹部疾病的護(hù)理相同外，術(shù)前檢查要禁食、備脂餐和作造影劑皮試。術(shù)后重點(diǎn)是“T”管護(hù)理和防治黃疸、出血和膽漏等并發(fā)癥。,復(fù)習(xí)思考題,1、按其成分膽道結(jié)石分哪幾種？各有何特點(diǎn)？ 2、常用膽道影像學(xué)檢查方法有哪些？ 3、急性梗阻性化膿性膽管炎主要臨床表現(xiàn)？處理原則？ 4、膽道蛔蟲有何特點(diǎn)如何處理？ 5、膽囊癌和膽管癌各有何特點(diǎn)？ 6、膽道疾病護(hù)理內(nèi)容包括哪些？膽道引流管如何護(hù)理？,謝謝！,