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局部血液循環(huán)障礙,血 管,動脈：管壁厚，彈性大，血流速度快 將血液從心臟輸送到身體各部分靜脈：管壁薄、彈性小、血流速度慢 將血液從身體各部分送回心臟 毛細(xì)血管：管壁非常薄，管腔非常小，管內(nèi)血流速度很慢 便于血液與組織細(xì)胞充分進(jìn)行物質(zhì)交換,血液循環(huán),局部血液循環(huán)障礙,局部組織血管內(nèi)血液含量異常 充血、瘀血、缺血 血管內(nèi)成分逸出血管外 水腫、積液、出血 血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì) 血栓、栓塞、梗死,一、充血和瘀血,器官和局部組織的血管內(nèi)血液含量增多 動脈血增多：充血 靜脈血增多：瘀血,充血,生理性 飯后胃腸道； 運(yùn)動后骨骼肌； 情緒激動時(shí)面部血管； 病理性 炎癥性充血：結(jié)膜炎； 減壓后充血：拆除繃帶，放腹水；,充血,機(jī)制,充血,病變 肉眼：大：組織腫脹、體積增大 紅：顏色鮮紅（RBC↑氧合Hb↑） 熱：代謝增強(qiáng)，溫度↑ 鏡下：小動脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張,充血,充血,影響及后果 解除病因：可完全恢復(fù) 有利：Ｏ2↑、代謝↑、抵抗力↑，加速損傷修復(fù) 不利：動脈硬化、畸形等→破裂性出血 減壓后充血→重要臟器相對缺血,瘀血,局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻使血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，稱瘀血，也稱為靜脈性充血，或被動性充血。,瘀血,原因： 1.靜脈受壓：局部靜脈受壓→靜脈回流受阻→瘀血 肝硬化→胃、腸瘀血 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊→腸系膜靜脈瘀血 2.靜脈腔阻塞：見于靜脈血栓形成 3.心衰：左心衰→肺瘀血 右心衰→體循環(huán)瘀血 4.靜脈血液墜積： 長期臥床→肺瘀血、墜積性肺炎,瘀血,病變： 肉眼：大：體積增大，重量增加，包膜緊張 紫：顏色暗紅（還原Hb↑），皮膚紫紺 涼：局部血流停滯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散熱增加 鏡下：小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞 組織水腫,瘀血,肝硬化導(dǎo)致瘀血性脾腫大,瘀血,腸扭轉(zhuǎn)引起的腸瘀血,瘀血,靜脈栓塞導(dǎo)致下肢瘀血腫脹,瘀血,血管擴(kuò)張、水腫,瘀血,后果： 1.解除病因：可以恢復(fù) 2.持續(xù)瘀血： 組織器官缺氧→實(shí)質(zhì)細(xì)胞→萎縮、變性、壞死 間質(zhì)纖維組織增生→瘀血性硬化 血管壁通透性增高→水腫、出血,瘀血,重要器官瘀血 肺瘀血 肝瘀血,肺瘀血,病因：左心衰竭 病變： 肉眼：肺腫大，色暗紅，切面有泡沫狀紅色液體流出，晚期質(zhì)地變硬，棕褐色； 鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血； 肺泡腔出現(xiàn)水腫液、出血及巨噬細(xì)胞； 心力衰竭細(xì)胞出現(xiàn)； 肺泡壁纖維組織增生，肺泡壁增厚；,肺瘀血,泡沫狀紅色液體,肺瘀血,細(xì)靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張 液體漏出，紅細(xì)胞漏出,肺瘀血,肺瘀血,細(xì)靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張 肺泡壁增厚纖維化,肺瘀血,肺泡壁增厚纖維化,肺瘀血,心力衰竭細(xì)胞（含鐵血黃素）,肺瘀血,臨床表現(xiàn)： 氣促、缺氧、發(fā)紺、呼吸困難； 端坐呼吸: 端坐體位、減輕瘀血； 粉紅色泡沫痰； 結(jié)局： 長期慢性肺瘀血→肺組織缺血缺氧→肺組織纖維增生→肺質(zhì)地變硬，棕黃色，呈肺褐色硬化,肺瘀血,肺褐色硬化,肝瘀血,病因：右心衰竭 病變： 肉眼：體積增大，重量增加，被膜緊張，切面紅、黃相間，狀似檳榔，稱檳榔肝 鏡下：小葉中央靜脈及其周圍肝竇高度擴(kuò)張瘀血； 肝細(xì)胞受壓萎縮甚至壞死消失； 小葉周邊部肝細(xì)胞脂肪變性；,肝瘀血,臨床表現(xiàn)：肝大、肝區(qū)壓疼，肝功能下降 結(jié)局： 長期慢性肝瘀血→瘀血性肝硬化,肝瘀血,檳榔肝,肝瘀血,檳榔肝,肝瘀血,瘀血性肝硬化,正常肝結(jié)構(gòu),肝瘀血脂變,慢性肝瘀血,瘀血性肝硬化,二、出血,血液自心、血管腔逸出，稱為出血 按血液逸出機(jī)制：破裂性出血、漏出性出血 按血液逸入部位分：內(nèi)出血、外出血 按出血大小和范圍：血腫、瘀點(diǎn)、體腔積血,出血,機(jī)制 破裂性出血：外傷 心、血管本身病變—動脈瘤 病變侵蝕破壞血管—潰瘍或腫瘤 漏出性出血：血管損傷—缺氧、敗血癥 血小板減少或功能障礙 凝血因子缺乏,出血,病變 體腔內(nèi)：積血（血液、血凝塊） 組織內(nèi)：血腫 皮膚、粘膜、漿膜：瘀點(diǎn)、瘀斑,出血,血液蓄積在組織間隙─血腫 血液蓄積在體腔中─積血 組織或皮下微小出血點(diǎn)─瘀點(diǎn)、紫癜 組織或皮下較大出血點(diǎn)─瘀斑 鼻出血—鼻衄呼吸道出血—咯血消化道─嘔血，便血 子宮大出血—血崩 泌尿道─尿血,出血,后果：取決于出血量、速度、部位 漏出性出血：少→后果輕；多→重→休克 破裂性出血：快 超過循環(huán)血量20%-25%→出血性休克 重要器官者→致命，如心包出血 功能障礙：腦內(nèi)囊出血→肢體偏癱 慢性出血→貧血,出血,心臟破裂出血,出血,腦動脈瘤破裂出血,出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,出血,食管靜脈出血,出血,甲下出血,出血,瘀斑（血小板減少性出血）,出血,三、血栓形成,在活體的心臟和血管內(nèi)血液成分形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。 血栓形成的條件 血栓形成過程 血栓的形態(tài) 血栓的結(jié)局 血栓對機(jī)體的影響,凝血系統(tǒng),抗凝血（纖溶）系統(tǒng),,血栓形成,血栓形成的三個(gè)條件: 心血管內(nèi)膜受損 血流狀態(tài)的改變 血液凝固性增高,內(nèi)皮細(xì)胞,正常,損傷,,血栓形成,心血管內(nèi)膜的損傷 血小板活化非常重要： 血小板粘附 釋放反應(yīng) 粘集反應(yīng),內(nèi)皮損傷致血栓形成機(jī)制示意圖,臨床上血栓形成多見于： 心血管內(nèi)膜炎癥：如動靜脈內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎 風(fēng)濕性、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜上 動脈粥樣硬化斑塊或其潰瘍處 反復(fù)穿刺的血管,血栓形成,血栓形成,血流狀態(tài)的改變,血栓形成,血流狀態(tài)的改變,血流狀態(tài)改變,血栓形成,血流狀態(tài)的改變,血栓形成過程示意圖,血栓形成,血液凝固性增高 獲得性高凝狀態(tài)： 手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠（補(bǔ)充大量血小板，粘性增加，凝血因子合成增加） DIC：嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷（促凝因子大量進(jìn)入血循環(huán)） 遺傳性高凝狀態(tài)（少見，V因子基因突變）,血栓形成的條件,心血管內(nèi)膜的損傷 動脈血栓形成的主要條件,血流狀態(tài)的改變 靜脈血栓形成的主要條件,血液凝固性增加 DIC形成的主要條件,,上述三種條件在血栓的形成中可同時(shí)發(fā)揮作用，且相互影響或某一條件為主。 臨床避免血栓形成的條件出現(xiàn)，積極預(yù)防,血栓形成,血栓的類型： 白色血栓 混合血栓 紅色血栓 透明血栓,好發(fā)部位：動脈內(nèi)、心瓣膜和靜脈血栓頭部 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎疣狀贅生物，主要成分為血小板 特點(diǎn)： 肉眼：灰白色，表面粗糙，呈波紋狀，質(zhì)實(shí)，與血管壁連接緊密 鏡下：血小板小梁（珊瑚狀，伊紅色） 白細(xì)胞（小梁表面） 少量纖維素網(wǎng)，紅細(xì)胞（小梁間）,白色血栓,白色血栓,白色血栓,靜脈延續(xù)性血栓的體部,也稱血栓體 好發(fā)部位：二間瓣狹窄、房顫時(shí)在左心房的球形血栓、動脈瘤內(nèi) 特點(diǎn)：紅白相間、層狀 形成過程：血小板小梁→漩渦→血小板小梁 血液在小梁間凝固,混合血栓,動脈內(nèi)皮受損后，血小板聚集，紅細(xì)胞黏附，形成混合血栓,混合血栓,靜脈血栓,混合血栓,混合血栓,混合血栓,混合血栓,形成過程：血栓尾部血栓繼續(xù)增大，血管阻塞，血流停止，血液凝固 特點(diǎn)： 肉眼：暗紅、濕潤、具彈性（新鮮） 干燥、易碎、無彈性（陳舊） 鏡下：纖維素網(wǎng)，紅細(xì)胞,紅色血栓,紅色血栓,,構(gòu)成血栓的尾部，主要成分是血凝塊,,紅色血栓,紅色血栓,好發(fā)部位：微循環(huán)小血管，常見于DIC 特點(diǎn)： 鏡下：嗜酸性同質(zhì)性纖維蛋白,透明血栓,透明血栓,透明血栓,,結(jié)局 溶解、吸收：纖維蛋白溶酶激活作用 軟化、脫落：栓塞 機(jī)化：血栓形成→肉芽組織長入→機(jī)化 再通：血栓機(jī)化過程中，由于水分吸收、血栓干燥收縮或部分溶解而出現(xiàn)裂隙，新生的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞長入并覆蓋于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合溝通，使被阻塞的血管部分地重建血流，稱為再通。 鈣化：舊血栓→鈣鹽沉著→鈣化→動/靜脈石,血栓形成,血栓形成,血栓機(jī)化,血栓形成,血栓形成,血栓機(jī)化再通,血栓形成,血栓鈣化,血栓形成,血栓對機(jī)體的影響,有利方面 止血 預(yù)防出血：胃潰瘍、結(jié)核空洞時(shí)病變周圍血管血栓形成，避免病灶內(nèi)大出血的可能 防止炎癥擴(kuò)散,血栓對機(jī)體的影響,不利方面 阻塞血管 動脈：不完全阻塞：缺血、萎縮 完全阻塞：缺血性壞死 腦動脈→腦梗死；冠狀動脈→心肌梗死 靜脈：無側(cè)支循環(huán)：血栓形成易導(dǎo)致壞死 腸系膜靜脈血栓→腸出血性梗死 側(cè)支循環(huán)：無明顯影響 肢體淺表靜脈血栓形成,血栓對機(jī)體的影響,不利方面 栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性膿腫 心瓣膜變形：心瓣膜血栓機(jī)化后粘連、收縮心瓣膜狹窄、關(guān)閉不全 微循環(huán)的廣泛性微血栓形成（DIC）,腎梗死,心肌梗死,血栓對機(jī)體的影響,血栓對機(jī)體的影響,肺動脈栓塞,二尖瓣腱索乳頭肌變形,血栓對機(jī)體的影響,主動脈瓣變形,血栓對機(jī)體的影響,血栓對機(jī)體的影響,廣泛出血（DIC）,四、栓塞,栓塞：循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行堵塞血管腔的現(xiàn)象堵塞 栓子：堵塞血管的異常物質(zhì),栓子的運(yùn)行途徑：一般與血流的方向一致,順行性栓塞,交叉性栓塞,逆行性栓塞,栓塞,順行性栓塞,左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭用}分支。,體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動脈主干或其分支。,腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。,栓塞,交叉性栓塞：房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動脈血流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞。 逆行性栓塞：罕見，如：下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。,栓塞,栓塞的類型 血栓栓塞（常見，占99%） 脂肪栓塞 空氣栓塞 羊水栓塞 其它栓塞,血栓栓塞,肺動脈栓塞：右心或靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓脫落，栓塞于肺動脈及其分支內(nèi)。 栓子來源：下肢深靜脈（95%，腘、股、髂靜脈） 對機(jī)體的影響：栓子大小、數(shù)量 中、小栓子：栓塞脈動肺小分支→無嚴(yán)重后果 若栓塞前已有嚴(yán)重肺瘀血，則導(dǎo)致肺出血性梗死 大栓子：栓塞于肺動脈主干或大分支→騎跨性栓塞 栓子小而多：廣泛栓塞脈動肺小分支→急性右心衰,血栓栓塞,肺動脈栓塞,血栓栓塞,血栓栓塞,血栓栓塞,體循環(huán)動脈栓塞：栓塞于器官小動脈內(nèi) 栓子來源：大多源于左心、心瓣膜贅生物、附壁血栓，少數(shù)源于動脈粥樣硬化潰瘍面的血栓 對機(jī)體的影響：栓塞動脈側(cè)支循環(huán) 側(cè)支循環(huán)豐富：無明顯影響 側(cè)支循環(huán)不足：局部組織梗死,血栓栓塞,脂肪栓塞,多見于長骨骨折、嚴(yán)重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時(shí) 少量脂肪栓塞主要影響毛細(xì)血管及小動脈，一般對機(jī)體影響不大 大量而迅速的脂肪栓塞則可引起嚴(yán)重后果,脂肪栓塞,腎脂肪栓塞,脂肪栓塞,肺脂肪栓塞,氣體栓塞,大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原已溶解在血液中的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管腔。 空氣栓塞：頸、胸部手術(shù)或外傷時(shí), 空氣進(jìn)入靜脈。 100ml（心衰），300ml（猝死） 減壓病：沉箱作業(yè)、潛水等迅速上升，氣壓減低，氮?dú)庥坞x，形成無數(shù)小氣泡。 預(yù)防：采用逐步減壓方法 治療：壓艙內(nèi)重新增加壓力,氣體栓塞,肺血管的空氣栓塞,產(chǎn)科罕見的嚴(yán)重的并發(fā)癥 分娩時(shí)，胎頭堵塞產(chǎn)道→子宮強(qiáng)烈收縮→羊水?dāng)D入破裂的子宮壁靜脈竇→由子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)→在肺動脈分支及毛細(xì)血管內(nèi)形成羊水栓塞。,羊水栓塞,臨床：發(fā)病急、發(fā)紺、呼吸困難、休克、死亡 鏡下：肺小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎糞、粘液 機(jī)理：羊水具有凝血致活酶作用→DIC 胎兒代謝產(chǎn)物→過敏性休克 羊水內(nèi)血管活性物質(zhì)→反射性血管痙攣,羊水栓塞,,羊水栓塞,羊水栓塞（可見角化上皮）,羊水栓塞,羊水栓塞（可見角化上皮）,其它栓塞,腫瘤細(xì)胞栓塞 寄生蟲及蟲卵栓塞 細(xì)菌栓子栓塞 異物栓塞（彈片等）,其它栓塞,腫瘤團(tuán)塊栓塞,其它栓塞,五、梗死,器官或局部組織由于血管阻塞、血流停止導(dǎo)致的缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死。,梗死,梗死的原因：凡能引起血管腔阻塞,導(dǎo)致局部組織缺血原因均可引起梗死。 血栓形成：最常見 動脈栓塞：血栓、氣體、脂肪、羊水等 動脈痙攣：冠狀動脈常見 血管壁受壓閉塞：腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝或腫瘤壓迫等,梗死,梗死的條件 供血血管的類型： 雙重血供：肝、肺 吻合支豐富：前臂、手 吻合支少：腎、脾、腦 局部組織對缺血的敏感程度： 腦細(xì)胞：3-4分鐘 心肌細(xì)胞：20-30分鐘 骨骼肌、結(jié)締組織：較強(qiáng),梗死的形態(tài)特征 形狀：取決于血管的分布方式 質(zhì)地：凝固性壞死（心、脾、腎） 液化性壞死（腦組織） 顏色：灰白（含血量少） 暗紅（含血量多）,梗死,梗死,梗死的類型 貧血性梗死：含血量少 出血性梗死：含血量多 敗血性梗死：合并細(xì)菌感染,梗死,發(fā)生器官：組織致密，側(cè)枝循環(huán)較少的實(shí)質(zhì)器官 如：心、腎、脾等 肉眼：梗死灶呈灰白色，邊緣有充血、出血帶 鏡下：凝固性壞死，周圍有充血出血帶或炎癥反應(yīng)帶，組織結(jié)構(gòu)輪廓尚存，晚期肉芽組織和瘢痕組織生長 * 腦貧血性梗死為液化性壞死,貧血性梗死,心肌梗死,貧血性梗死,腦梗死,貧血性梗死,發(fā)生器官：組織結(jié)構(gòu)疏松；嚴(yán)重瘀血 如：肺、腸等 肉眼：梗死灶呈暗紅色 鏡下：凝固性壞死伴彌漫性出血,出血性梗死,腸出血性梗死,出血性梗死,腸出血性梗死,出血性梗死,梗死對機(jī)體的影響和結(jié)局,影響：取決于梗死灶大小、部位及有無細(xì)菌感染 腎梗死—腰痛、血尿 肺梗死—胸痛、咯血 腸梗死—腹痛、血便、腹膜炎 四肢—引起毒血癥或敗血癥時(shí)要截肢 心肌梗死—心功能不全 結(jié)局：機(jī)化→形成疤痕 不能完全機(jī)化→纖維包裹、鈣化 腦梗死液化→形成囊腔,病例討論,男，37歲，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為右小腿靜脈血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動。術(shù)后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日胸痛更甚，X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影?；颊吣瓿踉蛐呐K病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，癥狀緩解。? 討論：右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？左肺可能是什么病變？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？,病例討論,右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？ 手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流速度變慢)。 左肺可能是什么病變？ 左肺發(fā)生出血性梗死。 肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？ 病理變化：肉眼左肺下葉呈暗紅色三角形病灶，邊界清楚；鏡下肺組織廣泛壞死、出血。 發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動使其部分脫落，血栓栓子隨血流運(yùn)行栓塞于左肺下葉肺動脈分支，由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，可引起肺淤血，在此基礎(chǔ)上肺動脈分支栓塞后發(fā)生出血性梗死。,病例討論,男，44歲，工人。半年前于工地施工中，不慎左腳面被釘子刺傷，局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后腳面外傷逐漸恢復(fù)，但左小腿仍有疼痛和腫脹感。2個(gè)月前左小腿疼痛腫脹達(dá)到膝關(guān)節(jié)周圍，經(jīng)治療癥狀有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并伴有發(fā)冷發(fā)燒入院。入院查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常。今日中午12點(diǎn)左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕到時(shí)見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無效，于下午2點(diǎn)50分死亡。臨床診斷：猝死、死因不清。 尸體解剖主要所見：左下肢廣泛腫脹，以膝關(guān)節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕，剖開左腿見左股動脈及其分支無明顯異常改變。左股靜脈：大部分變粗變硬，從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆，與血管壁連接不緊密，在股靜脈遠(yuǎn)端有部分呈灰白色與血管壁連接緊密。肺動脈主干及左右兩大分支內(nèi)均被凝血塊樣的團(tuán)塊堵塞，該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動脈壁無粘連。顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞)，股靜脈遠(yuǎn)端部分為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長入血栓內(nèi)。肺動脈主干及兩大分支內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。 請分析死因？,病例討論,死因： 靜脈損傷→靜脈炎→血栓形成→血栓栓子脫落→肺動脈主干及大分枝栓塞→急性右心衰→患者突然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。,謝謝！,