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,,外科護(hù)理學(xué),第十章 顱腦疾病病人的護(hù)理,葉國(guó)英 寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院,,第十章 顱腦疾病病人的護(hù)理,4,2,,1,4,3,3,本章小結(jié),,3,目 錄,1,,1,,1,,1,本章重點(diǎn)難點(diǎn),1．概念：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦震蕩、中間清醒期、逆行性健忘。 2．顱內(nèi)壓增高三主癥，小腦膜切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)及枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝區(qū)別點(diǎn)。 3．格拉斯哥昏迷評(píng)分法：從睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙的程度。 4．顱內(nèi)壓增高時(shí)每日輸入量不超過(guò)1500～2000ml，其中生理鹽水不超過(guò)500 ml，輸液速度不宜過(guò)快，但使用20%甘露醇應(yīng)快速滴完（250ml，15～30min）。 5．顱底骨折本身無(wú)需特殊治療，重點(diǎn)在于觀察有無(wú)腦損傷，做好腦脊液漏護(hù)理。 6．腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫）的臨床表現(xiàn)，以及動(dòng)態(tài)的病情觀察，觀察項(xiàng)目有意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、自覺(jué)癥狀等，以意識(shí)觀察最為重點(diǎn)。,本章重點(diǎn)難點(diǎn),第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,案例導(dǎo)入,王先生，56歲，門(mén)診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考： 1.王先生可能發(fā)生了什么情況？ 2.應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施？,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,一、定義,顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱壁所產(chǎn)生的壓力。 成人顱內(nèi)壓為70～200mmH2O（0.7～2.0KPa）。 兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0KPa）。,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),正常顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液（1400～1500ml）三者總體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定的壓力。 當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)：,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,三、病因,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,四、護(hù)理評(píng)估,健康史 ： 了解疾病史，初步明確顱內(nèi)壓增高的原因 了解有無(wú)誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素 了解有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,四、護(hù)理評(píng)估,身體狀況 —癥狀與體征,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,四、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,四、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,四、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,四、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,病因治療：是最理想有效的治療方法。 降低顱內(nèi)壓,處理原則,四、護(hù)理評(píng)估,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,五、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo),第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,六、護(hù)理措施,一般護(hù)理,病情觀察,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,六、護(hù)理措施,防止顱內(nèi)壓驟升,對(duì)癥護(hù)理,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,1.脫水治療的護(hù)理： 按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔 使用20%甘露醇250ml，15～30min內(nèi)快速輸入 使用呋塞米需注意有無(wú)血糖升高 加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用 2.激素治療的護(hù)理：加強(qiáng)觀察，有無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用,藥物治療護(hù)理,六、護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,快速靜脈輸注20%甘露醇 保持氣道通暢、吸氧 密切觀察病人病情變化 配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查 做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備,腦疝的急救與護(hù)理,六、護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,腦室外引流的護(hù)理,六、護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,冬眠低溫療法的護(hù)理,1.安置于單人房間 2.用藥前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓 3.用冬眠藥半小時(shí)內(nèi)不能搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔?，不能物理降?4.密切觀察病情，肛溫32～34℃為宜，收縮壓＞ 10.6kpa 5.液體輸入量每日不宜超過(guò)1500ml 6.預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥 7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物 8.疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,六、護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,案例導(dǎo)入,急診室來(lái)了一位頭部外傷10小時(shí)的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時(shí)，以后神志蘇醒。2小時(shí)前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請(qǐng)思考： 1.該病人可能發(fā)生了什么情況？ 2.你將如何護(hù)理？,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,一、顱腦損傷分類(lèi),第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估,1.詳細(xì)了解受傷經(jīng)過(guò) 2.評(píng)估病人有無(wú)意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期，有無(wú)口鼻耳流血和腦脊液外漏 3.了解急救情況，了解既往健康狀況,1.頭皮損傷 2.顱骨骨折 3.腦損傷,1.影像學(xué)檢查：CT檢查是首選 2.腦脊液檢查,健康史,身體狀況,輔助檢查,心理-社會(huì)狀況,二、護(hù)理評(píng)估——頭皮損傷,頭皮血腫,頭皮裂傷：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，出血量大，不易自行停止，嚴(yán)重者可伴有休克。 頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露，劇烈疼痛及大量出血可致休克。,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估——顱骨骨折,顱蓋骨折,顱底骨折,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,線形骨折,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,粉碎性骨折,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,顱前凹骨折眶周廣泛瘀血,顱中凹骨折耳后瘀血,顱底骨折,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷,腦震蕩,腦挫裂傷,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷,顱內(nèi)血腫,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估——處理原則,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估——處理原則,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估——處理原則,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,三、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo),第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,四、護(hù)理措施,保持呼吸道暢通 妥善處理傷口：開(kāi)放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓 盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素 防治休克，做好護(hù)理記錄,意識(shí)狀態(tài) 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征 其他癥狀,1.現(xiàn)場(chǎng)急救,2.病情觀察,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,病情觀察——意識(shí)狀態(tài)的分級(jí),第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,病情觀察——Glasgow昏迷評(píng)分法,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,病情觀察——瞳孔,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,病情觀察——生命體征,早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深 晚期：BP下降，P細(xì)速，R不規(guī)則,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,四、護(hù)理措施,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,體位：頭高位 保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 估計(jì)腦脊液外漏量 嚴(yán)禁填塞、沖洗和滴液 嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿 避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等 觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象 按醫(yī)囑使用抗生素和TAT,對(duì)癥護(hù)理——腦脊液漏的護(hù)理,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,第三節(jié) 腦膿腫病人的護(hù)理,一、病因與病理,1.耳源性腦膿腫 最多見(jiàn) 2.血源性腦膿腫 3.其他：鼻源性、外傷性、醫(yī)源性和原因不明的隱源性腦膿腫,病因,,,病理,第三節(jié) 腦膿腫病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，近期有無(wú)感染史或有無(wú)顱腦外傷史等,1.病變?cè)缙冢罕憩F(xiàn)為腦炎、腦膜炎及全身中毒癥狀 2.膿腫形成后：呈占位性病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高； 產(chǎn)生局灶癥狀；膿腫破裂引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查呈炎癥改變 2.CT、MRI：可確定膿腫部位、大小、數(shù)目及腦室受壓,身體狀況,輔助檢查,心理-社會(huì)狀況,健康史,處理原則,第三節(jié) 腦膿腫病人的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估——處理原則,第三節(jié) 腦膿腫病人的護(hù)理,三、護(hù)理措施,第三節(jié) 腦膿腫病人的護(hù)理,第四節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理,第四節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人護(hù)理,第五節(jié) 腦血管病變病人的護(hù)理,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的護(hù)理,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因 。,巨大動(dòng)脈瘤局灶癥狀；動(dòng)脈瘤破裂出血表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀；腦血管造影可確診。,防止出血或再次出血，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤壁是首選方法。,定義,癥狀與體征,處理原則,護(hù)理措施,1.預(yù)防出血或再次出血：臥床休息，保持情緒穩(wěn)定；保持適宜的顱內(nèi)壓（100mmH2O）；維持血壓穩(wěn)定。 2.術(shù)前護(hù)理：除常規(guī)準(zhǔn)備外，進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)及練習(xí)。 3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：腦血管痙攣 、腦梗死 、穿刺部位局部血腫 。,第五節(jié) 腦血管病變病人的護(hù)理,二、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形病人的護(hù)理,顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是先天性腦血管發(fā)育異常，由一支或數(shù)支彎曲擴(kuò)張的動(dòng)脈和靜脈形成的血管團(tuán)。,首發(fā)癥狀是畸形血管破裂導(dǎo)致腦內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管造影可確診。,手術(shù)切除是最根本的治療方法。,定義,癥狀與體征,處理原則,1.規(guī)律生活，避免情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。 2.合理飲食，保持大便通暢，避免暴飲暴食和酗酒；高血壓和癲癇發(fā)作者，遵醫(yī)囑服用降壓藥及抗癲癇藥。 3.其他護(hù)理措施參考顱內(nèi)血管瘤。,護(hù)理措施,第五節(jié) 腦血管病變病人的護(hù)理,三、腦卒中病人的護(hù)理,腦卒中是各種原因引起的腦血管疾病的急性發(fā)作，造成腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血。,1.缺血性腦卒中：短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙、完全性腦卒中。 2.出血性腦卒中：神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓增高及腦疝。,1.缺血性腦卒中：臥床休息、擴(kuò)張血管、抗凝或血液稀釋治療或手術(shù)治療 。 2.出血性腦卒中：臥床休息、止血、脫水和降低顱內(nèi)壓力及手術(shù)清除血腫等 。,定義,癥狀與體征,處理原則,1.術(shù)前護(hù)理：除了術(shù)前常規(guī)護(hù)理外，注意控制血壓、降低顱內(nèi)壓。 溶栓、抗凝治療期間：注意觀察藥物療效及副作用。 2.術(shù)后護(hù)理：參考顱內(nèi)腫瘤病人的術(shù)后護(hù)理。,護(hù)理措施,第五節(jié) 腦血管病變病人的護(hù)理,本章小結(jié),