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,,,,,,,2型糖尿病的手術(shù)治療,手術(shù)源于減肥術(shù)式,1980年，Pories等在行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的病人術(shù)后血糖可恢復(fù)正常，且部分病人不再服藥。 2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)首先把這個(gè)手術(shù)方法寫(xiě)進(jìn)了糖尿病的治療指南中。 2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。 2004年，由武警總醫(yī)院普外科張新國(guó)教授等在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展。,適應(yīng)癥,胰島素自身抗體,谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb) 對(duì)診斷T1DM及成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）有重要價(jià)值。新發(fā)T1DM患者中，GADAb的陽(yáng)性率為74%，病程長(zhǎng)者為67%。有報(bào)道指出，T2DM患者中GADAb的陽(yáng)性率約10%，且在發(fā)生磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)性失效的T2DM患者中有更高的陽(yáng)性率(25%)。,胰島素自身抗體,胰島細(xì)胞抗體(ICA) ICA能早于T1DM發(fā)病前8年被檢測(cè)出來(lái)，可作為早期預(yù)報(bào)指標(biāo)。在新發(fā)T1DM中，ICA陽(yáng)性率均為70%左右，后隨病程延長(zhǎng)而降低。在T2DM中，ICA陽(yáng)性率較GADAb低，約7%。在正常人群中僅有0.1%-0.2%的陽(yáng)性率。與GADAb相比，T1DM中陽(yáng)性ICA陽(yáng)性出現(xiàn)較早，但持續(xù)時(shí)間短；靈敏度低，但特異性高。ICA陽(yáng)性提示以后可產(chǎn)生嚴(yán)重的β細(xì)胞損害，ICA是T1DM的免疫標(biāo)志物。,胰島素自身抗體,抗胰島素抗體(IAA) IAA有兩種，一種與糖尿病的發(fā)病有關(guān)，在糖尿病發(fā)病之前就存在，為抗胰島素自身抗體；另一種是糖尿病發(fā)病之后，使用了外源胰島素造成的。IAA首先發(fā)現(xiàn)于胰者陽(yáng)性率為40%-50%，經(jīng)胰島素治療的患者其陽(yáng)性率更高。但I(xiàn)AA不是糖尿病的特異性抗體，它在胰島素自身免疫綜合征和甲狀腺疾病中也可出現(xiàn)，甚至33%正常人群也為陽(yáng)性。因此，單純的IAA陽(yáng)性不能作為T(mén)1DM的標(biāo)志，僅表明有進(jìn)展為糖尿病的自身免疫傾向。,糖耐量試驗(yàn)、C肽、胰島素釋放試驗(yàn),清晨空腹坐位采血，5分鐘后喝下250ml含75克無(wú)水葡萄糖的水溶液后分別于0.5、1.0、2.0、3.0小時(shí)采血。整個(gè)過(guò)程不可吸煙、喝咖啡、喝茶和進(jìn)食。,病人入選標(biāo)準(zhǔn),,手術(shù)方式,目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種： 腹腔鏡Roux—en—Y胃旁路術(shù) 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù) 腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù),腹腔鏡Roux—en—Y胃旁路術(shù),建立容積200cm，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整(臨床經(jīng)驗(yàn)表明，旁路腸袢越長(zhǎng)，術(shù)后效果越好)。,,腹腔鏡胃袖狀切除術(shù),完整游離大彎側(cè)胃網(wǎng)膜，充分游離胃底 ，距幽門(mén)2～6cm開(kāi)始切割，保留胃小彎側(cè)管型胃，容積約100～200ml，完全切除胃底，移去切除的大彎側(cè)胃囊。,腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù),在賁門(mén)后方形成隧道，把可調(diào)節(jié)束帶牽引繞過(guò)賁門(mén) 可調(diào)節(jié)束帶有單一方向鎖扣，內(nèi)側(cè)有水囊通過(guò)管道連接單向閥埋于腹部皮下，可注水從而收緊束帶，在賁門(mén)部形成小胃囊，使患者進(jìn)食減少。,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù),保留近端胃囊約100cm，曠置大多數(shù)的小腸，僅保留末端回腸50～100cm的消化液和食物共同通道，十二指腸轉(zhuǎn)位是在袖狀胃切除的基礎(chǔ)上十二指腸近端與遠(yuǎn)端回腸吻合，其共同通道也是50～100cm。,手術(shù)作用機(jī)理,1.食物攝入較術(shù)前減少 使得乙二腈水平增高（它具有提高胰島素敏感性的作用）；同時(shí)，肌間的乙酰輔酶A氧化酶（具有降低胰島素敏感性的作用）的表達(dá)下降，總體提高了胰島素的敏感性。低水平的游離脂肪酸能夠改善甚至提高胰島素的敏感度。 2. 前腸學(xué)說(shuō) 認(rèn)為前腸可能存在2型糖尿病的致病因素，當(dāng)食物通過(guò)前腸能分泌抑制胰島素活性的激素，導(dǎo)致血糖升高。行腹腔鏡Roux-enY 胃旁路術(shù)、腹腔鏡下膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔鏡下膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)+十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)后減少了食物對(duì)前腸的刺激，使2型糖尿病緩解。,手術(shù)作用機(jī)理,3. 后腸學(xué)說(shuō) 認(rèn)為遠(yuǎn)端小腸可分泌某些促進(jìn)胰島素活性的激素，如胰高血糖素樣肽-1( GLP-1) 等，GLP-1 分泌增加可促進(jìn)胰島素分泌，從而降低血糖。行腹腔鏡 Ｒoux-en-Y 胃旁路術(shù)后食物刺激遠(yuǎn)端小腸可刺激 GLP-1 的分泌，胰島素分泌增高，血糖降低。 4 .“脂肪-胰島軸”學(xué)說(shuō) 有的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，瘦素等脂肪因子參與糖、胰島素代謝的調(diào)節(jié)。瘦素可抑制食欲從而減輕體重，改善餐后葡萄糖代謝，恢復(fù)肝臟、外周組織對(duì)胰島素的敏感性，表明術(shù)后瘦素水平的下降與 2 型糖尿病的緩解密切相關(guān)。,手術(shù)作用機(jī)理,5 .炎癥介質(zhì)假說(shuō)與異常信號(hào)機(jī)制等學(xué)說(shuō) 需進(jìn)一步研究探討。 6. 腸道菌群的作用 腸道菌群在糖尿病患者與正常人體內(nèi)有所不同，將血糖控制正常后這種差異會(huì)得到改善，也證實(shí)了腸道菌群在一定程度上影響了糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。減重手術(shù)后胃腸道激素的分泌會(huì)發(fā)生變化，解剖結(jié)構(gòu)、腸道菌群也發(fā)生變化，進(jìn)而影響血糖的變化。 7. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 基因、免疫系統(tǒng)也參與肥胖癥的發(fā)病過(guò)程，游離脂肪酸等代謝物質(zhì)可引起中樞及外周的神經(jīng)沖動(dòng)變化并調(diào)節(jié)代謝，飽和脂肪酸會(huì)干擾下丘腦參與能量代謝平衡神經(jīng)元的神經(jīng)沖動(dòng)。,手術(shù)禁忌癥,(1)明確診斷為非肥胖型1型糖尿?。?(2)胰島D細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平； (3)BMI<25．0者目前不推薦手術(shù)； (4)妊娠糖尿病及某些特殊類(lèi)型糖尿病病人； (5)濫用藥物或酒精成癮或患難以控制的精神疾病；,手術(shù)禁忌癥,(6)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者； (7)對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者； (8)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)； (9)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者； (10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。,臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),(1)無(wú)效：血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)與術(shù)前相比無(wú)明顯改善；降糖藥種類(lèi)和劑量與術(shù)前相比無(wú)明顯減少。 (2)明顯改善：降糖藥種類(lèi)或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbAlc<7.5％。 (3)部分緩解：術(shù)后僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5HbAlc<7.0％；空腹血糖(FPG)5.6～6.9mmol／L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol／L；須保持1年以上。 (4)完全緩解：術(shù)后無(wú)需服用降糖藥，僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbAlC<6.5％；FPG<5.6mmol／L，且餐后2h血糖<7.8mmol／L；須保持1年以上。 (5)長(zhǎng)期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5年以上。,,謝謝！,