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周圍神經病損的康復,學習內容周圍神經損傷的康復評定周圍神經損傷康復治療的步驟和方法常見并發(fā)癥康復處理正中神經損傷、橈神經、尺神經、腓總神經損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復治療,神經纖維分類和電生理特性神經損傷因素周圍神經損傷的分類周圍神經損傷的臨床特點康復治療的目標腋神經、肌皮神經、脛神經、坐骨神經損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復治療,第一節(jié)概述一、周圍神經解剖要點分為腦神經、脊神經和自主神經，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節(jié)、血管及內臟等。,,周圍神經是什么？,二、周圍神經損傷的定義是指周圍神經干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經功能障礙。常見的周圍神經損傷有：臂叢神經損傷、尺神經損傷、橈神經損傷、正中神經損傷、脛神經損傷、腓總神經損傷等。,三、神經損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。,(一)解剖因素周圍神經在解剖學通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結構壓迫或肢體在活動過程中，神經不斷遭受磨擦而致神經損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經、正中神經在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素外力直接或間接導致的神經損傷。主要有神經摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經損傷等。,第二節(jié)臨床特點一、神經損傷的臨床表現(xiàn)(一)運動功能障礙(二)感覺功能障礙,,癱瘓、主動運動消失肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形,,局部麻木、刺痛感覺過敏、感覺減退,(三)疼痛(四)皮膚營養(yǎng)性改變(五)血管功能障礙(六)骨質疏松,,,灼性、刺激性神經痛，幻覺痛,,,無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損,,血管的收縮及舒張能力減弱,,最常見于周圍神經的高位完全性損傷,二、神經損傷的診斷(一)病史外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。(二)體征有無畸形(三)扣擊試驗(Tinel征)按壓或叩擊神經干，出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。,(四)汗腺功能的檢查：1.碘淀粉實驗在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗液則變成藍色。2.茚三酮試驗將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍色指紋，則有汗液。(五)神經電生理檢查,三、神經損傷的分類(一)神經功能障礙神經暫時失去傳導障礙，神經纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內功能可自行恢復，不留后遺癥。,(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經內膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經營養(yǎng)性改變，多能自行恢復。,(三)神經斷裂神經完全離斷，神經功能完全喪失，需手術修復，方能恢復功能。,第三節(jié)康復評定一、運動功能的評定(一)運動功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關節(jié)活動范圍評定,（二）運動功能恢復的評定周圍神經損傷后的運動功能恢復等級,二、感覺功能評定(一)感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。,(二)感覺功能恢復評定周圍神經損傷后的感覺功能恢復等級,三、電生理評定(一)強度一時間曲線檢查通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經支配及正常神經支配。,(二)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查，可判斷神經受損的程度是神經失用或軸突斷離或神經斷離。評估標準：1.輕度失神經支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經傳導速度正常，波幅可下降。,2.中度失神經支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經傳導速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。,4.完全失神經支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經干相應肌肉測不到復合肌肉動作電位。,(三)神經傳導速度的測定利用肌電圖測定神經在單位時間內傳導神經沖動的距離?？膳袛嗌窠洆p傷部位，神經再生及恢復的情況。,(四)體感誘發(fā)電位檢查刺激從周圍神經上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優(yōu)點。,(五)直流感應電檢查法通常在神經受損后15～20天可獲得陽性結果。觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應等。,四、ADL能力評定周圍神經損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,第四節(jié)康復治療1.短期目標早期康復目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形?；謴推诳祻湍繕耸谴龠M神經再生，恢復神經的正常功能，矯正畸形。2.長期目標使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質量。,一、早期的康復(一)運動療法1.主動運動神經病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。2.保持功能位大多數(shù)情況下應保持在功能位3.被動運動主要作用為保持和增加關節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。,被動運動時應注意①只在無痛范圍內進行②在關節(jié)正常活動范圍內進行③運動速度要慢④周圍神經和肌腱縫合術后要在充分固定后進行,,(二)理療溫熱療法激光療法水療法(三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動,常見周圍神經病損及其矯形器的應用,二、恢復期的康復急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。此期康復的重點在于促進神經再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。,(一)促進神經再生1．物理療法電流電場法、脈沖電磁場法2．藥物治療神經營養(yǎng)因子（NTFs）、神經節(jié)苷酯也有促進神經再生作用,,(二)減慢肌肉萎縮神經肌肉電刺激（NES）按摩被動運動,(三)增強肌力和促進運動功能恢復1.運動療法①當肌力為1～2級時使用助力運動可以由治療師幫助病人做；病人健側肢體輔助患側肢體運動。,2.電療法可選用NES或肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。,(四)促進感覺功能的恢復局部麻木感、灼痛：非手術療法和手術治療感覺過敏：采用脫敏療法感覺喪失：在促進神經再生的治療基礎上,采用感覺重建方法治療。,(五)解除心理障礙(六)病人的再教育(七)手術治療原則上越早修復越好,三、預防并發(fā)癥(一)腫脹由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應。,有哪些措施？,1.抬高患肢2.向心性按摩和被動運動3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等,(二)攣縮重點在于預防，可采用下述方法治療：,1.被動運動和牽伸手法2.器械鍛煉和牽引,3.主動運動用體操棒、肋木、肩肘關節(jié)旋轉器或徒手體操等。4.矯形器5.關節(jié)松動術6.物理治療溫熱療法、直流電碘離子或透明質酸酶導入等。,(三)繼發(fā)性外傷感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。,1．局部治療（1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染（2）紫外線療法（3）He-Ne激光、半導體激光、TDP照射（4）低頻電療法（5）直流電堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）導入（6）溫水浴2.全身綜合治療改善營養(yǎng)狀況，促進神經再生，治療水腫，控制糖尿病等。,第五節(jié)周圍神經損傷各論,(三)康復治療對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療治療性作業(yè)活動:精細抓握訓練，粗大功能訓練等。,(三)康復治療康復的重點為恢復運動功能。應用支具使腕背伸30、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。,(二)臨床特點1.運動障礙腕部損傷手內肌廣泛癱瘓，小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形；各手指夾紙試驗陽性；拇指和食指不能完成“O”形.在肘上損傷，尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半癱瘓、萎縮，不能向尺側屈腕及屈環(huán)、小指遠側指關節(jié)。,(三)康復治療使用關節(jié)折曲板，使掌指關節(jié)屈曲到45，防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形。訓練手指分開、并攏和伸展運動作業(yè)治療訓練手的精細動作,進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側捏和對掌、IP關節(jié)伸展、手指內收、外展等動作。,,四、臂叢神經損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經。,(二)臨床特點臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內收，不能外展外旋，前臂內收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)。,臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側及前臂內側有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。,診斷步驟：1.首先確定有無臂叢損傷。2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷表明預后不良，無自發(fā)恢復的可能。4.確定損傷的范圍和程度5.功能狀況評定,(三)康復治療1．減輕局部炎癥水腫，促進神經再生2．止痛治療3．感覺重建4．增強肌力,5．防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬。6．心理治療7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術治療若保守治療3個月而無效，可考慮手術治療。,(二)臨床特點1.運動障礙肩關節(jié)外展幅度減小。三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出形成“方形肩”。2.感覺障礙三角肌區(qū)皮膚感覺障礙,(三)康復治療綜合應用運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。,,2.原因在下肢神經損傷中最多見。可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關節(jié)后脫位等情況。,(二)臨床特點1.運動障礙(1)足下垂，走路呈跨越步態(tài)(2)踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)脛前及小腿外側肌肉萎縮2.感覺障礙小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失.,(三)康復治療可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。物理治療：促進神經再生。運動治療、神經肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。對不能恢復者，可行肌腱移植術和功能性電刺激。,(二)臨床特點1.運動障礙小腿后側肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出現(xiàn)足跖屈，內收，內翻，外展障礙。,,2.感覺障礙小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙出現(xiàn)足底壓瘡或神經性潰瘍,(三)康復治療重點是預防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋重視感覺障礙的康復和病人教育控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經絡導平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進行脊髓電刺激治療。,2.原因腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經根。臀部肌肉注射部位不當、髖關節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經干。,(二)臨床表現(xiàn)坐骨神經損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經和腓總神經支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨越步態(tài)”。跟腱反射消失，小腿外側感覺障礙或出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導致?lián)p傷和潰瘍。,(三)康復治療應用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關節(jié)攣縮和足內、外翻畸形。脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經營養(yǎng)因子：促進神經再生。對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療等治療。,,手神經損傷康復1.感覺神經損傷后的康復基本原理：周圍神經損傷修復術后，使神經末梢的排列錯誤，許多新生的軸突芽不能長入原來的髓鞘內，因而出現(xiàn)了非正常感覺和某些部位的感覺缺失。,但患者通過感覺再學習（即集中注意力、反饋、記憶、強化），可在腦中產生對這種異常刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對某種物體表面形狀的反應模式聯(lián)系起來，進一步訓練患者形成一種高度的本體感覺認識。,經這種訓練后，感覺有較好的恢復，而且是與物體的形狀、大小、重量的認識有關。定位訓練的目的是將觸覺和視覺刺激聯(lián)系起來形成新的觸—視模式。,手的感覺恢復順序是：痛覺和溫覺、30Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。因此感覺訓練程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫覺、觸覺和定位、定向的訓練。后期主要是辨別覺訓練。腕部正中神經和尺神經修復術后8周，可以開始早期階段的感覺訓練。假如存在感覺過敏，則脫敏治療應放在感覺訓練程序之前。,訓練方法：首先要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域；訓練前進行感覺評定；當保護覺（痛覺）恢復時，感覺訓練程序即可開始；感覺訓練后的評定，每月1次；訓練時間不宜過長、過多，每日3次，每次10～15分鐘為宜。,定位覺訓練：治療師在安靜的環(huán)境里訓練患者。用30Hz音叉讓患者知道什么時候和在什么部位開始的移動性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓練的區(qū)域，由近到遠觸及患者。,患者先睜眼觀察訓練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于他所覺察到的感受，而后睜眼確認，再閉眼練習。這樣反復學習，直至患者能夠較準確地判斷刺激部位。,當患者能夠覺察到指尖的移動性觸摸時，即可開始恒定性觸覺練習。使用256Hz音叉作為導標，以確定何時開始練習。用鉛筆擦頭點壓，開始時壓力較大，然后逐漸減輕。經過閉眼--睜眼--閉眼訓練程序，反復體會，直至患者能夠準確地感知刺激部位。,辨別覺訓練：當患者有了定位覺以后，可以開始辨別覺訓練。剛開始時讓患者辨別粗細差別較大的物體表面，逐漸進展到差別較小的物體表面。每項訓練采用閉眼--睜眼--閉眼方法。利用反饋，重復地強化訓練。,要特別強調的是：正規(guī)感覺再訓練結束，患者恢復主動活動以后，后期階段的感覺訓練是依靠患者自己雙手的不斷使用而得以維持的。這可能需要較長時間。,2.運動神經損傷后的康復術后康復治療計劃術后0～3周用石膏固定；3周后配戴支具，使掌指關節(jié)伸至0，稍屈指間關節(jié)，拇伸展并外展，腕伸20～30，前臂和肘活動，同時指導肩關節(jié)在正常ROM內主動練習。,4～5周繼續(xù)配戴支具，指、拇、腕、前臂在ROM內主動練習。6周后間斷配戴支具，肌力訓練同前；12周肌肉進行抗阻練習。神經損傷后在6～12周內經肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90%患者可見神經恢復，若不能恢復則應采用肌腱轉移代替麻痹肌肉。,3.交感神經損傷后的康復交感神經受損的Brand’s治療法：采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復皮膚溫度，避免日?；顒又幸蜻^度使用引起區(qū)域炎性反應；若該區(qū)域因日常活動過度使組織受損發(fā)生炎癥，該部位則應休息以利于愈合。,