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周圍神經(jīng)損害的電生理檢查,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微外科戚劍,幾個(gè)基本概念,1運(yùn)動(dòng)單位（MU）—由一個(gè)前角細(xì)胞（或顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞）、軸索及神經(jīng)肌肉接頭終板一組肌纖維組成，是神經(jīng)肌肉活動(dòng)的最小功能單位。2運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）—單個(gè)前角細(xì)胞支配的所有肌纖維電位的總和。,電生理檢查的內(nèi)容,電生理研究神經(jīng)肌電圖誘發(fā)電位（Eps）針極肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)研究感覺Eps運(yùn)動(dòng)Eps定質(zhì)EMG感覺NCV神經(jīng)干刺激誘發(fā)皮質(zhì)電刺激定量EMG運(yùn)動(dòng)NCV體表感覺誘發(fā)皮質(zhì)磁刺激單纖維EMG重復(fù)電刺激H-反射和F-波,,,,,,,,,,,,,,,,,,廣義肌電圖的常用檢查內(nèi)容,1針極肌電圖（狹義肌電圖）①靜息電位——自發(fā)電位（纖顫和正相電位）②輕收縮時(shí)肌電圖——運(yùn)動(dòng)單位電位③重收縮時(shí)肌電圖——募集反應(yīng)2神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定①感覺傳導(dǎo)速度②運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度,正常針極肌電圖,放松狀態(tài)——插入電位和電靜息輕收縮狀態(tài)——自主運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）（1）時(shí)限（2）波幅（3）波形（位相）肌肉不同用力收縮時(shí)的波型(募集反應(yīng)，recruitmentpattern),正常肌電圖,正常的募集反應(yīng),纖顫電位和正相電位（fibrillationpotential＆positivesharpwave）,1出現(xiàn)的意義和原因失神經(jīng)支配后，肌膜興奮性增加，不同單根肌纖維興奮所致，常見于失神經(jīng)支配的肌肉。標(biāo)志著神經(jīng)或肌肉的疾病狀態(tài)。2正常人有失神經(jīng)電位嗎？3有纖顫電位和正相電位就一定有神經(jīng)損害嗎？4有神經(jīng)損害就一定有失神經(jīng)電位嗎？5失神經(jīng)電位有無定量意義？,失神經(jīng)肌肉自發(fā)電位的研究現(xiàn)狀,1984年，Kraft提出，纖顫電位的波幅隨神經(jīng)損傷后時(shí)間的增加而減小，最后可達(dá)到電靜息1998年，姜廣良等纖顫電位的波幅與肌纖維截面積及失神經(jīng)時(shí)間存在一定的相關(guān)性2001年，劉靖波等肌肉纖顫電位和正尖波波幅的變化規(guī)律與神經(jīng)修復(fù)后肌肉功能的恢復(fù)規(guī)律兩者存在一定的定量關(guān)系，可作為大鼠失神經(jīng)骨骼肌萎縮是否可逆的一個(gè)量化指標(biāo),運(yùn)動(dòng)單位電位（motorunitpotential）,1波幅①250~500uv②增高提示陳舊的神經(jīng)源性損害；減小提示肌源性損害或較新鮮的神經(jīng)源性損害③超過正常平均值的70%為異常2時(shí)限—是反映MU最可靠、最敏感和最有用的數(shù)據(jù)①8~13ms②不完全損傷平均時(shí)限多增寬③超過正常平均值的20%為異常3相位①五相或以上為多相波②高于正常均值即為多相波增多，一般低于12％,異常針極肌電圖,MUP的變化在完全失神經(jīng)支配時(shí)：MUP消失神經(jīng)部分受損時(shí)：早期MUP時(shí)限增寬；波幅下降慢性期波幅可增高；多相波增多最大募集反應(yīng)的變化完全損傷時(shí)：表現(xiàn)為病理靜息不全損傷時(shí)：表現(xiàn)為混合相和單純相,異常的肌電圖,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motorconductionvelocity,MCV）,1反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路完整性；2MCV=神經(jīng)兩端點(diǎn)間距離（mm）/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間（ms）3波幅單位為毫伏級(jí)4引出的波形稱為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），又叫M波,,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensoryconductionvelocity,SCV）,1反應(yīng)感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路的完整性2SCV=刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)間的距離/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間3波幅單位為微伏級(jí)4引出的波形稱為感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）,,H－反射,產(chǎn)生機(jī)制：小量電刺激引起的單突觸反射，傳入弧為肌梭的Ⅰa類纖維，傳出弧為α運(yùn)動(dòng)軸突意義：了解反射弧通路的傳導(dǎo)狀況,M波,H反射,F波,產(chǎn)生機(jī)制：超強(qiáng)電刺激引起的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的回返放電，傳入和傳出均由α運(yùn)動(dòng)軸突組成意義：反映運(yùn)動(dòng)根機(jī)能，對(duì)估計(jì)近端神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有一定意義,H－反射和F波發(fā)生機(jī)制的比較,神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)的指標(biāo),1潛伏期*反映髓鞘的功能狀態(tài)2波幅*反映神經(jīng)纖維的數(shù)量和同步興奮的程度*正常值變化范圍大，沒有潛伏期可靠；與健側(cè)比較，減低50％為異常3傳導(dǎo)速度*反映傳導(dǎo)最快軸突的速度，國(guó)人正常值比較，以降低20％為異常,體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential,SEP）,1反映由肢體末端到對(duì)側(cè)大腦半球整個(gè)感覺通路的電生理完整性2波幅單位為微伏級(jí)3主要用于臂叢神經(jīng)的定性和定位診斷,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP,motorevokedpotential),反映由皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)到對(duì)側(cè)肌肉整個(gè)運(yùn)動(dòng)通路的電生理完整性。由于顱外電刺激可引起明顯的疼痛，現(xiàn)在臨床中主要應(yīng)用無痛的顱外磁刺激。潛伏期是MEP中最容易測(cè)定和最可靠的指標(biāo)。主要用于中樞運(yùn)動(dòng)通路病損的診斷（顱內(nèi)和脊髓損害）和頸、腰、骶神經(jīng)根壓迫。局限性：對(duì)一般周圍神經(jīng)損傷，不如常規(guī)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測(cè)量準(zhǔn)確可靠。,,電生理檢查在周圍神經(jīng)外科的應(yīng)用,周圍神經(jīng)損傷的定性、定位診斷周圍神經(jīng)再生的評(píng)價(jià)臂叢神經(jīng)損傷的定性、定位診斷周圍神經(jīng)卡壓性損害的定性、定位診斷周圍神經(jīng)術(shù)中的電生理應(yīng)用,神經(jīng)損傷分度與電生理的一般關(guān)系,周圍神經(jīng)損傷的定性診斷,周圍神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn),,男，18歲，右手掌切割傷清創(chuàng)縫合術(shù)后6個(gè)月，體檢：尺神經(jīng)表現(xiàn)為完全損傷，正中神經(jīng)表現(xiàn)為不全損傷B超：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中斷并神經(jīng)瘤形成EMG：拇短展肌IP=250uv，小指展肌IP=500uv；可見大量失神經(jīng)電位,,周圍神經(jīng)損傷的定位診斷,,正中神經(jīng),橈神經(jīng),周圍神經(jīng)再生－針極肌電圖,自發(fā)活動(dòng)的減少出現(xiàn)新生、復(fù)合或再生電位最大募集反應(yīng)可從電靜息，逐步過度到單純相、混合相以及干擾相,新生電位,復(fù)合電位,再生電位,周圍神經(jīng)再生－神經(jīng)傳導(dǎo),完全離斷后縫合的神經(jīng)，Cragg等認(rèn)為NCV恢復(fù)到基本正常需要5年以上。一般NCV及波幅能恢復(fù)到正常的70～80％，即認(rèn)為恢復(fù)滿意SNAP的恢復(fù)與臨床療效分級(jí)有密切聯(lián)系誘發(fā)電位的波幅可以表明功能性再生纖維的數(shù)量。它與臨床肌力呈平行的恢復(fù),對(duì)神經(jīng)再生過程中治療的指導(dǎo)意義,神經(jīng)再生的電生理指標(biāo)比臨床發(fā)現(xiàn)可見的功能恢復(fù)早1～7個(gè)月。按各電位檢出的一般先后順序排列為：神經(jīng)干動(dòng)作電位—體感誘發(fā)電位—針極肌電圖—M波—SNAP。由于電位的恢復(fù)時(shí)間與神經(jīng)再生的質(zhì)量和預(yù)后有關(guān)，因此，結(jié)合周圍神經(jīng)恢復(fù)的臨床規(guī)律，電位出現(xiàn)早，說明神經(jīng)再生良好，預(yù)后佳。神經(jīng)吻合術(shù)后3～4個(gè)月測(cè)不到SEP，或10個(gè)月以上測(cè)不到M波，或1年以上測(cè)不到SNAP，是神經(jīng)探查松解或重新吻合的電生理指征。對(duì)不完全損傷或恢復(fù)不滿意的神經(jīng)，應(yīng)行動(dòng)態(tài)的肌電圖檢查，了解神經(jīng)恢復(fù)的進(jìn)度，若電生理指標(biāo)長(zhǎng)期停留在某一階段無進(jìn)展，結(jié)合臨床確定手術(shù)指征。,男，24歲，2002年3月31受傷，臨床診斷右全臂叢神經(jīng)損傷，4月24日肌電圖診斷為節(jié)前損傷，同時(shí)判斷膈神經(jīng)5月15日膈神經(jīng)－上干前股12月25日胸大肌鎖骨頭測(cè)出M波，肱二頭肌測(cè)出新生電位2003年6月18日肌電圖見下圖：,臂叢神經(jīng)損傷的電生理檢查,檢查內(nèi)容（EMG、SCV、MCV、SEP）肩胛上神經(jīng)（岡上?。狢5——肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)（三角肌）——C5——肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)（肱二頭?。狢6——拇指正中橈神經(jīng)（肱三頭肌/EDC）——C7——中指神經(jīng)正中神經(jīng)（拇短展?。狢8——小指尺神經(jīng)（小指展肌）——T1——尺神經(jīng),,定性診斷,完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，無MUP，刺激無M波，MCV測(cè)不出。SNAP及SCV引不出、正?；虿煌軗p表現(xiàn)。不完全損傷：①嚴(yán)重?fù)p傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，僅有少量MUP，募集反應(yīng)消失或呈單純相；刺激有M波或/和SNAP，但潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅明顯降低，MCV或/和SCV明顯減慢。②輕度損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有自發(fā)電位，募集反應(yīng)呈單純相、混合相，甚至干擾相；M波和SNAP的潛伏期、波幅正常或輕度降低，MCV和SCV正?；蜉p度減慢。,定位診斷－根性損傷,節(jié)前損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9存在），SNAP正常。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。對(duì)C5，如果膈神經(jīng)或副神經(jīng)功能喪失或嚴(yán)重受損，可診斷為節(jié)前損傷。節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9消失），SNAP消失。（完全損傷）前鋸肌、椎旁肌多無損傷表現(xiàn)。節(jié)前伴節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9明顯變化或消失），SNAP波幅明顯下降或消失。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。,定位診斷－干部損傷,上干損傷：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5－6椎旁肌無損傷表現(xiàn)。中干損傷：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5－6椎旁肌無損傷表現(xiàn)下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)可有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C8－T1椎旁肌無損傷表現(xiàn),定位診斷—束支部損傷,外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前外側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。內(nèi)側(cè)束損傷：以尺神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。后束損傷：以橈神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷為主，胸背神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)正常。如胸背神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。,臂叢神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后損傷的解剖基礎(chǔ),神經(jīng)卡壓綜合征,嵌壓的電生理診斷是基于局灶性的傳導(dǎo)減慢，選擇性的影響了神經(jīng)干中的某一段,特點(diǎn)一,神經(jīng)卡壓早期，電生理檢查可無異常；但可發(fā)現(xiàn)無自覺癥狀的亞臨床病例,特點(diǎn)二,對(duì)嵌壓征的診斷和定位，神經(jīng)電圖優(yōu)于針極肌電圖；1分段測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)嵌壓的部位2短段傳導(dǎo)時(shí)間（SSCT）是較分段測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度更加敏感的指標(biāo),短段傳導(dǎo)時(shí)間（shortsegmentconductiontime,SSCT）,每2cm的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間≥0.8ms為異常,特點(diǎn)三,神經(jīng)電圖中，SCV的變化較MCV敏感，SNAP潛伏期延長(zhǎng)較M波潛伏期延長(zhǎng)敏感,特點(diǎn)四,對(duì)于手術(shù)松解病例，神經(jīng)電圖隨訪，可估計(jì)其發(fā)展,周圍神經(jīng)術(shù)中電生理的應(yīng)用,檢測(cè)方法和內(nèi)容復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）體感誘發(fā)電位（SEP）神經(jīng)干動(dòng)作電位（NAP）,術(shù)中電生理檢測(cè)指導(dǎo)手術(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn),SEP/NAP/CMAP均消失，完全損傷或無再生，考慮神經(jīng)切除移植術(shù)；SEP/NAP/CMAP均存在，有正?；蛟偕窠?jīng)纖維，考慮松解術(shù)；SEP/NAP存在，CMAP消失，早期再生，考慮神經(jīng)松解術(shù)；,術(shù)中電生理檢測(cè)價(jià)值,明確神經(jīng)損傷的部位和程度，提高診斷率；特別對(duì)于連續(xù)性存在的損傷神經(jīng)判斷是否有功能性神經(jīng)纖維存在，及已通過損傷段神經(jīng)的纖維是否可達(dá)到有用的功能恢復(fù)；有助于術(shù)中了解神經(jīng)松解術(shù)療效，如神經(jīng)卡壓及神經(jīng)腫瘤等手術(shù)；術(shù)中持續(xù)電刺激或超強(qiáng)電刺激有促進(jìn)神經(jīng)再生的功能；術(shù)中持續(xù)電生理監(jiān)測(cè)可避免或減少損傷神經(jīng)纖維，提高手術(shù)質(zhì)量；,,男，30歲，右前臂正中、尺神經(jīng)損傷（鋼片切割傷9月）肌電圖：尺神經(jīng)SCV/MCV均未引出，正中神經(jīng)MCV引不出，SCV可引出；靶肌肉IP為0,小結(jié),個(gè)體化、動(dòng)態(tài)、自體對(duì)比和結(jié)合臨床的檢查原則電生理檢查的假陽性和假陰性問題電生理檢查和其它周圍神經(jīng)輔助檢查手段的關(guān)系我們對(duì)電生理檢查的態(tài)度,謝謝,