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.,1,糖尿病腎病的營養(yǎng)治療,,.,2,從糖尿病入侵的那一天起，腎臟就受到了威脅！,糖尿病腎?。憾喾N途徑影響腎小球、腎小管，腎間質和腎血管 患病率：1型 33－40％， 2型 20％以下,.,3,腎臟的結構和功能,結構: 兩個，蠶豆狀，拳頭大小 皮質，髓質，腎盂 功能： 清除(蛋白質)代謝廢物 調節(jié)體內水，鹽分和酸堿平衡 產生和分解某些激素,.,4,糖尿病腎病病程,平均17年出現(xiàn)蛋白尿 1型：25年57％，隨病程而增加,.,5,慢性腎功能不全,由于種種原因，腎臟組織破壞，無法清除全部體內廢物并保持水、鹽，酸堿平衡 由于腎臟的代償能力，體內出現(xiàn)毒素蓄積時，腎功能已丟失50%以上 如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復,.,6,發(fā)病原因,遺傳因素：有遺傳傾向和家族聚集性 代謝因素：高血糖是重要誘因 激素作用： 胰島素：胰島素對GFR及腎血流無明顯作用 生長激素及胰升糖素：增加GFR及腎血流量 腎小球加壓素及心鈉素 腎臟血液動力學：早期即有改變 其它環(huán)境因素,.,7,“ 三高” 變“ 六高 ”,高血糖 高滲透壓 高血脂 高血黏度 高脂蛋白血癥 高血壓 腎小球濾過性異常 腎小動脈硬化,,.,8,慢性腎功能不全病因,腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 其它,.,9,病理生理變化,高濾過狀態(tài) 高灌注 腎小管的損害,.,10,Mogensen分級,(I) 期即腎小球超濾過期 表現(xiàn)為腎臟體積增大和腎小球 高濾過(腎小球濾過率 (GFR)>120ml/min) (II) 期即靜息期 已有電鏡下腎小球結構的損害，正常蛋 白尿和GFR恢復到正常 (III)期即早期DN期 以微量白蛋白尿(20～200?g/min)為 主要臨床特點，GFR相對正常,血壓呈上升趨勢 (IV)期即臨床DN期 持續(xù)白蛋白尿(>500mg/d或 >200?g/min),GFR常下降并伴高血壓 (V) 期即終末腎病期 GFR<10ml/分,,,.,11,終末期腎病的分期,.,12,終末期腎病的分期,.,13,終末期腎病的分期,.,14,終末期腎病的分期,.,15,加速腎衰進展的因素,高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天 營養(yǎng)不良： 尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素 持續(xù)蛋白尿 代謝性酸中毒(血液或體內酸性增高) 血酯高,.,16,臨床表現(xiàn)（一）,早期無癥狀，糖尿病病情加重 蛋白尿 高血壓 腎病綜合征 10％有表現(xiàn)，血清蛋白顯著降低，嚴重者表現(xiàn)浮腫，高脂血癥 腎功能不全：15年以上,.,17,臨床表現(xiàn)（二）,視網膜病變 大血管病變 高酯血癥 骨質疏松癥 神經病變：發(fā)病率 貧血：營養(yǎng)不良，紅細胞生成減少 血糖波動大－易發(fā)生低血糖,.,18,臨床干預,預防為主： 控制血糖、血脂、血粘、血脂 胰島素治療 GFR>30ml/min,也可應用糖適平 戒煙 營養(yǎng)治療 治療： 血糖治療要達標： 空腹7.8mmol/L， 餐后 10mmol/L 血壓：140/85mmHg 血脂：TG35,.,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,食物蛋白,,機體蛋白,,未利用的氨基酸,+,,,(S)非必需氨基酸,,,NH,,2,,,必需氨基酸,,,NH,,2,,蛋白質代謝,.,20,未利用的氨基酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,碳的骨架 被氧化(燃燒),,氮以尿素的形式排除,,,,+,,未利用的氨基酸代謝,.,21,糖尿病腎病與營養(yǎng),保護腎功能 延緩腎衰發(fā)展 提高生命的質量,.,22,營養(yǎng)治療的目的,延緩腎衰進展，推遲開始透析的時間 減少體內毒素，減輕病人癥狀，改善生活質量 糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥 改善營養(yǎng)狀況，提高透析后生存率 盡力糾正體內各種氨基酸比例失調現(xiàn)象。達到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良,.,23,營養(yǎng)治療原則（一）,限制膳食蛋白質入量，盡力提高優(yōu)質蛋白質的比例，占總量50－70％ 熱能攝入應充足，每日攝入2000－2500kcal 全日提供優(yōu)質蛋白質食品應盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負擔，又可保證身體更好地吸收利用,.,24,營養(yǎng)治療原則（二）,膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調整 維生素供給要充足 尿量減少。每天低于1000ml時，應適當限制飲水以及食物中的水分,.,25,膳食選擇與搭配,在限制總蛋白的基礎上盡量限制主食中植物蛋白質的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質蛋白質食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等 應盡量多食用含熱能高而含蛋白質相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等 當患者進食量減少時，可適當增加一些油脂以增加熱能，滿足身體基本需要,.,26,非透析病人營養(yǎng)治療原則,低蛋白飲食： 0.3~0.8克/公斤體重/天(體重60公斤) 20~50克/天 (0.4~1兩)蛋白 攝入足夠的熱量： 30~ 35大卡/公斤體重/天(體重60公斤) 1800~2100大卡/天 碳水化合物： 60 ~ 65 % 脂肪： 30 % 蛋白質： 3 ~ 5 %,.,27,非透析病人營養(yǎng)治療原則,低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/(體重60公斤) 300-420毫克/天 控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入 液體：尿量+500毫升 鈉：1800~2300毫克/天 鉀：1200~1600毫克/天,.,28,透析前低蛋白飲食的益處,,.,29,成人糖尿病腎病每日熱能供給量（千卡/公斤標準體重）,勞動（活動）強度 消瘦 理想 肥胖 輕體力活動 （如坐式工作） 35 30 25 休息狀態(tài) （如臥床） 30 25 20,,,,.,30,不同階段蛋白質攝入量,CCr SCr BUN 蛋白質攝入量 (ml/min) (mg/L) (mg/L) g/d g/kg.d (體重60kg) 20～40 3.0～5.0 30～50 40～50 0.7～0.8 10～20 5.0～8.0 50～80 35～45 0.6～0.7 78.0 >80 30～40 0.5～0.6 EAA應用者 >3.0 >40 30～35 0.5～0.6 血液透析病人 70～80 1.0～1.2 或不加限制 腹透病人 70～80 1.2～1.4 * EAA劑量為0.1～0.2g/kg.d,,,,.,31,謝謝大家，歡迎提問！,