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匯報(bào)人：,支氣管舒張劑在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用,Page?2,目錄,,,,,支氣管舒張劑簡(jiǎn)介,1,,在慢阻肺中的應(yīng)用,2,,,,,Page?3,支氣管舒張劑分類,,β2受體激動(dòng)劑,抗膽堿藥,甲基黃嘌呤類藥物,支氣管舒張劑,,Page?4,,支氣管舒張劑分類,,,,超長(zhǎng)效,茚達(dá)特羅,Page?5,沙丁胺醇?xì)忪F劑用法,Page?6,布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法,Page?7,沙美特羅替卡松粉吸入劑用法,Page?8,SABAvsLABA,,Page?9,不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),長(zhǎng)期使用SABA時(shí)容易出現(xiàn)β2受體下調(diào)。SABA無(wú)抗炎作用，長(zhǎng)期使用會(huì)因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險(xiǎn)的。LABA的抗炎作用還存在爭(zhēng)論，也不主張單獨(dú)使用，常與糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。,,Page?10,問(wèn)題1布地奈德福莫特羅(信必可)與沙美特羅替卡松(舒利迭)哪個(gè)更好？,VS,Page?11,信必可vs舒利迭,舒利迭組和信必可組在哮喘控制和生活質(zhì)量的改善及不良反應(yīng)方面并沒(méi)有顯著的差異。然而信必可在取得較好療效的前提下既可以作為長(zhǎng)期控制用藥，也可以作為應(yīng)急的緩解用藥,ICS和LABA的劑量更小，更值得臨床推廣。,Page?12,支氣管舒張劑分類,,,,,Page?13,噻托溴銨吸入劑用法,Page?14,SAMAVSLAMA,,肺功能改善減輕呼吸困難癥狀減少COPD急性加重的發(fā)作改善生活質(zhì)量顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量,Page?15,問(wèn)題2TIO(噻托溴銨)+LABA+ICS是否更有效？？,2+1>3?,Page?16,噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松對(duì)照研究,隨機(jī)，雙盲、安慰劑對(duì)照，多中心時(shí)間：2003年10月至2006年1月對(duì)象：499例中重度COPD病人,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,Page?17,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,聯(lián)合治療不能降低AECOPD發(fā)生,Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterol(P=0.15).,Page?18,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,可以改善生活質(zhì)量,ScoresontheSt.GeorgesRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterolat52weeks.,Page?19,結(jié)論,噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅/氟替卡松雖然不能進(jìn)一步降低AECOPD的發(fā)生，但較單用噻托溴銨能進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，提高肺功能，并能減少住院。,Page?20,總結(jié)：長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑與GOLD目標(biāo),Chest.2006;125:249-259,研究2：與安慰劑相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54,研究1:TIO延緩肺功能下降速率的作用不明顯TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.,研究3：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯(lián)合或單獨(dú)治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響,Page?21,支氣管舒張劑分類,,,,,Page?22,氨茶堿,甲基黃嘌呤類,,,氨茶堿是茶堿和乙二胺的一個(gè)復(fù)鹽，發(fā)揮藥理作用的是茶堿，乙二胺增加其水溶性。強(qiáng)堿性，胃腸道刺激大。,Page?23,缺點(diǎn)：“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對(duì)低，舒張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)劑弱，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。優(yōu)點(diǎn)：抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用緩釋、控釋劑型,,甲基黃嘌呤類,作用機(jī)制：過(guò)去認(rèn)為是通過(guò)抑制磷酸二脂酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量升高所致。近來(lái)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為茶堿的支氣管舒張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對(duì)抗腺嘌呤對(duì)呼吸道的收縮作用?！辈鑹A說(shuō)明書(shū),Page?24,血藥濃度在10μg/ml范圍內(nèi)治療有效，20μg/ml以上為中毒濃度。不同病情、病期的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時(shí)有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。一般于靜脈給藥后36h和口服1～2周后則應(yīng)開(kāi)始。危重患者必需每日或隔日監(jiān)測(cè)1次,門(mén)診患者每周復(fù)診時(shí)監(jiān)測(cè)1次。,血藥濃度監(jiān)測(cè)的重要性,,Page?25,影響茶堿清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡1～16歲；吸煙；低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸煙，飲酒，肝硬化,COPD,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肝藥酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物（不包括莫西）。,甲基黃嘌呤類,Page?26,COPD常用的支氣管舒張劑,作用時(shí)間(h),起效時(shí)間,給藥頻次,藥物,類型,不定,可達(dá)24,快,,氨茶堿,甲基黃嘌呤,不定,可達(dá)24,慢,1-2/日,,茶堿,,12＋,20min,2/日,舒利迭50/250,沙美特羅,,12＋,3min,2/日,信必可160/4.5,福莫特羅,,4－5,3-4/日,博利康尼250-500,特布他林,,4－5,3-5min,4/日,萬(wàn)托林100－200,沙丁胺醇,β2-激動(dòng)劑,24,30min,1/日,思力華18,噻托溴胺,,4－6,3-5min,4/日,可必特40－80,＋沙丁胺醇,,4－6,15min,3-4/日,愛(ài)全樂(lè)40－80,異丙托溴胺,抗膽堿能類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5min,1-2/日,吸入（μg）,Page?27,目錄,,,,,支氣管舒張劑簡(jiǎn)介,1,,在慢阻肺中的應(yīng)用,2,,,,,Page?28,COPD回顧,定義：持續(xù)的氣流受限臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶發(fā)病機(jī)制：尚不明了病理改變：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥反應(yīng)診斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。,Page?29,COPD回顧,肺功能分級(jí)治療：支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑,表1、氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),Page?30,病程分期,,,,,急性加重期,穩(wěn)定期,短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài),Page?31,慢阻肺的評(píng)估,Page?32,穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案,Page?33,急性加重期院外治療,,,,,,,適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度,如沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加用異丙托溴銨250-500μg，每日2～4次。,,較大劑量霧化治療,吸入SABA或SABA+SAMA,可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療。有膿性痰液時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療。,Page?34,急性加重期住院治療,,,,,,,,氧療抗菌藥物激素機(jī)械通氣輔助治療,由于β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級(jí)別的氣道，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強(qiáng)。,,