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糖尿病周?chē)窠?jīng)病變DiabeticPeripheralNeuropathies,,上海市第一人民醫(yī)院老年科,教學(xué)查房2016.1.14,病史摘要,患者，女性，89歲；因“血糖升高20余年，上腹飽脹伴納差1年余”入院?；颊?0余年前因多飲、多食、多尿就診，經(jīng)檢查后診斷為2型糖尿病，口服降糖藥物治療效果不佳，曾有多次血酮體陽(yáng)性病史。近1年時(shí)有上腹飽脹，不思進(jìn)食，偶有嗆咳，并時(shí)有稀便。無(wú)明顯頭暈、頭疼、肢體疼痛及麻木感。,尚需補(bǔ)充的病史,生活方式包括飲食、運(yùn)動(dòng)服藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）血糖控制及監(jiān)測(cè)情況是否定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、反復(fù)發(fā)生的皮膚、泌尿道、呼吸道感染（結(jié)核）、低血糖。慢性并發(fā)癥：大血管病變（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）、微血管病變（糖尿病腎?。?、神經(jīng)病變（顱神經(jīng)、自主神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)病變）、糖尿病足手術(shù)及外傷史家族史,體格檢查,查體：BP：120/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，體型偏瘦，鼻飼營(yíng)養(yǎng)管留置中，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，查體合作。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。HR75次/分，律齊，可及早搏。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（－），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音不亢。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢不腫。四肢肌力肌張力正常。雙下肢深，淺感覺(jué)減退。雙膝反射（+），雙巴氏征（－）。,補(bǔ)充的體檢內(nèi)容,身高、體重腰圍、臀圍皮膚（特別注意足部）、毛發(fā)眼球活動(dòng)、視力四肢感覺(jué)：深感覺(jué)（音叉）、淺感覺(jué)（10克尼龍絲）,實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿糞常規(guī)肝腎功能生化血脂糖化血紅蛋白腫瘤標(biāo)記物,輔助檢查,2015.2.12腹部CT檢查示：脂肪肝，膽囊結(jié)石,左腎旁及脾周包裹性積液2015.2.12肌電圖檢查提示糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。2015.7.22復(fù)查肌電圖/誘發(fā)電位：MCV：腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢；SCV：雙側(cè)正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢；P反應(yīng)：右側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期，出現(xiàn)率在正常范圍。1.周?chē)窠?jīng)部分性損害，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（結(jié)合臨床）。2016-1-1224小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：平均值142/73mmHg2016-1-6HOLTER：基本竇性心律，平均心率61bpm,最慢50bpm,最快82bpm,房早23次。,需要補(bǔ)充的輔助檢查,24小時(shí)尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化內(nèi)生肌酐清除率胰島細(xì)胞抗體空腹、餐后2小時(shí)C肽甲狀腺功能骨密度甲狀腺、腎上腺彩超心超眼底、視野頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈超聲,診斷,1.2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變2.糖尿病性胃輕癱3.高血壓病4.冠心病5.骨質(zhì)疏松6.高甘油三酯血癥7.外傷性腹腔包裹性積液,什么是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變？,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。,10,AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005,最多見(jiàn)為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有哪些類(lèi)型？ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy,遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)類(lèi)型局灶性單神經(jīng)病變或稱(chēng)為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱(chēng)為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,11,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制？PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathy,DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān),12,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病理改變？PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy,13,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見(jiàn)的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性,,有髓鞘神經(jīng)纖維,無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,病史糖尿病類(lèi)型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等,14,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,癥狀及體征遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開(kāi)始，對(duì)稱(chēng)發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴(lài)性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,15,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,癥狀及體征非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。,16,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。,17,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺(jué)：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺(jué)：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。壓力覺(jué)：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開(kāi)胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在。,18,10g單絲壓力覺(jué),溫度覺(jué),糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺(jué)：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢(xún)問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺(jué)的功能情況。,19,128Hz音叉振動(dòng)覺(jué),糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評(píng)估周?chē)兴枨实拇掷w維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。,20,NCV,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺(jué)檢查QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式，其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能VPT振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo),21,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。,22,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy,明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,23,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy,糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。,24,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的預(yù)防ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,25,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy,對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物→阿片類(lèi)止痛藥等,26,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy,控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過(guò)降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%，感覺(jué)神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能?chē)?yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要,27,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy,神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如軸突變性的修復(fù)最長(zhǎng)需要18個(gè)月通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)常用藥如甲鈷胺,28,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy,抗氧化應(yīng)激通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類(lèi)中藥等。改善代謝紊亂通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。,29,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy,對(duì)癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類(lèi)止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀,30,