精神病人的觀察與記錄.ppt
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,精神病人的觀察與記錄,一、精神病人的觀察嚴密觀察病情的目的是及時掌握動態(tài)的病情變化,了解病人的需要,從而有針對性地、及時地對病人提供護理,同時也可以為診斷、治療提供有價值的依據(jù)。,(一)觀察的內(nèi)容1、一般情況:(1)儀容、修飾、衣著與個人衛(wèi)生情況:衣著是否得體、整潔還是不修邊幅甚至赤身裸體、貌齡是否相符、表情是自然大方還是恐懼、緊張或憤怒敵視(2)生活自理程度:個人衛(wèi)生自理狀況、睡眠、進食、排泄、月經(jīng)情況(3)與周圍人接觸、交往的態(tài)度:主動或被動,熱情或冷淡,合群或孤僻等。,(4)參加工、娛、體療與學習等活動時的情況,如有無興趣、主動性、持久性,注意力是否集中,完成的效果等。(5)對住院治療護理的態(tài)度(6)意識是否清晰:自我、周圍定向是否正確。(個人姓名、年齡、職業(yè)、時間、地點、人物等),2、精神狀態(tài):(1)患者有無意識障礙,如對時間、地點、人物是否正確認知(2)有無幻覺、妄想、病理性情感、病態(tài)行為,如自殺自傷、傷人毀物、強迫、刻板、模仿行為等(3)癥狀有無周期性變化(4)自知力情況:對自身精神癥狀能否認識與分析,有無求治要求等,(5)語言情況:語言是思維的反映。觀察病人有無自語、答話是否切題、語量增多還是減少、是否連貫、有無中斷、語速加快或遲緩、是滔滔不絕或是多問才于一答。言語的邏輯性是否正確—有無語詞新做、象征性思維等。語言的內(nèi)容是否有堅持某種不正確的觀念—如夸大、自責、被害、鐘情等,是系統(tǒng)的還是一過性的。(6)情感反應:情感反應是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠,有無情感倒錯、表情倒錯等。情感與其他精神活動的關(guān)系如何。(7)有無感知覺障礙—如幻覺、錯覺、感知綜合障礙等。(8)其他方面:智能、記憶、意志活動情況如何。注意力能否集中,(6)情感反應:情感反應是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠,有無情感倒錯、表情倒錯等。情感與其他精神活動的關(guān)系如何。(7)有無感知覺障礙—如幻覺、錯覺、感知綜合障礙等。(8)其他方面:智能、記憶、意志活動情況如何。注意力能否集中。,3、軀體情況患者的一般健康狀況,有無營養(yǎng)不良、脫水、外傷、皮疹等。重要臟器心、肝、脾、肺、腎的功能如何。神經(jīng)系統(tǒng)有無陽性體征,實驗室及輔助檢查結(jié)果有無異常。4、治療情況:應用何種精神藥物治療,病人對治療的合作態(tài)度如何,有無不良反應,治療效果如何。5、心理社會情況:病人的個性特征如何;近期有無應激性事件,病人對應激性事件的態(tài)度如何;病人與家庭成員的關(guān)系如何;學習、工作、社會交往情況如何;對住院有何心理需求。,(二)觀察方法:1.直接觀察法:是指護士直接與病人接觸,詢問、聽取病人的訴說,觀察病人的行為舉止或采用量表測評。這是最常用的觀察法,用這種方法獲取的資料真實、可靠,可用于意識清晰、合作的病人。2.間接觀察法:是指護士從側(cè)面觀察病人在獨處、自主活動或在與病友及家屬交往過程中的態(tài)度。也可以通過其隨筆、書信日記、繪畫等了解病人的思維及心理狀態(tài)。這適用于不合作或不肯暴露思維內(nèi)容的病人。,觀察要點在掌握病情觀察方法的基礎上,對病房中的全部病人也要做到心中有數(shù),既要掌握一般病人的情況,又要熟知重點病人的病情變化,才能防患于未然。,二、護理記錄護理記錄是醫(yī)療文件的一部分,是病人病情發(fā)展變化的真實記錄,是護士對病人實施護理手段的記錄,是科研、教學的寶貴資料,也是具有法律依據(jù)的文字備案,因此,護士應具備書寫完整、真實、可靠、規(guī)范的護理記錄的能力。,一、記錄的內(nèi)容:1.病情記錄:(1)新入院病人:要記錄入院時間、入院方式:門診病歷的主要內(nèi)容,包括病程、診斷、主要精神癥狀,特別要注意病史中有無自殺、自傷、傷人、毀物的事件發(fā)生,此次入院的原因,軀體健康狀況;入院后的表現(xiàn)、健康狀況、疾病診斷、治療、有無特殊醫(yī)囑、實驗室檢查和輔助檢查的陽性所見等。(2)其他住院病人:病情的動態(tài)變化,治療、心理狀態(tài)、日常生活、康復治療的情況。,2.護理問題(護理診斷):通過對病人精神癥狀、軀體狀況、心理社會情況以及治療的全面評估以后,確定病人存在的需要經(jīng)過護理手段解決的問題。3.護理計劃:根據(jù)護理問題制定切實可行的護理計劃,以及護理計劃實施的效果如何。4.出院前指導:出院前護士要向病人及其家屬進行衛(wèi)生宣教,包括堅持維持治療的意義,如何堅持為此治療、如何防止病情復發(fā)、如何幫助病人進一步恢復生活和社會功能的知識等。5.其他:差錯、事故、意外事件發(fā)生的經(jīng)過及處理結(jié)果等。,二、記錄的要求護士書寫護理記錄是應本著實事求是,科學的態(tài)度,做到記錄全面、及時、真實可靠。文字簡明扼要,語句通順,避免單純使用醫(yī)學術(shù)語。字跡清晰、無涂改,書寫格式規(guī)范,并簽全名。,,謝謝,- 配套講稿:
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- 關(guān) 鍵 詞:
- 精神病人 觀察 記錄
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