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根本原因分析法與應用,,學習重點、目的,什么是根本原因分析法它能給我們帶來什么好處怎樣來用好這一方法,場景模擬,地點：某內科護士辦公室時間：晨會時事件：昨天早上床邊交接班時，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護士定為責任人，護士哭訴，晚上收治2位重病人，搶救2位病人，死亡2位，一晚上沒挨凳子……,,根本原因分析（RCA）英文全稱是RootCauseAnalysis，,什么是RCA?,RCA是一種回溯性失誤分析方法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。,根本原因分析法的目標是找出：,問題（發(fā)生了什么）；原因（為什么會發(fā)生）措施（什么辦法能夠阻止問題發(fā)生）,RCA來源,起源：美國海軍核部門應用行業(yè)：石油、化工、電力、制造對象：突發(fā)的重大事故長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)目標：降低解決問題的成本；找出問題的根本原因；找到問題解決辦法；制定預防措施,RCA來源,美國三大醫(yī)療事故94年11月母親女性患者死于乳腺癌藥物95年2月父親男性患者將健肢截肢95年11月孩子誤將腎上腺素作為局麻藥人都會犯錯構建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng),醫(yī)院推行RCA的優(yōu)勢,改變了過去只針對具體事件，治標不治本的缺點幫助醫(yī)院找出操作流程和系統(tǒng)設計上的風險或缺陷，并采取正確行動藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗及知識得以被同行間參考，可先做事前的防范，預防未來不安全事件的發(fā)生分析過程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及數(shù)據(jù)搜集，以構建完整的數(shù)據(jù)庫。,RCA的核心理念,分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，找出預防措施與工具，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，最終成果是要產(chǎn)出可行的[行動計劃]，從而營造一種安全文化。,醫(yī)院RCA應用范圍,警訊事件；造成嚴重后果的不安全事件，即風險評估為一級或二級的事件；歸因為系統(tǒng)問題的事件有特殊學習價值的事件；風險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件,根本條件,非懲罰性制度優(yōu)秀的團隊嚴重的不安全事件或警訊事件，工作小組成員應包括相關流程的一線工作人員、RCA指導、具備事件相關專業(yè)知識且能夠主導團隊運作的主管等。成員應具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點，態(tài)度客觀，以3—4位為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關系人，應慎重考慮是否將其納入。,根本原因分析法的執(zhí)行步驟,事件調查與資料收集事件還原并確認問題找出近端原因確認根本原因擬定并執(zhí)行改善行動計劃,事件分析流程,事件描述、確定調查范圍↓事件調查：收集證據(jù)、人員訪談↓構建事件時序圖（主要用于人因事件）↓分析確定人的故障或設備故障↓分析故障發(fā)生的原因，構建原因因素圖↓分析確定根本原因和原因因素↓制定糾正措施↓糾正行動實施跟蹤↓檢查糾正行動的有效性,分析方法中的基本概念,直接原因：立即導致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件根本原因：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)貢獻因素或促成因素：此原因的存在不必然導致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生；它被糾正并不能阻止事件重發(fā)，糾正它可以降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過程的質量原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素故障：設備的非預期狀態(tài)，喪失規(guī)定功能或危害安全的現(xiàn)象糾正行動：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減少事件重發(fā)可能性以及提高事件相關工程的質量所采取的行動,資料收集,問題描述表（工具）編碼發(fā)生日期、時間、星期幾、事件牽涉的范圍（單位、區(qū)域）相關操作流程、發(fā)生地點、事件關系人、關系物、器皿、藥品、血液、器械設備、記錄、事件事故的描述內容還原發(fā)生的現(xiàn)場，不能歪曲，什么時間做了什么事查看錄像資料,背景分析,盡可能了解事件概況熟悉事件相關的理論環(huán)境事件發(fā)生前的內外部情況有哪些相關人員及其背景、個性特點相關人員在事件中的立場、利益關系事件的內外部影響、領導關注的方向及期望有哪些可利用的資源目前有哪些需要知道、需要什么證據(jù),確認問題,確認問題時，需問“4W1E”。即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達到何種程度(Ex一tent)，并確認事件發(fā)生的先后順序.問題定義應簡單明確，要說明“做錯了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會發(fā)生”，要避免在事實完全厘清之前就妄加推測。如果發(fā)生的事件與操作流程相關，那么就要評估。即事件發(fā)生時。當時的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致,找出直接原因,可以通過原因找尋工具，找出導致事件發(fā)生的直接原因。同時，需再次收集資料，以佐證直接原因，并且通過這些指標評價干預措施的效果。找出直接原因后，應在第一時間采取針對性措施，以避免損害的擴大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。直接原因的確定方法有魚骨圖、原因樹和流程圖等。直接原因包括人文因素、設備因素、可控及不可控的外在環(huán)境和其他因素等。,確認根本原因,如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問3個問題：（1）當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？（2）如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。,