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2型糖尿病的治療,1,糖尿病發(fā)病率調(diào)查,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示：雖然近幾年中國(guó)群眾健康意識(shí)有所增強(qiáng)，但糖尿病患者人數(shù)快速增加這一趨勢(shì)未得到根本性改變。,2,概述,糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是一種在遺傳和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用下，由于胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足，引起漸進(jìn)性糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂的疾病，以高血糖為主要標(biāo)志。 臨床表現(xiàn)：三多一少,3,診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿?。? —空腹血糖≥7.0mmol/L —OGTT 或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L 空腹血糖受損（IFG）： —空腹血糖：6.1~7.0mmol/L —OGTT＜7.8mmol/L 糖耐量降低（IGT）： —空腹血糖＜7.0mmol/L —OGTT 7.8~11.1mmol/L,4,糖尿病分型,1型 5% β細(xì)胞破壞 2型 90% 胰島素抵抗伴胰島素分泌不足 特異型 2%~3% 繼發(fā)性 妊娠期 2% 妊娠中發(fā)生,5,糖尿病的危害,急性并發(fā)癥：1、糖尿病酮癥酸中毒；2、糖尿病非酮癥性高滲綜合征；3、乳酸酸中毒 慢性并發(fā)癥：1、血管并發(fā)癥；2、糖尿病腦血管??；3、糖尿病眼??；4、糖尿病足；5、糖尿病腎??；6、糖尿病骨關(guān)節(jié)病,6,糖尿病的治療,飲食治療 控制目標(biāo)： 運(yùn)動(dòng)治療 ◆空腹血糖 4.4~6.1mmol/L 藥物治療 ◆餐后血糖 4.4~8.0mmol/L 口服降糖藥 ◆ HbA1c＜6.5% 胰島素 血糖監(jiān)測(cè) 糖尿病教育,7,口服降糖藥,促胰島素分泌劑： —磺酰脲類：格列本脲、格列齊特、格列美脲 —非磺酰脲類：瑞格列奈、那格列奈 雙胍類：二甲雙胍、苯乙雙胍 增加胰島素敏感性： —噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮 α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖 醛糖還原酶抑制劑：依帕司他 新型降血糖藥物：依克那肽、西他列汀,8,促胰島素分泌劑,磺酰脲類 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列齊特、格列喹酮 第三代：格列美脲 作用機(jī)制：刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素。對(duì)正常人與胰島功能尚存的糖尿病患者具有降糖作用；至少存在30%正常β細(xì)胞是產(chǎn)生作用的必要條件。,9,格列本脲,臨床應(yīng)用：適用于輕、中度2型糖尿病 藥動(dòng)學(xué)：口服吸收快，（2.8±1.5）小時(shí)達(dá)血藥濃度峰；蛋白結(jié)合率高達(dá)95%，經(jīng)肝、腎排泄各約50%。 不良反應(yīng)： 1、低血糖：進(jìn)食、飲糖水大多可緩解 2、胃腸道反應(yīng)：食欲減退，惡心、嘔吐，口腔金屬味 3、肝臟：少見(jiàn)黃疸、肝功異常 4、血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏 5、其他：過(guò)敏、關(guān)節(jié)痛 禁忌癥：1型糖尿??；伴有酮癥酸中毒、昏迷、感染等應(yīng)激情況；嚴(yán)重肝、腎疾??；白細(xì)胞減少者；孕婦、哺乳期婦女；過(guò)敏,10,格列本脲,用藥說(shuō)明： 1、從小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸增量； 2、餐前服藥效果較好，為減少胃腸道反應(yīng)，可進(jìn)餐時(shí)服藥； 3、使用本藥同時(shí)應(yīng)控制飲食；肥胖患者應(yīng)限制每日攝入熱量及脂肪比例； 4、單用該藥一段時(shí)間后，若療效降低，可聯(lián)合其他降糖藥； 5、用藥期間定期檢測(cè)血糖，復(fù)查肝腎功、血常規(guī)； 6、水楊酸類、雙香豆素類、青霉素類可與之競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，使游離性藥物濃度上升而引起低血糖反應(yīng)。,11,格列齊特,臨床應(yīng)用：用于輕、中度2型糖尿病 藥動(dòng)學(xué)：口服吸收較快，與格列本脲相比，降糖作用較弱，作用時(shí)間較短，低血糖發(fā)生率少而輕；主要經(jīng)肝臟代謝失活，腎排泄率較格列本脲低，可用于輕、中度腎功能不全患者。 不良反應(yīng)：低血糖、胃腸道反應(yīng)、肝臟、血液系統(tǒng)、其他 禁忌癥：同格列本脲,12,格列美脲,1、三代磺酰脲類降血糖藥，適用于2型糖尿??； 2、具有升高血漿胰島素水平，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，劑量小，耐受性好，每日服藥一次，依從性好； 3、服藥時(shí)應(yīng)整片吞服，不宜嚼碎服用； 4、低血糖發(fā)生率低，報(bào)道約2%；可見(jiàn)胃腸道、肝臟、血液系統(tǒng)等不良反應(yīng) 5、定期檢查血糖、肝腎功、血常規(guī),13,磺酰脲類,14,瑞格列奈,作用機(jī)制：通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌降低血糖，但其作用的前提是必須有葡萄糖存在，故僅在進(jìn)餐時(shí)才刺激胰島素分泌，改善血糖水平，空腹時(shí)不會(huì)對(duì)β細(xì)胞產(chǎn)生刺激及導(dǎo)致低血糖發(fā)生。 藥動(dòng)學(xué)：起效快，作用時(shí)間短?？崭够蜻M(jìn)食時(shí)均吸收良好，30~60分鐘達(dá)血藥峰濃度，作用持續(xù)時(shí)間不到4小時(shí)，稱為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”；經(jīng)肝臟代謝失活，大部分經(jīng)膽汁隨糞便排泄，小部分隨尿液排泄。 臨床應(yīng)用：2型糖尿??；尤適用于餐后血糖升高患者及糖耐量異?；颊?；對(duì)輕度腎功能不全患者可謹(jǐn)慎使用。,15,瑞格列奈,不良反應(yīng)： 1、低血糖：一般較輕微，發(fā)生率低于磺酰脲類，與二甲雙胍合用，發(fā)生率增加； 2、胃腸道反應(yīng)； 3、過(guò)敏反應(yīng)； 4、眼：少數(shù)患者治療開(kāi)始時(shí)發(fā)生視覺(jué)異常 禁忌癥：1型糖尿??；酮癥酸中毒；嚴(yán)重肝腎功不全；12歲以下兒童、孕婦、哺乳期婦女；過(guò)敏患者；75歲以上患者慎用 用藥原則：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥,16,雙胍類,增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 抑制糖原異生及糖原分解 抑制腸道葡萄糖的吸收 特點(diǎn)：改善糖代謝、降低體重，不影響血胰島素水平，對(duì)正常人無(wú)降糖作用,17,二甲雙胍,適用于肥胖的2型糖尿病病人；兒童糖尿病 很少與血漿蛋白結(jié)合，在肝內(nèi)不代謝，以原型隨尿液排泄 可與各類口服降糖藥及胰島素合用 不良反應(yīng)：常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，進(jìn)餐時(shí)服用或餐中服用，可減少；罕見(jiàn)乳酸性酸中毒，表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、過(guò)度換氣、精神障礙 禁忌癥：2型糖尿病伴酮癥酸中毒；嚴(yán)重感染、外傷及臨床低血壓和缺氧者；肝、腎功能不全；酗酒者；接受血管內(nèi)注射碘化造影前48小時(shí)；維生素B12、葉酸缺乏者 定期檢查血糖、肝腎功,18,噻唑烷二酮類,代表藥物：吡格列酮、羅格列酮 作用機(jī)制：通過(guò)激活脂肪、骨骼肌和肝臟等胰島素作用組織中的過(guò)氧化物酶體增殖因子激活劑的γ受體（PPARγ），調(diào)節(jié)胰島素的應(yīng)答基因，控制葡萄糖的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用；可改善胰島素抵抗，作用的發(fā)揮需要胰島素的存在。 臨床應(yīng)用：2DM，老年糖尿病，伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯時(shí)尤為適用，單獨(dú)或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素合用均可增效。,19,吡格列酮,藥動(dòng)學(xué)：血漿蛋白結(jié)合率大于99%；老年人與年輕人血藥濃度無(wú)明顯差異；肝功能不全者，血藥峰濃度平均降低約45% 不良反應(yīng) 1、肝功能損害：用藥前檢查肝功，以后定期復(fù)查 2、心血管系統(tǒng)：可導(dǎo)致血容量增加，引起輕、中度水腫 3、體重增加 4、低血糖：較少引起低血糖，與其他降糖藥合用可出現(xiàn)低血糖 5、其他：已有報(bào)道該藥的長(zhǎng)期使用有增加膀胱癌的可能 禁忌癥：1型糖尿病或酮癥酸中毒；肝功能不全；心力衰竭或有心力衰竭史；嚴(yán)重腎功能障礙；嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷,20,α-葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)制：在小腸上皮刷狀緣競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-葡萄糖苷酶，從而抑制寡糖分解為單糖，減少淀粉、糊精和雙糖在小腸中吸收，控制餐后血糖升高。 代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖 臨床應(yīng)用：2型糖尿??；與胰島素合用于1型糖尿??；糖耐量降低患者及餐后明顯高血糖患者。 不良反應(yīng)： 1、胃腸道反應(yīng)：胃脹、腹脹、腹瀉等 2、少見(jiàn)乏力、頭痛、眩暈、低血糖 禁忌癥：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者；嚴(yán)重疝、腸梗阻和腸潰瘍患者；酮癥酸中毒；18歲以下患者、孕婦、哺乳期婦女,21,阿卡波糖,給藥說(shuō)明 糖尿病患者在感染、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等應(yīng)急時(shí)需要使用胰島素； 應(yīng)餐前整片吞服，或在剛進(jìn)食時(shí)與食物一起嚼服 從小劑量開(kāi)始； 服藥過(guò)程中若腹脹較嚴(yán)重，可先減量； 若發(fā)生低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖糾正，進(jìn)食或口服糖水效果差； 在服用該藥過(guò)量時(shí)，在隨后的4~6小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)食碳水化合物。,22,聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥原則： 1、盡量聯(lián)用降糖機(jī)制不同的藥物 2、單一降糖藥血糖控制不佳時(shí)盡早聯(lián)用 3、聯(lián)合用藥種類不宜過(guò)多，一般聯(lián)用兩種，必要時(shí)聯(lián)用3種 4、考慮到經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，避免將價(jià)格昂貴的降糖藥聯(lián)合使用 常見(jiàn)的聯(lián)用方案： 1、磺酰脲類+雙胍類 2、磺酰脲類+α葡萄糖苷酶抑制劑 3、雙胍類+ α葡萄糖苷酶抑制劑 4、磺酰脲類+噻唑烷二酮類 5、非磺酰脲類+雙胍類,23,飲食治療,控制總熱量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，維持正常體重； 限制糖、水果、甜食、酒及鹽的攝入量，減少高脂肪及高膽固醇食物，多選用高纖維食物； 定時(shí)定量，少食多餐,24,運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)療法主要適用于輕度或中度2型糖尿病，尤其是肥胖患者。 運(yùn)動(dòng)原則： 持之以恒、量力而行、循序漸進(jìn) 以選擇適量的、全身性的、有節(jié)奏的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，如散步、慢跑、游泳、體操等 盡可能在餐后1/2~1小時(shí)參加運(yùn)動(dòng)，盡量不空腹運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)的病人，應(yīng)隨身攜帶食品，避免低血糖的發(fā)生,25,謝謝！,26,