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2型糖尿病病人的護(hù)理綜合病區(qū),1,個(gè)案查房,1.糖尿病 2.糖尿病性周圍神經(jīng)病 3.中風(fēng)后遺癥 4.病例匯報(bào) 5.個(gè)案護(hù)理 6.并發(fā)癥的護(hù)理和應(yīng)急護(hù)理 7.規(guī)范胰島素的注射方法 及注意事項(xiàng) 8.內(nèi)容提問 9.現(xiàn)場(chǎng)查看病人,,,,楊萍,王清芳,彭歡,2,糖尿?。菏怯啥喾N病因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶器官對(duì)胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。,定義,定 義,3,流行病學(xué),全球糖尿病患病人數(shù)最多的前三位國家:印度、中國、美國 ? 在中國 近 20 年來糖尿病發(fā)病率顯著升高,中國有9240萬糖尿病患者 ? 1億4820萬成人處于糖尿病前期狀態(tài)。 ? 主要為2型糖尿病，占93.7%; 1型占5.6%其他僅占0.7% ? 與生活方式改變明顯相關(guān)，飲食總量、結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng) ? 2型糖尿病起病年齡提前，兒童、青少年即可起病 ? 糖尿病慢性并發(fā)癥提早出現(xiàn),流行病學(xué),4,,,5,,糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。 目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。 大部分病例為多基因遺傳病。,病因和發(fā)病機(jī)制,6,,正常值：空腹血糖：3.9-6.1mmol/L 餐后2h血糖：≥11.1 mmol/L 胰島素：是人體胰腺B細(xì)胞分泌的唯一能直接降低血糖的物質(zhì)。 糖尿病診斷： 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖≥11.1 mmol/L。 主要癥狀：三多一少：多飲多食多尿，體重下降。皮膚干燥，瘙癢，饑餓，視物不清，疲倦。,診 斷,7,一、代謝紊亂綜合征： 典型癥狀：“三多一少”（多飲、多尿、多食，體重減少） 1.多尿：血糖↑→尿糖陽性→滲透性利尿，尿量增多，每晝夜尿量達(dá)3000～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上?！　　?2.多飲、口渴 3.多食、饑餓 由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀 ，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達(dá)1～1.5公斤 4.消瘦 、體重減輕 由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補(bǔ)充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。,臨床表現(xiàn),8,二、糖尿病慢性并發(fā)征,1.大動(dòng)脈病變：大中A粥樣硬化 2.微血管病變：糖尿病腎病、　　 　　　　　　 糖尿病視網(wǎng)膜病變　　　　　　　 3.眼部病變：白內(nèi)障、青光眼 4.神經(jīng)病變： 周圍神經(jīng)病變（常見） 植物神經(jīng)病變 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 5.糖尿病足 6.感染,9,三.糖尿病急性并發(fā)癥,1.酮癥酸中毒 （DKA） 1型糖尿病患者發(fā)生DKA的原因多是由于中斷胰島素或胰島素用量不足。2型糖尿病患者大多因存在應(yīng)激因素，如感染、創(chuàng)傷、藥物等 臨床表現(xiàn)：血糖多為16.7-33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L。極度疲乏、四肢無力、極度口渴、多飲多尿，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、病人常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味），進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降，晚期出現(xiàn)各種發(fā)射遲鈍、甚至消失、昏迷。,10,,2.高滲性昏迷 原因常為應(yīng)激和感染、攝水不足、失水過多和脫水 、高糖攝入和輸入、如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米 (速尿)等藥物因素 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期——出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會(huì)增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛饕憩F(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。 典型期——如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。,11,糖尿病治療總策略,強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的原則,宣傳 教育,病情監(jiān)測(cè),藥物 治療,體育 鍛煉,飲食 治療,12,,一、一般治療 糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求 治療目的： 消除糖尿病癥狀 糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂 防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥 保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育 能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命,13,,二、飲食治療 合理控制總熱能 制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)） 成人：達(dá)到并維持理想體重 兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要 主食類食品以碳水化合物為主，限制脂肪攝入 多飲水，限制飲酒，戒煙 堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐,14,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=實(shí)際身高（厘米）—105 目前體重狀況（%）= 實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重 X 100% 標(biāo)準(zhǔn)體重,確定每日所需總熱量： 每日所需總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重x每公斤體重需要的熱量,,15,,三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法 以有氧運(yùn)動(dòng)為主 作用：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。 常見的運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等,16,,四. 藥物治療 1.口服降糖藥,17,18,,2.胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)癥： 　　①1型糖尿病患者，由于自身胰島β細(xì)胞功能受損，胰島素分泌絕對(duì)不足，在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療以維持生命和生活。約占糖尿病總?cè)藬?shù)5%。 　?、? 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。 速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂 短效(常規(guī)) (RI)：優(yōu)泌林R 、諾和靈R 中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N 預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30 諾和銳30、優(yōu)泌樂25 長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素,19,20,護(hù)理查房,病史報(bào)告： 一般資料：患者李某 男 40歲，住院號(hào)：14000907 主 訴：多食15年余，四肢末端麻木5年余，加重2周 現(xiàn)病史：患者15年前因多食，一餐可進(jìn)食1斤米飯至外院就診，被診斷為2型糖尿病，具體治療方案不詳。5年前出現(xiàn)四肢末端麻木，未予重視。2013年4月曾至深圳市中醫(yī)院就診，查肌電圖示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能中重度損害，累及感覺纖維為重。2014年2月因“言語不清、吞咽嗆咳5年余”至深圳市中醫(yī)院住院治療，診斷為“1.腦梗死后遺癥；。近2月自行調(diào)整降糖藥物，口服阿卡波糖50mg qod+二甲雙胍0.5g tid控制，血糖波動(dòng)情況不詳?，F(xiàn)患者覺四肢末端麻木較前加重，為求進(jìn)一步治療，門診擬“2型糖尿病 糖尿病性周圍神經(jīng)病”收入我科。,護(hù)理查房,21,,,既往史：2009年在外院被診斷為腦梗塞、高血壓病。2012 年 行“左上臂內(nèi)側(cè)腫塊切除術(shù)”，腫塊性質(zhì)不詳。20 余天前外出途中被摩托車撞傷，現(xiàn)覺左腕掌關(guān)節(jié)處疼痛， 活動(dòng)后加重，左肘關(guān)節(jié)處可見一約φ=4cm腫塊，質(zhì)軟，無 活動(dòng)度，未予處理。15天前左足背被開水燙傷，予火燙膏 外涂，現(xiàn)已結(jié)痂，大小約7cm*3cm。否認(rèn)腎病、冠心病等 內(nèi)科病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)其他外傷史；否認(rèn)中毒及輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。,22,,個(gè)人史：出生生長于廣東汕頭，移居深圳多年，否認(rèn)疫源地及地方流行病區(qū)接觸史，生活條件一般。吸煙40余年，1包/天。戒酒5年。 家族史：家人體鍵，否認(rèn)家族性遺傳病病史,23,,入院診斷：中醫(yī)診斷：1.消渴（胃熱熾盛） 2.痹癥（痰瘀阻絡(luò)） 西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病 2.糖尿病性周圍神經(jīng)病 3.中風(fēng)后遺癥 4.高血壓病 5.左肘關(guān)節(jié)血腫？,24,,診療計(jì)劃： 1 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，2級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)空腹+餐后2h+睡前血糖，測(cè)血壓Tid 2.入院完善相關(guān)檢查：查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血試驗(yàn)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血、糖化血紅蛋白、糖脂五項(xiàng)、心臟彩超、肝膽脾胰彩超、泌尿系彩超、胸片、心電圖了解患者一般情況；查左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片+左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片了解患者有無骨質(zhì)損傷；查左肘關(guān)節(jié)出腫塊彩超了解腫塊的可能性質(zhì)。 3.治療予疏血通靜滴活血通絡(luò)；奧扎格雷抗血小板聚集，胞二磷膽堿靜滴營養(yǎng)腦細(xì)胞；阿司匹林腸溶片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀口服調(diào)脂穩(wěn)斑，二甲雙胍、拜糖平 口服控制血糖，甲鈷胺靜推+維生素B1肌注營養(yǎng)神經(jīng)，奧美拉唑口服護(hù)胃。予左腕掌關(guān)節(jié)局部紅外線治療，并配合中藥封包活血通絡(luò)。 6.中醫(yī)治以清熱養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)，安神為法，治以桃紅四物湯+溫膽湯加減,25,,輔助檢查： 1.肌電圖示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能中重度損害 2.空腹葡萄糖 7.14mmol/l 其余檢查均正常,26,吞咽嗆咳試驗(yàn),,27,護(hù)理問題,營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān) 并發(fā)癥：糖尿病性周圍神經(jīng)病變 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖 感染：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān) 有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與周圍神經(jīng)病變 有關(guān) 知識(shí)缺乏：與患者缺乏糖尿病治療的知識(shí)和技能有關(guān),28,護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào),結(jié)構(gòu)調(diào)整：合理配餐—早優(yōu)，中繼，晚續(xù)； 總熱量 （172-105）*30=67*30=2010kcal 三餐總熱量分配（1/5、2/5、2/5分配）： 碳水化合物：粗糧、大豆制品、魔芋、南瓜。 蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黃瓜、菜瓜、冬瓜、絲瓜、西紅柿、綠豆芽、萵筍、茄子、空心菜。 水果：血糖正常時(shí)，兩餐間或運(yùn)動(dòng)后吃水果200g，減主食25g。 蛋白質(zhì)：瘦肉（兔肉）、魚、蛋、奶。 脂肪：豆油、花生油、菜籽油。 清淡飲食：不甜不咸少油膩。 戒煙限酒。 ▲ 少吃:煎炸、咸腌、高脂高膽固醇食品，與白薯、馬鈴薯、芋艿、粉條、花生、綠豆、紅小豆、洋蔥、蒜苗、胡蘿卜、蠶豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圓等。,29,護(hù)理措施-感染的護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，左肘關(guān)節(jié)化膿處予以切開引流，每日傷口換藥，紅外線理療。 遵醫(yī)囑使用抗生素治療 定其房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。 做好健康教育：囑病人盡量少去人多的公共場(chǎng)所，并限制探視的人數(shù)及次數(shù)。經(jīng)常用中性肥皂和溫開水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強(qiáng)的消毒。原有傷口不愈合或有傷口感染應(yīng)立即就醫(yī)。　指導(dǎo)病人足部保健，積極治療足癬，預(yù)防糖尿病足：,30,護(hù)理措施-跌倒的護(hù)理,床頭掛“預(yù)防跌倒”與“預(yù)防墜床”的警示 建立跌倒評(píng)估單，定期評(píng)估 向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助；確保患者可以隨手觸到呼叫器 病床高度要適中，床、椅的輪子要固定，床兩邊要加床欄 讓家屬陪護(hù)患者并交代有關(guān)注意事項(xiàng) 病房環(huán)境安全，光線充足，無障礙物，地面無水跡。,31,護(hù)理措施-知識(shí)缺乏,"四個(gè)點(diǎn)兒"，即"多學(xué)點(diǎn)兒，少吃點(diǎn)兒，勤動(dòng)點(diǎn)兒，放松點(diǎn)兒"。 多學(xué)點(diǎn)兒：多看有關(guān)糖尿病的書籍、報(bào)刊、電視，多聽有關(guān)糖尿病的講座和廣播，增加對(duì)糖尿病的基本知識(shí)和糖尿病防治方法的了解。 少吃點(diǎn)兒：減少每天的熱量攝取，避免大吃大喝，肥甘厚味，吸煙喝酒等等。 . 勤動(dòng)點(diǎn)兒：增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量，控制體重，避免肥胖。飯后散步20-30分鐘。 ·放松點(diǎn)兒：就是力求做到開朗、豁達(dá)、樂觀、勞逸結(jié)合，避免過度緊張勞累。,32,,因?yàn)閳D片看不清楚，列成文字，表格的內(nèi)容就對(duì)著圖片講吧,33,護(hù)理措施-并發(fā)癥的護(hù)理,1）周圍神經(jīng)病變的護(hù)理：注意觀察患者肢體麻木程度有無加重，遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，遵醫(yī)囑予以二甲雙胍餐前口服，拜糖平餐中口服控制血糖。 2）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，避免誘發(fā)因素，應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，。 3）低血糖護(hù)理：使用告知患者降糖藥的正確服用方法及注意觀察用藥后不良反應(yīng)，當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。并發(fā)癥：急性并發(fā)癥： 1.糖尿病酮癥酸中毒：早期：食欲下降、惡心、嘔吐，極度口渴、 尿量顯著增加，常伴有 頭痛、嗜睡、 煩躁 ，呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道，后期：嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈搏細(xì)速、血壓降晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷。 2. 高滲性昏迷:多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退；隨著脫水的加重，神經(jīng)精神癥狀也逐漸加重，可表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊 樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。,34,,三、并發(fā)癥的應(yīng)急處理： 1、低血糖反應(yīng)：血糖低于2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀。 臨床表現(xiàn)：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟肉無力、緊張、焦慮、性格改變、神志改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。 治療：口服含糖食品：餅干、糖水。必要時(shí)給予葡萄糖注射液補(bǔ)液治療。 2、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：血糖多為16.7-33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L。 臨床表現(xiàn)：疲乏、四肢無力、極度口渴、多飲多尿，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、病人常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味），進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降，晚期出現(xiàn)各種發(fā)射遲鈍、甚至消失、昏迷。 治療：1.輸液，輸液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施，先生理鹽水，后5%葡萄糖加短效胰島素,35,低血糖的治療,36,37,護(hù)理評(píng)價(jià),患者積極接受糖尿病教育，提高了患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)技能的掌握，主動(dòng)參與疾病的控制，改善生活方式，患者住院期間血糖得到了有效的控制，掌握了低血糖反應(yīng)的預(yù)防和處理措施。,38,內(nèi)容提問,,39,糖尿病性周圍神經(jīng)病,定義：是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。 癥狀：主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低； 痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。 診斷：明確的糖尿病病史；臨床癥狀;神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查,40,