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2型糖尿病的藥物治療,1,臨床上2型糖尿病約占總數(shù)的90%,在明確診斷之前常已有高血糖多年(平均7年),并已有器官組織的損害。ＩＤＦ提出糖尿病的治療目標不能僅局限于控制血糖水平,還要將提高病人的生活質(zhì)量作為重要指標。ＩＤＦ提出的五項基本措施,即飲食治療、體育鍛煉、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監(jiān)測,在21世紀仍然需要對糖尿病進行綜合治療。還應(yīng)注意同時積極處理心腦血管疾病危險因子如高血壓、脂代謝紊亂等。,2,一、糖尿病教育 ＤＣＣＴ 和ＵＫＰＤＳ的結(jié)果表明使血糖接近正?；诜乐够蜓泳徛圆l(fā)癥上有重大意義。糖尿病教育宗旨包括:(1)糖尿病病人均有權(quán)利接受糖尿病教育,以便更好處理糖尿病和改善健康;(2)糖尿病教育工作者的工作在改善糖尿病病人的預后方面非常重要;(3)有助于減少和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展;(4)是糖尿病處理措施的重要組成部分。,3,二、飲食治療 治療的原則是合理控制總熱量(根據(jù)病情、年齡、身高、體重、勞動強度和活動程度等)和食物成分比例(如碳水化合物占總熱量的55%～60%、脂肪30%、蛋白質(zhì)15%),輔以足夠的維生素、膳食纖維、無機鹽和微量元素等,合理的餐次分配。,4,其目的；幫助患者恢復和維持正常血糖水平;維持恰當?shù)难?減少心腦血管疾病的發(fā)生;維持正常體重,保證青少年生長發(fā)育和孕婦、乳母的營養(yǎng)需求;達到營養(yǎng)平衡,改善機體營養(yǎng)狀態(tài),增強機體抵抗力。在選擇食物方面,大力宣傳中國營養(yǎng)學會推薦的寶塔式概念。,5,三、運動治療 規(guī)律運動:(1)可以減少體脂含量,特別是腹部脂肪含量,提高肌肉利用葡萄糖的能力。(2)提高胰島素的敏感性,降低血漿胰島素水平,改善葡萄糖的代謝。(3)在高危人群能延緩2型糖尿病的起病。(4)降低機體低密度脂蛋白和甘油三酯濃度,提高高密度脂蛋白濃度,改善纖維蛋白溶解活性,降低血栓形成的機會,從而減少產(chǎn)生心血管疾病的危險性。,6,不恰當?shù)倪\動對病程長特別是老年病人有可能帶來一些不良后果,心血管方面可引起心肌缺血甚至梗死,微血管方面可引起視網(wǎng)膜出血、蛋白尿,代謝方面能引起低血糖、高血糖或酮癥等。,7,制訂運動方案前應(yīng)對病人進行評估,包括:(1)病史和體格檢查;(2)飲食和藥物治療回顧;(3)足部檢查;(4)眼底檢查;(5)神經(jīng)檢查;(6)心血管危險因素慨況、體態(tài)以及血糖控制情況;(7)運動時脈搏、血壓、心電圖以及運動后直立位血壓、血糖和尿白蛋白排泄率等測定。根據(jù)評估情況,制訂切實可行的運動方式、次數(shù)、強度及每次運動的持續(xù)時間等,并根據(jù)運動時一些生化指標的變化相應(yīng)調(diào)整其他治療。,8,四、藥物治療 根據(jù)病情特點考慮進行階梯方式治療。近年來,在糖尿病藥物治療觀點上的變化主要表現(xiàn)在重視控制餐后高血糖的重要性以及聯(lián)合應(yīng)用兩種、甚至三種作用機制不同、作用時間不同的藥物,以便更好地改善糖代謝紊亂,減輕藥物副作用,延緩并發(fā)癥的發(fā)生。,9,抗糖尿病治療藥物 磺脲類；雙胍類；a-葡萄糖苷酶抑制劑；噻唑烷二酮；餐時血糖調(diào)節(jié)劑；胰島素胰生糖素抑制劑；糖異升抑制劑。,10,磺脲類：主要藥物 甲磺丁脲 氯磺丙脲 優(yōu)降糖美吡達達美康糖適蘋克糖利 格列美脲 治療效果 大多數(shù)2型糖尿病患者開始應(yīng)用有效；空腹及餐后血糖降低；HbA1c可下降1-2%；隨療程延長，效果漸差：磺脲類繼發(fā)性失效每年約10%；5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制UKPDS第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復至用磺脲類治療前水平。,11,適應(yīng)癥 1非肥胖2型糖尿病，可首選。 2肥胖2型糖尿病服雙胍類藥物后血糖控制仍不滿意，或因胃腸道反應(yīng)不能耐受, 可加用或改用磺脲類降糖藥。該藥可增加胰島素分泌，增加體重，不作為肥胖病人首選降糖藥。 禁忌癥1型糖尿病﹑合并嚴重感染﹑進行大手術(shù)﹑肝腎功能不全﹑妊娠哺乳。,12,不良反應(yīng) 主要副作用為低血糖；可能的心血管不良反應(yīng)？（UKPDS認為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng)。）除胰島β細胞外,ＳＵＲ還可見于其他組織,如心臟、血管、腦等,有些ＳＵ制劑(例如格列本脲)激活心血管系統(tǒng)的ＳＵＲ可帶來不利的影響,如血管阻力增加,供血減少等。胰島素促泌劑對胰島β細胞的特異性越高,其對心血管系統(tǒng)的影響可能越小,這方面的研究有待進一步深入。,13,優(yōu)降糖 第二代磺脲類；應(yīng)用廣泛，價廉；屬長效；降血糖作用明顯，降空腹血糖效果好；小劑量開始口服，每日一次，按需緩慢調(diào)整；最大劑量15mg/每日，分2次口服；年老體弱酌減，以免發(fā)生嚴重低血糖；可有胃腸道反應(yīng)。,14,達美康 中效磺脲類；促進第一時相胰島素分泌；降糖作用較溫和，嚴重低血糖少；早﹑晚餐前各服1次，最大劑量320mg/日；降低血小板聚集作用較明顯；可延緩視網(wǎng)膜病變發(fā)展。,15,美吡達 短效，吸收迅速﹑完全；降血糖作用較明顯，較少引起嚴重低血糖；促進餐后胰島素快速釋放；常用量每日5-20mg，最大劑量30mg/日；分早﹑晚餐前2次或餐前3次服用。,16,瑞易寧 為按特殊的胃腸道系統(tǒng)設(shè)計的釋控制劑；每天一次，早餐時服；每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；增加胰島素的敏感性；對空腹血糖的控制較美吡達為優(yōu)。,17,糖適蘋 迅速而近于完全地吸收；短效磺脲類；95%由膽汁排除；腎功較差可用；常用量每日30-90mg，最大劑量180mg/日，分2-3次服用。,18,亞莫力 與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放作用更快；半衰期9小時，每日用藥1次，常用劑量1-4mg最大劑量6mg日；用于2型糖尿??；輕度低血糖。,19,雙胍類 作用機制 增強機體對胰島素的敏感性；加強外周組織對葡萄糖的攝??；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物；單獨應(yīng)用不引起低血糖；對血管有保護作用。 主要藥物 二甲雙胍 苯乙雙胍,20,適應(yīng)癥 肥胖的2型糖尿病首選藥物?；请孱愃幬锆熜Р粔驖M意時，可加用雙胍類。胰島素治療的糖尿病患者，包括1型糖尿病，可減少胰島素劑量。 禁忌癥 對此藥過敏；腎功能減退，血肌苷>1.4mg/dl；急﹑慢性酸中毒；心肝肺疾病，伴缺氧﹑酸中毒傾向；妊娠。 用藥方法 開始時用小劑量，每次250mg，日服2-3次，餐中服；按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度；老年人減量。 不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) ， 乳酸酸中毒。,21,a- 糖苷酶抑制劑（a-glucosidase inhibitor） 作用機制 抑制a-葡萄糖苷酶，此酶將小分子復合糖分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對B細胞的刺激作用；增加胰島素敏感性。 主要藥物 拜糖蘋（Acarbose） 倍欣（Voglibose）,22,適應(yīng)癥 2型糖尿?。蓡为殤?yīng)用，也可與磺脲類或雙胍類聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的療效。）。1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者。 糖耐量異常。 禁忌癥對此藥過敏；腸道疾?。貉装Y﹑潰瘍﹑消化不良﹑疝；腎功能減退，血清肌苷>2mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥﹑感染﹑創(chuàng)傷﹑手術(shù)﹑DKA；妊娠哺乳。,23,用藥方法 原則 開始量小，緩慢增加；就餐時，先服藥隨即進餐，過早或過遲服藥降低效果；開始時每日2-3次，每次半片逐漸緩慢加量；老年人用量酌減。、 不良反應(yīng) 腹脹，腹鳴，偶有腹瀉，腹痛,24,噻唑烷二酮 作用機制 減輕外周組織對胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARr（過氧化物酶體增生激活受體r）：PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進外周組織胰島素引起CLUT4介導的葡萄糖攝取。,25,適應(yīng)癥2型糖尿病 ，單獨應(yīng)用或與磺脲類﹑胰島素合用。降低空腹及餐后血糖。 主要藥物 羅格列酮 ﹑吡格列酮 ﹑曲格列酮﹑環(huán)格列酮 用藥方法 (羅格列酮)清除半衰期約3.64-3.78小時；臨床常用劑量2-8mg；口服；每日1-2次； 不良反應(yīng) 上呼吸道感染﹑頭疼﹑水腫﹑貧血。與磺脲類合用，不增加低血糖的發(fā)生率。目前無羅格列酮肝毒性報道。,26,餐時血糖調(diào)節(jié)劑 作用機制苯甲酸類衍生物,新的胰島素促泌劑,作用于ＫＡＴＰ通道上36ｋｄａ蛋白,關(guān)閉ＫＡＴＰ通道,使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加,促使胰島素釋放。與ＳＵ不同的是,該藥不進入β細胞內(nèi),不抑制細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成,不影響胰島素的直接胞泌作用,因此不會導致β細胞功能衰竭。其促胰島素分泌作用快而短暫,為速效進餐后血糖調(diào)節(jié)劑,并有“進餐服藥,不進餐不服藥”特點,有利于配合病人靈活的進餐方式。,27,主要藥物 瑞格列奈 那格列奈 。,28,適應(yīng)癥2型糖尿病?？蓡斡?也可與磺酰脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類等合用,能有效地控制餐后高血糖,與磺脲類相比,能提供2型糖尿病病人一種更符合生理的胰島素要求。另外,此藥通過肝臟代謝,90%從膽汁排泄,故腎功能不全時亦可作用。 。,29,不良反應(yīng) 輕度低血糖,30,胰島素治療 應(yīng)用依據(jù) 為代謝控制應(yīng)用胰島素；治療并發(fā)癥應(yīng)用胰島素；維持生命應(yīng)用胰島素。,31,適應(yīng)癥 1型糖尿病。2型糖尿病非酮癥高滲性昏迷﹑酮癥酸中毒或反復出現(xiàn)酮癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變增埴期，血糖水平較高；糖尿病腎臟病變；糖尿病神經(jīng)病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合癥等；合并嚴重感染﹑創(chuàng)傷﹑大手術(shù)﹑急性心梗及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)；肝腎功能不全；妊娠和哺乳期；口服磺脲類藥物繼發(fā)失效；病人同時患有需要腎上腺皮質(zhì)激素或垂體前葉激素治療的疾病，顯著消瘦的病人。繼發(fā)糖尿病。妊娠糖尿病。,32,不適應(yīng)癥 肥胖的2型糖尿病患者未嚴格控制飲食，未進行適當?shù)捏w力活動，并有高胰島素血癥，不宜用胰島素。 不良反應(yīng) 低血糖反應(yīng)；Somogyi效應(yīng)；黎明現(xiàn)象；過敏反應(yīng)；胰島素水腫；屈光不正；體重增加；胰島素抗藥性；皮下脂肪營養(yǎng)不良。,33,胰島素治療方法 胰島素補充療法；胰島素替代療法；強化胰島素療法。 胰島素治療的臨床經(jīng)驗 DCCT的實驗設(shè)計：29個中心；1441名1型糖尿病患者：13-39歲，糖尿病病程1-15年，沒有嚴重并發(fā)癥；隨機分為2個治療組：強化治療組（胰島素嚴格控制血糖），常規(guī)治療組；平均隨訪6.5年。,34,DCCT結(jié)果和意義 強化的血糖控制使下列臨床病變危險性顯著降低：視網(wǎng)膜病變下降76%；腎病下降54%；神經(jīng)病變下降60%。 胰島素種類 豬胰島素；牛胰島素；半生物合成人胰島素；人胰島素；胰島素類似物。 胰島素按作用時間分 ： 分超短效胰島素；短效胰島素；中效胰島素；長效胰島素；預混胰島素。,35,胰島素劑型和用途 餐前胰島素，克服餐后高血糖—速效；短效。提供基礎(chǔ)需要胰島素—中效；長效。預混胰島素。,36,常見治療方案 早 中 晚 睡前 輕 R R R R/NPH R 中 R R R/NPH （NPH） R/NPH ( R ) R/NPH 重 R R R NPH RNPH R R NPH,37,胰島素使用方法 【聯(lián)合治療】 ：口服藥劑量（如果可能，在家監(jiān)測血糖）不變，睡前注射中效胰島素6-8IU(0.1IU/kg)，每周增加劑量2-4IU，如晚上劑量>40IU,應(yīng)將總劑量的2/3用在早上，1/3用在晚上?！?型糖尿病病人單獨應(yīng)用胰島素】：如果可能，在家監(jiān)測血糖；停用口服藥；胰島素（用筆注射裝置）預混或中效12-16IU（0.2IU/kg）；每4天增加4IU；每日總劑量>40IU，2/3用于早餐前，1/3用于晚餐前；血糖控制不好改為多次注射。,38,糖尿病患者常伴有一些心血管疾患的危險因素,諸如高血壓、血脂異常、肥胖等,應(yīng)予以足夠重視,在控制血糖的同時,必須采取措施,全面控制病情,減輕并發(fā)癥的發(fā)生。,39,五自我監(jiān)測血糖自我監(jiān)測血糖(ＳＭＢＧ)是近十多年中糖尿病病人管理方法的重要進展之一,也是重要的技術(shù)進步。,40,以上5個方面是糖尿病治療的基本方法,他們之間相輔相成,采取綜合措施方可使患者得到最佳治療。,41,