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,2型糖尿病的診治,1,中國2型糖尿病的流行病學(xué),,,,2,糖尿病患者中近90%是2型糖尿病,中國是97% 超過50%患者血糖控制不滿意 50-75% 的患者死于冠心病 2025年全球3億患者，印度、中國、日本等亞洲國家； 我國糖尿病患病率現(xiàn)已達(dá)9.7%，糖尿病人數(shù)超過9240萬 與生活方式和環(huán)境變化有關(guān) 醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 迫切需要新的策略針對疾病管理及預(yù)防,2型糖尿病概況,Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 60–68. WHO. The World Health Report 1997; 6. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296–309.,3,64%的2型糖尿病患者未達(dá)到ADA建議的 HbA1C<7%的治療目標(biāo)*1 -Diabetes Care, 2004,1.Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27(1)17-20.,糖尿病治療的現(xiàn)狀,4,,目前2型糖尿病治療的誤區(qū)(一),,存在“兩慢一快”現(xiàn)象 一快：磺脲類應(yīng)用的太早 一慢：胰島素增敏劑使用的太晚 一慢：胰島素應(yīng)用的也太晚,5,,,,,,,,2型糖尿病的治療程序,,,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運動治療,,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙 胍類或α-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑 制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,,,,,,,,6,,,,,2型糖尿病的治療程序,,,,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶 抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類 或 磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,多次胰島素***,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,口服藥聯(lián)合治療,胰島素補充治療,胰島素替代治療,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,,,,,7,目前2型糖尿病治療的誤區(qū)(二) ------傳統(tǒng)保守的治療持續(xù)的非藥物治療和口服降糖藥治療需要較長的時間窗來觀察治療的失敗使病人長期處于高血糖狀態(tài),8,糖尿病的診斷,,,,,,,9,糖尿病的診斷,,,,,,,10,,,,,,治療原則和代謝控制目標(biāo),1.糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急 性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險 2.提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 3.考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 4.綜合性的治療 —飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療 —降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,,,,,,,,,,,,,,,,,,11,,,,控制目標(biāo),,,,,,12,,,生活方式的干預(yù)---飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,飲食治療的目標(biāo)和原則 1）控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長發(fā)育 2）單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓) 3）飲食治療應(yīng)盡可能做到個體化 4）熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì) 5）限制飲酒(不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日)，特別是肥胖、高血壓和/ 或高甘油三酯血癥的病人,,,,,,,,,,,,,13,,,飲食治療的目標(biāo)和原則,1）食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人 2）妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷 3）鈣的攝入量應(yīng)保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性,,,,14,,,,運動治療,,,,,運動的益處 加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺 改善胰島素的敏感性 改善血壓和血脂 運動治療的原則 適量、經(jīng)常性和個體化 保持健康為目的的體力活動 每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,15,,,運動的安全性,,,,,運動與血糖變化 所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運動對血糖的急性影響 中等強度的運動可在運動中和運動后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性 注意根據(jù)運動前后血糖的變化調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量,高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度的運動還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒 使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運動的時間應(yīng)在餐后一小時開始,16,,,,運動的安全性,,,,,,,運動與糖尿病的并發(fā)癥 有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU性增高 增殖性視網(wǎng)膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高 神經(jīng)病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險性增高,17,,,,血糖監(jiān)測,,,,,,是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個人的經(jīng)濟(jì)條件 監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,18,,,,血糖自我監(jiān)測的注意事項,,,,,注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應(yīng)測定血、尿酮體,血糖監(jiān)測時間 每餐前 餐后2小時 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,19,,,糖化血紅蛋白,,,,,,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,糖化血清蛋白 反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平 在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化 不能做為血糖控制的目標(biāo),,,,20,尿糖和尿酮體的監(jiān)測,,,,尿糖的監(jiān)測 尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測 尿糖陰性時應(yīng)依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況 尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性 尿酮體的監(jiān)測 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分,,,,,21,,,,,,促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平 雙胍類藥物: 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用,?-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項 肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇 聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療,糖尿病的治療--口服降糖藥,,,,22,,,,,,三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費-效益比尚有待評估 嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項,,,,23,,,,,磺酰脲類與苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰島素,,脂肪,血糖,胃腸道,胰腺,肌肉,肝臟,胰島素,不同藥物的作用靶點,,二甲雙胍抑制肝糖分解,,?-糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化合物的消化和吸收,,,羅格列酮,,,24,,,,,,,理想的降糖藥物,,,,減少胰島素抵抗 改善β細(xì)胞功能 良好持久的血糖控制 減少微血管和大血管并發(fā)癥 可靈活用于:單藥治療或聯(lián)合治療 良好的安全性 減緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程,25,糖尿病的治療—胰島素,,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式,,,,,,,,,,,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存,,,26,,2型糖尿病的胰島素治療,,,,,,,,,,,,,,,,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療 在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病,27,,2型糖尿病的胰島素治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,28,,,,,,,,常用胰島素制劑和作用特點,,,,29,,理性治療：針對2型糖尿病自然病程中不同時期的病理生理變化特點,選擇用藥,30,謝謝！,31,