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中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM,1,概述-概念,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病,CNS,,病原體,病毒 細(xì)菌 真菌 朊蛋白 寄生蟲(chóng) 螺旋體,腦脊髓實(shí)質(zhì) 腦脊髓軟膜 實(shí)質(zhì)+腦膜,2,血行感染（昆蟲(chóng)叮咬、動(dòng)物咬傷、不潔注射、輸血等） 直接感染（穿透性外傷、臨近結(jié)構(gòu)的感染蔓延至顱內(nèi)等） 神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒感染皮膚、呼吸道、胃腸黏膜-神經(jīng)末梢-神經(jīng)干-顱內(nèi)),,概述—CNS感染途徑,3,,腦炎(HSV引起的HSE) 腦膜炎（腸道病毒） 腦膜腦炎,第一節(jié) 病毒感染性疾病,4,一、單純皰疹病毒性腦炎 (herpes simplex virus encephalitis, HSE),5,HSV,病因及發(fā)病機(jī)制,90%HSV-1,口腔、呼吸道 生殖器原發(fā)感染,康復(fù),,免疫力,三叉神經(jīng)節(jié) HSV-1潛伏,,免疫力 下降,活化 HSV,軸突,接觸 飛沫,10%HSV-2,性接觸 產(chǎn)道,感染新生兒,,骶神經(jīng)節(jié) HSV-2潛伏,,免疫力 下降,顱內(nèi) 感染,6,病 理,HSE主要累及額葉眶部、顳葉內(nèi)測(cè)和邊緣系統(tǒng)，多雙側(cè)受累，但不對(duì)稱 腦組織水腫、軟化和出血壞死,7,病 理,腦膜和腦組織內(nèi)的血管周圍有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn) 神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性壞死，小膠質(zhì)細(xì)胞增生 神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性包涵體（皰疹病毒的顆粒和抗原）,8,可發(fā)生于任何年齡 一般急性起病，也可亞急性起病 有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等（2-21天） 1/4患者有口唇皰疹史 腦實(shí)質(zhì)改變的表現(xiàn)：精神癥狀、 癲癇發(fā)作、定位體征，顱內(nèi)高壓和輕度腦膜刺激征、意識(shí)障礙 腦疝形成和死亡。,臨床表現(xiàn),9,腦電圖,輔助檢查,血常規(guī)（白細(xì)胞可輕度增高） 腦電圖（彌漫性高波幅慢波，額顳） 影像學(xué) 腦脊液 腦活檢,10,CT,輔助檢查,11,12,13,14,15,MRI,輔助檢查,顱腦MRI較CT病灶發(fā)現(xiàn)較早， 但一周內(nèi)MRI正常不能排除診斷,16,CSF：壓力正?；蛟龈?，有核細(xì)胞數(shù)增多（50-100×106/L），淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕中度增高 CSF 病原學(xué)檢查：HSV抗原 PCR技術(shù)檢測(cè)HSV-DNA；HSV特異性 IgM、IgG抗體；2次檢查呈4倍以上增加或血與腦脊液比值小于40 腦組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）嗜酸性包涵體、電鏡下HSV病毒顆粒,輔助檢查 CSF,17,病前皰疹史或上呼吸道前驅(qū)感染癥狀 發(fā)熱、精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐及局灶性 神經(jīng)體征 CSF：紅、白細(xì)胞數(shù)增多 EEG：額顳為主的局灶性慢波或癲癇樣放電 CT或MRI：額顳葉皮層的病灶 抗單純皰疹病毒治療有效,診 斷,18,帶狀皰疹病毒性腦炎：中老年人多見(jiàn)，胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、 預(yù)后好、CSF查出該病毒抗體 腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR 急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損 巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見(jiàn)、亞急性或慢性、常見(jiàn)于免疫缺陷或長(zhǎng)期用免疫抑制劑的患者,鑒別診斷,19,病因治療： –無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（阿昔洛韋）15~30mg/kg/d，分三次靜注（肝損害） –更昔洛韋療效是阿昔洛韋的25~100倍 5~10mg/kg/d，每12h一次（腎損害和骨髓抑制） 臨床在不排除HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒,治 療,20,免疫治療：干擾素（細(xì)胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白）、轉(zhuǎn)移因子（正常淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫）、腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)癥治療：高熱、顱內(nèi)高壓、癲癇、預(yù)防并發(fā)癥 全身支持療法： 康復(fù)治療：,治 療,21,預(yù)后,疾病的嚴(yán)重程度 治療是否及時(shí),22,二、病毒性腦膜炎 (viral meningitis),概念：各種病毒感染引起腦膜急性炎癥的 一種感染性疾病 臨床以發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征為主要表現(xiàn),23,病因及發(fā)病機(jī)制,85%~95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起 該病毒屬于微小核糖核酸病毒科 有60多個(gè)亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、?？刹《镜?。,24,病因及發(fā)病機(jī)制,腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑，少數(shù)通過(guò)呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染， 腸粘膜細(xì)胞有與腸道病毒結(jié)合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生 病毒血癥，再經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,腸道病毒,糞-口途徑,下消化道,病毒血癥,,,腦脊液,,腦膜炎,脈絡(luò)叢,25,臨床表現(xiàn),本病在夏秋季高發(fā) 兒童多見(jiàn)，成人也可罹患 多為急性起病 病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、食欲減退 和全身乏力等 腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強(qiáng)和Kernig征等 患兒病程常超過(guò)1周，成年可持續(xù)2周或更長(zhǎng) 臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異 手-足-口綜合征常見(jiàn)于腸道病毒71型腦膜炎 非特異性皮疹常見(jiàn)于?？刹《?型腦膜炎.,26,診 斷,病毒感染的癥狀 急性亞急性起病 腦膜刺激征（頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直） CSF：壓力可能增高，細(xì)胞數(shù)、蛋白可輕度增高 PCR檢查CSF病毒學(xué)抗體檢查有助于確定病因,27,治 療,本病是一種自限性疾病，預(yù)后較好 抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，（阿昔洛韋、普來(lái)可那立) 對(duì)癥治療（嚴(yán)重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉，顱內(nèi)高壓用甘露醇） 支持療法和防治合并癥 如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手,28,