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癔癥,1,,癔,心意病也。 ——《字匯?疒部》,“疾病模仿家”,2,表現(xiàn),生活事件或生活處境引起了病人一定的情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)某種軀體癥狀(例如癱瘓，失明，失聰?shù)?，而軀體癥狀一出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便消失，并且病人往往不能回憶發(fā)生過的情緒，甚至連引起情緒反應(yīng)的生活事件也不能回憶 在精神打擊下立即出現(xiàn)僵住不動，或假死，或機(jī)械地模仿別人的言語動作，或盲目的躁動，或非癲癇性全身抽動等。,3,表現(xiàn),病人對表面上很嚴(yán)重的身體癥狀(如雙下肢完全癱瘓)滿不在乎，不主動求治，不主動提及，即使是病人力所能及的事也不主動配合醫(yī)生的治療，甚至拒絕嘗試(例如拒絕醫(yī)生護(hù)士扶抱病人下地試著站立行走)。與此同時，病人對他的病人角色卻相當(dāng)重視，要求周圍人對他在物質(zhì)生活和精神生活上給予特殊的關(guān)懷與照顧；否則，病人表現(xiàn)出不滿和抱怨。 病人躺在床上雙下肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無任何損傷，但病人不能站立和行走,4,,癔癥，hysteria，歇斯底里 早先，認(rèn)為是“子宮在體內(nèi)游移”，或者是“子宮分泌過盛”所致的疾病，主張對重癥病人作子宮切除。17世紀(jì)，Wellis認(rèn)為它是一類腦部的器質(zhì)性病變。19世紀(jì)，Charcot以催眠成功地促發(fā)和消除癔癥癥狀，因而認(rèn)為它是一類和心理因素密切有關(guān)的疾病，但是他又推論產(chǎn)生癔癥的基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)的退行性病變。19世紀(jì)末，F(xiàn)reud則明確提出癔癥是一類心理疾病。,5,,癔癥多數(shù)起病于青年期，35歲以后初發(fā)者罕見。起病急驟，為本癥的特點(diǎn)。絕大多數(shù)病人在起病或發(fā)作前有心理社會刺激，但其嚴(yán)重程度則不一定十分強(qiáng)烈。 一般認(rèn)為，癔癥病人的癥狀形成是無意識的，即并非故意的。,6,,許多病人在檢查時或者在人多的場合癥狀加重，給人以夸張和做作的印象；而在其注意未集中于癥狀時明顯減輕。 癔癥癥狀常為病人帶來某些“利益”，按照Freud的觀點(diǎn)稱為“繼發(fā)得益”。如癔癥病人手臂癱瘓了，就不必再去照料家中久病的老人；又如癔癥性昏厥，可以取得周圍人關(guān)心、同情和照顧。,7,臨床表現(xiàn)：,軀體形障礙 分離性障礙,8,軀體形障礙 軀體化障礙 轉(zhuǎn)換障礙 疑病癥 體象障礙 疼痛障礙,9,軀體形障礙,軀體化障礙 病例：一位45歲的婦女20年來一直具有模糊的、慢性的軀體主訴。她說她總是生病，但她的醫(yī)生從來都沒有識別出她的問題而來幫助她。 特征：多年各種軀體主訴史，包括： 4個疼痛癥狀(如頭痛) 2個胃腸道癥狀(如惡心) 1個性癥狀(如月經(jīng)紊亂) 1個假性神經(jīng)癥狀(如癱瘓),10,,伊麗莎白-巴瑞特-白朗寧 （1806-1861）,15歲發(fā)生了一起微小事故，在此后的25年內(nèi)她都作為一個病人在家受到家人照顧。在和同為詩人的羅伯特-白朗寧結(jié)婚之后，她就迅速恢復(fù)了，而且?guī)缀跏峭耆謴?fù)了,11,軀體形障礙,轉(zhuǎn)換障礙 （失明、耳聾、癱瘓、麻木） 病例：一位28歲婦女視力突然喪失，但自己并不關(guān)心。她說僅僅在失明前看到自己的孩子急沖沖地跑到大街上 特征：感覺和運(yùn)動功能突然、戲劇性地喪失。常常帶有顯而易見的或象征性的意義,12,,13,一位成年男子在其妻子與他離婚并嫁給另一個 男人后不久出現(xiàn)了雙腿癱瘓的癥狀。在治療過程 中，可以很清楚地看到他有一種強(qiáng)烈的要?dú)⑺浪?前妻及其新歡的欲望。盡管這種欲望受到了壓抑， 但仍很強(qiáng)烈，而他的癱瘓就為他沒有去殺人提供了 有效預(yù)防。,14,疑病癥 病例：一位41歲男病人說他生活中的大多數(shù)時間一直在“生病”。他已經(jīng)看過許多醫(yī)生，但他對大多數(shù)醫(yī)生感到惱火，因?yàn)獒t(yī)生們都建議他找精神衛(wèi)生醫(yī)生就診?，F(xiàn)在他進(jìn)餐后胃發(fā)出雜七雜八的聲響，因此擔(dān)心自己患有胃癌。他既往許多“疾病”也似乎是對正常軀體感覺的夸大反應(yīng)。 特征：不管醫(yī)生的醫(yī)學(xué)評估和保證，對健康和疾病的過分關(guān)注持續(xù)6個月以上,軀體形障礙,15,軀體形障礙,體象障礙 病例：一位28歲婦女因?yàn)椤跋麓沟摹毖鄄€而尋求瞼成形術(shù)。她相信“下垂的”眼瞼使自己看上去“像個老太婆”，因此自己在白天很少出門。體檢發(fā)現(xiàn)，她的眼瞼完全正常 特征：過分關(guān)注微小的或想象的軀體缺陷(通常是面部或頭部),16,軀體形障礙,疼痛障礙 病例：一位40歲的男病人在月前玩球時膝部輕微受傷。雖然缺乏任何異常的證據(jù)，但他繼續(xù)訴說膝部疼痛嚴(yán)重 特征：不能用軀體原因恰當(dāng)解釋的長期、劇烈的不適；可以是急性的(持續(xù)短于6個月)或慢性的(持續(xù)超過6個月)，常與某種軀體問題共存,17,軀體形障礙,病人表達(dá)方式具有很明顯的特征性與象征性 一條腿癱瘓：無法進(jìn)行下去 視力障礙：不能或不愿再知道面前所發(fā)生的事 吞咽障礙：無法接受環(huán)境所給予的 嘔吐：對所有的事和人都厭惡 強(qiáng)迫性洗滌象征清洗性的污濁、清除有過錯感的攻擊傾向，或二者兼有,《黑鏡》,18,軀體形障礙,轉(zhuǎn)換反應(yīng)表達(dá)了一些不滿的幻想與經(jīng)歷，有時也有與性相關(guān)的內(nèi)容 許多轉(zhuǎn)換綜合征具有呼吁性特征，患者的表達(dá)具有明顯的傾向性：現(xiàn)在我已癱瘓了，人們不能再對我有什么要求了；我已到了這種地步……，現(xiàn)在你們終于該關(guān)心照顧我了。病人實(shí)際上是要減輕來自外部或內(nèi)部的義務(wù)或責(zé)任，警告外界，迫使別人來幫助自己。,19,,分離障礙 分離性遺忘(心因性遺忘) 分離性漫游 分離性身份障礙(多重人格障礙) 人格解體障礙,20,分離障礙,分離性遺忘(心因性遺忘) 病例：一位20歲的戰(zhàn)士，在一場戰(zhàn)斗中他所在的排犧牲了一半人，但他不能回憶起這次戰(zhàn)斗 特征：不能回憶起自己的重要資料 原因：在近期情感創(chuàng)傷事件之后，壓抑和否認(rèn)防御機(jī)制應(yīng)用的結(jié)果,21,幫病人恢復(fù)記憶,,22,癔癥性遺忘,對于曾經(jīng)是或者仍然是創(chuàng)傷性事件的部 分或完全遺忘。,23,《愛德華大夫》《K星異客》,24,分離障礙,分離性漫游 病例：一位35歲女秘書，從前在紐約居住，現(xiàn)在俄勒岡居住，做出納工作己3年多，但她對來俄勒岡州或在紐約的生活沒有記憶 特征：病人突然不記得個人有關(guān)的信息，同時以不同的身份并離家出走。病人通常并沒有意識到她己承擔(dān)了一個新的身份角色 原因：在近期情感創(chuàng)傷事件之后，壓抑和否認(rèn)防御機(jī)制應(yīng)用的結(jié)果,25,分離障礙,分離性身份障礙(多重人格障礙) 病例：一位35歲婦女，己婚，有2個孩子。平時衣著保守。她收到一封信，信中裝有她最近一張照片，穿著低領(lǐng)毛衣和短裙。她不記得給她寄信的男人，也回憶不起來購買這些東西或擺出這樣的姿勢照相。 特征：至少有2個獨(dú)立的人格，或在同一個體內(nèi)進(jìn)行人格“轉(zhuǎn)換”。病人通常有5—10種人格轉(zhuǎn)換或更多。大多數(shù)病人是女性（盡管一些人格轉(zhuǎn)換也可以是男性）。一種人格控制其他人格。 原因：早期創(chuàng)傷體驗(yàn)，特別是兒童、青少年期虐待；常與亂倫有關(guān),《致命ID》,26,20世紀(jì)80年代在洛杉磯強(qiáng)奸并殺害多名婦女。 診斷：分離性身份障礙 催眠后，醫(yī)生說： “我已經(jīng)和肯談了很多，但是我認(rèn)為肯可能還有一個部分沒有和我交談，我希望和那個部分和我進(jìn)行交流。那個部分，請你過來，這樣我就能和你交談了，那個部分，你愿意和我交談嗎？” 彼：“好的” 醫(yī)生：“你和肯一樣嗎，或者你有什么不同？” 彼：“我不是他” 醫(yī)生：“那你是誰，有名字嗎？” 彼：“史蒂夫。你可以叫我史蒂夫?！?肯尼斯.彼安齊,27,分離障礙,人格解體障礙 病例：一位40多歲男病人訴說自己猶如“外人”一樣來審視自己的生活，就像看一部電影。他知道他的感知只是一種感覺，自己仍生活在現(xiàn)實(shí)中 特征：人格解體障礙的特征是反復(fù)地、持續(xù)地出現(xiàn)與自我、社會情境和環(huán)境（現(xiàn)實(shí)解體）的分離感。 原因：遭遇嚴(yán)重的心理應(yīng)激；焦慮和抑郁是促發(fā)因素,28,* 狹義的人格解體：“無我感”，感到“我”異乎尋常地 不真實(shí)，似乎不存在。 * 現(xiàn)實(shí)解體：感到周圍的世界似乎是陌生的，不真實(shí)了，像 圖片上了一層霧一樣。 * 身體解體：感到自己整個身體的大小、輕重、軟硬等發(fā)生 了奇異的變化，失去了正常時的真體感和實(shí)質(zhì) 感，似乎不存在一樣，“什么感覺也體會不 到”，“身體麻木不仁”。 * 情感解體：感到自己喪失了情感，連自己的父母、配偶 和子女都不愛他了，感到十分痛苦、傷心。,人格解體神經(jīng)癥,29,某男，37歲，已婚。10歲以來就一直受到人格 解體障礙的折磨。他清楚地記得，有一天，他在踢 足球的時候，他被一個小男孩抓住，然后就覺得他 與自己的軀體分開了，他的軀體似乎不存在了。,人格解體神經(jīng)癥案例1,30,一位女中學(xué)生向醫(yī)生描述她的奇異病情：大約幾個月 前，忽然有一天，她覺得自己的雙手和雙腿不再屬于自己的 身體了，外面似乎包著一層?xùn)|西。與此同時，她發(fā)現(xiàn)家里的 桌椅板凳也忽然失去了立體感，她為此感到惶恐。據(jù)她回 憶，這種感覺是一陣一陣出現(xiàn)的，每次持續(xù)時間約10～20分 鐘，然后又如同從夢中醒來一般，真真切切地感覺到身體和 外界物體的存在。她還說，在這種感覺出現(xiàn)之前，她常常心 情郁悶。 （人格解體特征：對異常體驗(yàn)非常清楚，并感到驚恐。）,人格解體神經(jīng)癥案例2,31,一天上午，一位大學(xué)生神情緊張地到精神科就診，說 自己變瘋了。她說，近一年來，她老是一陣陣地覺得自己像 在夢中，總有恍恍惚惚之感，自己的情緒也總是處于快要失 控的狀態(tài)。在這一段時間內(nèi)，她對周圍事物的感知能力降 低，似乎感官都麻木了，走路時常常深一腳淺一腳。她說： “大夫，這種感覺真難受，一旦來了，無論用什么方法都無 效，但每次不到1小時，它又神不知鬼不覺地消失了?！?人格解體神經(jīng)癥案例3,32,當(dāng)人們從睡夢中醒過來時，受到驚嚇時，當(dāng)人們很累或 進(jìn)行沉思時，都可能會出現(xiàn)短暫的人格解體。 我們在文藝作品中也?？吹竭@樣的情節(jié)：某人突然接 到噩耗，當(dāng)時便嚇傻了，甚至不敢相信自己的耳朵，以為是 自己聽錯了，或者，他抬眼看到的人和物也都像蒙著霧一 般，或是像在夢里一樣……,人格解體神經(jīng)癥,33,,分離：指一部分心理活動或行為過程與其余的心理活動分離 正常的分離體驗(yàn)、病態(tài)的分離癥狀、分離性障礙,34,,常見的分離體驗(yàn)： 白日夢 睡眠狀態(tài)下的夢 走神 入靜 催眠狀態(tài) 迷失在電影和書中忘記了時間和環(huán)境,35,,分離癥狀常有下列伴發(fā)癥狀：①反復(fù)的抑郁②焦慮、驚恐、恐怖癥③生氣和憤怒④低自尊、感到受到了傷害和/或無價值感⑤恥感⑥軀體痛⑦自我毀滅的想法/行為⑧物質(zhì)濫用⑨攝食障礙⑩關(guān)系和親密障礙 以及：性功能障礙/關(guān)于創(chuàng)傷的閃回、侵入性思維與表象/高警覺/睡眠障礙,36,對癔癥的動力學(xué)理解,這些軀體癥狀往往是內(nèi)心沖突的一種象征性表達(dá)，從而使患者免于焦慮的困擾（原發(fā)性獲益）。癔癥患者對自己的軀體癥狀恢復(fù)似乎并不關(guān)注，而是想保留癥狀從中獲取某種利益（繼發(fā)性獲益） 患者一旦發(fā)現(xiàn)這類癥狀可以減輕困難處境給自己帶來的焦慮，并且使他的依存需要得到滿足，那么這些癥狀就會被強(qiáng)化而持續(xù)存在，或在以后遇到困難時再次出現(xiàn),37,,《少女杜拉的故事》,38,,“癔癥”這一診斷逐漸解體，讓位于“分離性障礙”，分離性障礙最早見于DSM-III(1980)，隨后見于ICD-10(1992)，并在DSM-IV中得以細(xì)化。在DSM-IV中，“轉(zhuǎn)換型”癥狀均含于軀體形式障礙之中。,39,癔癥性軀體障礙與癲癇,病人突然跌倒，手足亂動，常伴屏氣或過度換氣。雖常問之不答，但并無意識障礙，患者聽得見看得到周圍人們的反應(yīng)和舉動，其發(fā)作也隨之波動。發(fā)作并無強(qiáng)直和陣攣的規(guī)律，不會咬破舌頭，不會跌傷，也沒有尿失禁。發(fā)作時角膜反射良好，無伸性蹠反射。這些足以和癲癇大發(fā)作鑒別。,40,