腦靜脈竇血栓形成ppt課件
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顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成及影像學(xué)檢查,1,腦靜脈竇血栓是一種特殊類型的腦血管疾病,發(fā)病急,進(jìn)展快,死亡率較高。致病原因多。臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性。隨著尸檢研究,臨床總結(jié),特別是影像學(xué)技術(shù)如CT、DSA、MRI等的發(fā)展和應(yīng)用,目前對(duì)本病等診斷率已大大提高。及早診斷,積極治療,降低死亡率,改善預(yù)后。,2,腦靜脈系統(tǒng)包括靜脈竇和腦靜脈 大腦靜脈系統(tǒng)血栓形成可源于靜脈竇,深部腦靜脈或皮層靜脈血栓形成,其中最常見(jiàn)的是腦靜脈竇血栓形成。 單純大腦淺靜脈及大腦深靜脈血栓形成少見(jiàn),且多伴發(fā)于腦靜脈竇血栓形成。 部分患者為多條硬膜竇同時(shí)受累,無(wú)單純大腦淺靜脈或深靜脈受累者。,3,解剖,靜脈竇: 是指硬腦膜發(fā)育過(guò)程中,向顱腔及腦裂內(nèi)深入和折疊所形成的中空的具有靜脈功能的結(jié)構(gòu)。位于硬腦膜的骨膜層與腦膜層之間,分布于大腦鐮及小腦幕的連接處及邊緣部位。,4,5,6,解剖,7,功能,(1)引流腦脊液。400-500ml/d.大部分 通過(guò)靜脈竇回收入血液。(2)將腦內(nèi)靜脈血引流到頸內(nèi)靜脈的通路,由此可知靜脈竇的通暢與否,是維持腦正常血流和腦脊液循環(huán)的重要保證,故靜脈竇發(fā)生病變,常導(dǎo)致靜脈回流受阻,腦脊液循環(huán)不良,產(chǎn)生一系列臨床癥狀。,8,特點(diǎn),(1)竇壁內(nèi)無(wú)平滑肌細(xì)胞,故竇壁不能收縮。(2)壁內(nèi)無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu),僅覆蓋一層內(nèi)皮細(xì)胞。,9,分類,后上組:上矢狀竇,下矢狀竇,直竇,竇匯,橫竇,枕竇前下組:海綿竇,巖上下竇,蝶頂竇,邊緣竇等。,10,11,12,13,病因,(1)感染性(繼發(fā)性):常見(jiàn)部位:橫竇和海綿竇頜面部感染海綿竇慢性中耳炎同側(cè)橫竇,14,病因,(2)非感染性(原發(fā)性): 常見(jiàn)妊娠和圍產(chǎn)期,口服避孕藥,高凝血狀態(tài)或DIC、紅細(xì)胞增多癥、重度貧血,顱腦外傷、先天或后天心臟病等。 常見(jiàn)部位:上矢狀竇,與其本身的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān) A 橫隔小梁解剖結(jié)構(gòu) B 大腦上靜脈分支的走行由后向前迂曲,緩慢注入上矢狀竇,其血流方向與竇內(nèi)由前向后的血流方向正相反。 C 上矢狀竇內(nèi)凹凸不平。,15,病因,(3)特發(fā)性腦靜脈竇血栓形成 雖然診斷方法和技術(shù)較前提高,但扔有25%的腦靜脈竇血栓形成病因不明。,16,發(fā)病機(jī)理,腦靜脈竇血栓形成的可能機(jī)理為:1.高凝狀態(tài)2.纖溶活性降低3.循環(huán)減少4.血管內(nèi)皮損傷5.其他疾病或未知的機(jī)制,17,孕產(chǎn)期腦靜脈竇血栓形成常發(fā)生于產(chǎn)后,少數(shù)發(fā)生于分娩,產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病者為多數(shù)。這與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。(1)妊娠期:纖維蛋白原增加,凝血因子增多,血小板數(shù)目及粘附性增高,使血液呈高凝狀態(tài)。(2)產(chǎn)褥期:主要原因是分娩時(shí)血液濃縮呈高凝狀態(tài),在此基礎(chǔ)上,因各種病理因素如大量排汗,使血容量減少,血液更加粘稠,增加了血栓形成的不良因素。,18,病理,1.暗紅色的血凝塊2.竇壁可壞死3.腦水腫4.皮層及皮層下出血,白質(zhì)出血性壞死5.存活著可再通,但梗死區(qū)可形成軟化灶和囊腔。,19,臨床表現(xiàn),缺乏特異性。主要取決于靜脈竇阻塞的部位、數(shù)量、血栓形成的速度等。(1)顱高壓癥候: 如頭痛、嘔吐、視物模糊、黑蒙、視乳頭水腫,甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷、死亡。(2)局灶性神經(jīng)功能受損: 如肢體無(wú)力、偏癱、腦膜刺激征,癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作,視力下降等。,20,影像學(xué)表現(xiàn),CT:直接征象:(1)空三角征或空征(empty delta sign),21,(2)條索征(cord sign)(3)j靜脈竇高密度征(4)靜脈竇低密度影(+C)這些征象并不具有診斷特異性,如最為常見(jiàn)的“空”征“出現(xiàn)率僅為30%,亦可有假陽(yáng)性。,22,間接征象,(1)腦實(shí)質(zhì)出血和出血性梗塞 機(jī)理: 靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力+代謝產(chǎn)物滯留血管壁完整性破壞出血 靜脈系統(tǒng)內(nèi)淤血+腦組織疏松出血性腦梗塞(2)腦腫脹(3)腦白質(zhì)密度減低 另外,有些患者CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,23,F,25Y,突發(fā)抽搐伴意識(shí)不清16小時(shí),24,F,51Y,頭痛7天,25,M,31Y,頭痛進(jìn)行性加重1周,后出現(xiàn)惡心,嘔吐及意識(shí)障礙。,26,值得注意的是,本組有1例表現(xiàn)為腦白質(zhì)密度彌漫性減低,腦室無(wú)明顯擴(kuò)大。,原因:1.靜脈竇閉塞腦脊液回流受阻腦室內(nèi)壓室周滲液2.高顱內(nèi)壓組織腦室進(jìn)一步擴(kuò)大3.本例為下矢狀竇和直竇栓塞,大腦內(nèi)靜脈主要收集側(cè)腦室周圍的大腦半球髓質(zhì),基底核,側(cè)腦室脈絡(luò)叢等處?kù)o脈血,回流方向:大腦內(nèi)靜脈Galen靜脈直竇。,27,雖然CT掃描對(duì)腦靜脈竇血栓形成的診斷價(jià)值較小,但是往往作為最早的影像學(xué)檢查,只要加深對(duì)本病的上述CT征象認(rèn)識(shí),尤其患者年齡不大,有腦靜脈竇血栓形成的易患因素,均應(yīng)懷疑本病,建議盡早行MRV,MRI或DSA,亦對(duì)本病的早期診斷和治療起關(guān)鍵作用。,28,MRI,正常靜脈竇流空信號(hào)呈均勻的低信號(hào),由于血栓形成導(dǎo)致流空效應(yīng)消失,代之以不同時(shí)期的血栓信號(hào)。 1.急性期:T1像為等信號(hào),T2像為低信號(hào),去氧血紅蛋白為主。 2.亞急性期:T1、T2像均為高信號(hào),此期為正鐵血紅蛋白, 3.慢性期:各脈沖序列為血栓信號(hào)減低,不均勻性增加,為血栓機(jī)化和再通表現(xiàn)。,29,正常靜脈竇MRI表現(xiàn),30,靜脈竇血栓形成,31,靜脈竇血栓形成早期診斷和治療起關(guān)鍵作用,治療前TIW1 治療后TIW1,32,j靜脈竇血栓形成治療前平掃,33,治療后平掃,34,治療前增強(qiáng),35,治療后增強(qiáng),36,37,MRV(magnetic resonance venography),對(duì)各期血栓的診斷均有很高的特異性。表現(xiàn):受累靜脈竇全程或節(jié)段性閉塞,38,診斷價(jià)值:,1.不受血栓信號(hào)時(shí)間變化的影響2.適用于細(xì)小靜脈(竇)如直竇,大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的顯示3.治療后隨訪,39,與靜脈竇正常變異鑒別:,后者常見(jiàn)于成對(duì)腦靜脈竇如橫竇。表現(xiàn):一側(cè)官腔纖細(xì)甚至顯影斷續(xù),1.管壁光滑2.近側(cè)乙狀竇或頸內(nèi)靜脈顯影良好3.MRI示同側(cè)靜脈竇無(wú)明顯異常信號(hào)4.無(wú)顱內(nèi)高壓。,40,DSA,靜脈竇血栓形成的診斷”金標(biāo)準(zhǔn)“頸動(dòng)脈造影表現(xiàn):1.動(dòng)脈充盈延遲2.靜脈期、靜脈竇之出現(xiàn),比通常滯緩3-4S,3.注射造影劑后5-12s內(nèi)造影劑始終存在于靜脈中4.靜脈充盈缺損,狹窄或閉塞5.鄰近動(dòng)脈受壓移位。,41,42,CT仍為發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成的重要方法,盡管診斷價(jià)值較小,但只要注重其CT表現(xiàn)特征,早期疑及此病,減少CT的誤診和漏診是可能的。 DSA為目前確診腦靜脈竇血栓形成的檢查方法,尤其所對(duì)腦內(nèi)小血管顯示極優(yōu),但具有創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性。 MRI檢查有高度特異性和敏感性,且無(wú)創(chuàng)傷安全,MRV顯示的病變與DSA和MRI基本一致,因此,MRI和MRV可作為診斷腦靜脈竇血栓形成并檢測(cè)療效的首選影像學(xué)檢查方法。,43,治療,1.病因治療:敗血癥,惡性腫瘤,結(jié)締組織病,血液系統(tǒng)疾病2.對(duì)癥治療:降低顱內(nèi)壓(藥物、腰穿,靜脈搭橋手術(shù),減壓手術(shù)等)3.抗血栓治療:抗凝劑,溶栓劑4.介入及外科治療,44,抗凝劑,肝素:1.盡管有出血性梗死,抗凝是有指征的,總的結(jié)果是改善而且顱內(nèi)出血很少加重,應(yīng)使促凝血酶原激酶時(shí)間延長(zhǎng)到對(duì)照指標(biāo)一倍2.低分子肝素的應(yīng)用也是安全和有效的3.建議臨床隨診和復(fù)查腦CT來(lái)監(jiān)測(cè)腦出血的大小和部位4.在肝素治療24小時(shí)或患者穩(wěn)定后開(kāi)始給予華法林長(zhǎng)期抗凝治療,但無(wú)限期抗凝治療不是必需的,華法林的治療期限仍不清楚,可接受的實(shí)際期限是3-6個(gè)月,45,溶栓治療:,有報(bào)導(dǎo),應(yīng)用尿激酶靜脈給藥治療50例腦靜脈血栓形成病人,效果滿意,但是通常是與肝素聯(lián)合應(yīng)用,所以尿激酶治療的有效性和危險(xiǎn)性尚有待評(píng)價(jià)。,46,介入及外科治療:,適應(yīng)癥:抗凝治療無(wú)效或效果不佳1.介入靜脈竇局部尿激酶溶栓2.介入靜脈竇局部機(jī)械性破栓3.兩者聯(lián)合應(yīng)用4.介入頸內(nèi)動(dòng)脈尿激酶溶栓5.介入動(dòng)-靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓6.外科:開(kāi)顱靜脈竇血栓清除術(shù) 橫竇-頸靜脈搭橋術(shù) 去骨瓣減壓術(shù),47,預(yù)后:,1.完全恢復(fù) 80%2.較少體征 12%3.較多體征 8%4.死亡 5%病死率 早期資料 30-50% 近期資料 10-15%5.復(fù)發(fā)率很低 77例隨訪6年11%,48,總結(jié):,1.CVT發(fā)病率不屬常見(jiàn),較大醫(yī)院每年可遇到數(shù)例2.病因多樣,最常見(jiàn)于妊娠產(chǎn)褥期,是否需要提前預(yù)防3.臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性4.CT、MRI、MRV、DSA都有用,為診斷CVT的主要手段,其中MRI+MRV應(yīng)為首選,注意病變過(guò)程,可復(fù)查MRI+MRV增加檢出率,DSA目前仍為金標(biāo)準(zhǔn)5.有典型影像學(xué)改變者,診斷不難,不典型者有時(shí)仍難診斷,6.治療首選肝素或低分子肝素,且要盡早應(yīng)用7.抗凝治療無(wú)效或效果不佳者,在有條件,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院選擇介入治療8.病死率不高,預(yù)后較好,預(yù)后與早期診斷,早期治療有關(guān),49,F,33歲,頭痛4天,孕8周,住院號(hào):14023440,50,51,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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