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1,,甲狀腺功能減退癥,2,內(nèi) 容,概 述 分 類 診 斷 治 療 特殊問題,3,,2009年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 《中國甲狀腺疾病診治指南》 2012年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 2012年AACE（美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會)和ATA（美國甲狀腺協(xié)會） 《成人甲狀腺功能減退癥臨床實(shí)踐指南》,內(nèi)容主要參考來源,4,概 述,5,定義 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減），是指由于多種病因造成甲狀腺不能夠分泌足夠量的甲狀腺激素，或外周組織對甲狀腺激素抵抗使其不能充分發(fā)揮生物效應(yīng)而引起的全身代謝減低綜合征。 其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫 。,概 述,6,流行病學(xué) 國外報(bào)告的臨床甲減的患病率為0.3%-1.0%,每年發(fā)病率為女性3.5/1000，男性0.6/1000，女性明顯較男性多見； 國內(nèi)報(bào)告的臨床甲減的患病率為1.0%，發(fā)病率為2.9/1000；,概 述,7,分 類,8,下丘腦-垂體-甲狀腺激素及調(diào)節(jié),9,,根據(jù)病變發(fā)生的部位分類 根據(jù)病變的原因分類 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類,分 類,10,根據(jù)病變發(fā)生的部位分類,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上 中樞性（繼發(fā)性）甲減（下丘腦和垂體病變） 其中由于下丘腦病變引起的稱為三發(fā)性 甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用障礙）,11,原發(fā)性甲減 常見原因：占原發(fā)性甲減90%以上 自身免疫（特發(fā)性） 甲狀腺手術(shù) 甲亢放射碘治療,根據(jù)病變的原因分類,12,特發(fā)性甲減 自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎。 手術(shù)后甲減 甲狀腺次全切除后，10年的甲減累積發(fā)生率為40%。 放射碘治療后甲減 甲亢131I治療后，第1年發(fā)生率5%左右，后每年遞增1%-2%，10年的甲減累積發(fā)生率為40%-70%。,根據(jù)病變的原因分類,13,藥物性甲減 抗甲狀腺藥物：硫脲類、咪唑類；碳酸鋰；化療藥氨氯米特可能引起甲減；干擾素治療可能引起甲減。新藥酪氨酸激酶抑制劑，最具代表性的是舒尼替尼 ，可通過減少甲狀腺血管供應(yīng)、誘導(dǎo)3型脫碘酶活性導(dǎo)致甲減。 (舒尼替尼是一種新型多靶向性的治療腫瘤的口服藥物),根據(jù)病變的原因分類,14,頸部外照射 ：包括x線和放療。 亞急性甲狀腺炎：約10%可發(fā)生永久性甲減。 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌瘤：其他部位腫瘤侵犯甲狀腺。 先天性甲狀腺激素合成障礙：發(fā)育不全、畸形、異位及酶缺陷。 消耗性甲減：罕見，可能在血管瘤或其他腫瘤患者中發(fā)生，原因是這些腫瘤表達(dá)3-碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速了T3、T4的降解。,根據(jù)病變的原因分類,15,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 地方性碘缺乏：發(fā)展中國家甲減的常見原因 。 碘過多：乙胺碘呋酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率為5%-22%。 普通成人：碘攝入量為150μg/d。 妊娠期和哺乳期婦女：碘攝入量為250μg/d。,根據(jù)病變的原因分類,16,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 普通人群： 碘安全范圍：尿碘（MUI 100-200μg/L ）； 碘超足量：尿碘（MUI 201- 300μg/L）； 碘過量:尿碘（MUI ＞ 300μg/L）。 2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是： 嚴(yán)重碘缺乏：尿碘＜20μg/L； 中度碘缺乏：尿碘20-50μg/L； 輕度碘缺乏：尿碘51-150μg/L； 碘充足：尿碘150-249μg/L； 碘超足量：尿碘250-499μg/L； 碘過量：尿碘≥500μg/L。,17,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 碘過多可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā) 病率顯著增加； 促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減； 碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。,18,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 正常人，當(dāng)?shù)膺^多時，通過所謂急性Wolfff-Chaikoff效應(yīng)，暫時性抑制甲狀腺過氧化物酶mRNA和蛋白合成及甲狀腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有機(jī)化，可預(yù)防甲狀腺合成大量的甲狀腺激素，此效應(yīng)持續(xù)時間很短，然后通過所謂的脫逸現(xiàn)象，即通過鈉碘泵的下調(diào)，降低甲狀腺內(nèi)未有機(jī)化的碘的濃度，因此允許TPO-H202合成系統(tǒng)恢復(fù)正常功能，甲狀腺內(nèi)的碘的有機(jī)化恢復(fù)，T3和T4的合成恢復(fù)。,19,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 然而，在少數(shù)正常的個體、新生兒和胎兒、一些伴有慢性系統(tǒng)性疾病的病人、伴有自身免疫性甲狀腺炎甲功正常的病人、Gaves病曾經(jīng)用放射性碘、手術(shù)或抗甲狀腺藥物治療的病人，對大量的碘的抑制效應(yīng)的脫逸受限，即發(fā)生臨床或亞臨床甲狀腺功能減退。 此外，甲減發(fā)生可能和碘引起甲狀腺細(xì)胞凋亡加速有關(guān)。,20,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān) 目前無臨床證據(jù)支持對碘充足地區(qū)的甲減患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充碘劑、海藻制劑或其他含碘的功能性食品，除非高度懷疑或證實(shí)存在碘缺乏。 盡管妊娠期婦女可能存在缺碘并需要補(bǔ)碘，仍不推薦服用海藻或其他類似海產(chǎn)品，因其碘含量變異較大。 妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎(chǔ)上再補(bǔ)碘150μg，劑型最好是碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。,21,根據(jù)病變的原因分類,中樞性甲減 先天性垂體發(fā)育不全 顱咽管瘤 垂體大腺瘤 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)和照射 Sheehan綜合征 頭部損傷 淋巴細(xì)胞性垂體炎等 接受糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁胺治療,22,根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類,臨床甲減（overt hypothyroidism） 亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,23,診 斷,24,病 史,甲狀腺手術(shù) 甲亢放射碘治療 Graves病應(yīng)用抗甲狀腺藥物 橋本甲狀腺炎病史和家族史等,25,,,常見臨床表現(xiàn) ? 一般表現(xiàn) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) ? ? 消化系統(tǒng) 甲減 血液系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) 運(yùn)動系統(tǒng) 生殖系統(tǒng),,,,,,,,,26,發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征 以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀 典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕,27,臨床表現(xiàn),不常見但往往提示與嚴(yán)重的甲減相關(guān)的表現(xiàn)有： 腕管綜合征 睡眠呼吸暫停 伴或不伴高催乳素血癥及溢乳的垂體增生 低鈉血癥（低鈉血癥可在重癥甲減發(fā)病的幾周內(nèi)發(fā)生),28,典型病人 可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。 兒童甲減往往表現(xiàn)生長遲緩、骨齡延遲 青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲 重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷,體格檢查,29,血清促甲狀腺激素（TSH） 血清TT4、FT4、TT3、FT3 、rT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）,實(shí)驗(yàn)室診斷,30,實(shí)驗(yàn)室診斷,基礎(chǔ)TSH： 原發(fā)性甲減升高，糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁胺可能抑制血清TSH，甚至在伴有嚴(yán)重原發(fā)性甲減的病人； 中樞性甲減減低。 中樞性甲減做TRH興奮試驗(yàn)鑒別： 下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘； 垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）。,31,實(shí)驗(yàn)室診斷,甲減時TT4及FT4降低先于TT3及FT3， rT3明顯減低： 正常甲狀腺每日產(chǎn)生T4約80μg，人體每日合成T3約40μg，其中甲狀腺僅合成8μgT3，其余32μg均由T4在外周(主要在肝臟)脫碘而得，T3的生物活性是T4的4倍左右，T4稍有下降時，肝臟功能正常，T3生成基本正常，甲減明顯時，T4產(chǎn)生明顯不足，且肝臟脫碘酶活性下降，T3減少。 正常人分泌的T4中有近40%經(jīng)脫碘酶生成T3，約40%生成rT3，T4轉(zhuǎn)換為T3增多以代償甲減，血rT3明顯減低。,32,TGAb、TMAb、TPOAb： 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)， TGAb只存在于60%的患者中，TMAb、TPOAb存在于95%的患者中， 特別TPOAb最敏感，意義較為肯定。,實(shí)驗(yàn)室診斷,33,輕、中度正色素性、小細(xì)胞低色素性、大細(xì)胞性貧血。 血清總膽固醇升高 心肌酶譜可以升高 心動過緩、低電壓、心包積液 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別,其它檢查,34,甲減的診斷思路,TSH增高 FT4減低,TSH增高 FT4正常,TSH減低或正常 FT4減低,TSH正?；蛟龈?FT4正?；蛟龈?原發(fā)性臨床甲減,原發(fā)性亞臨床甲減,中樞性甲減,排除垂體腺瘤,TPOAb 、TgAb,MRI檢查垂體和下丘腦 ，其它垂體激素測定,甲狀腺激素 抵抗綜合征,有病史、甲減癥狀、體征，測血清FT4、TSH,抗體陽性，自身 免疫甲狀腺炎,抗體陰性，非自 身免疫原因的甲減,TRH興奮試驗(yàn),伴甲狀腺腫,無甲狀腺腫或者萎縮,TSH升高且高峰延遲,TSH無反應(yīng),橋本甲狀腺炎,萎縮性甲狀腺炎,下丘腦病變,垂體病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,35,治 療,36,1.病因治療： 如禁碘、補(bǔ)碘、停用抗甲狀腺藥物等。 2.甲狀腺激素替代：,治療措施,37,制劑種類與用法： (1). 左甲狀腺素鈉(L-T4 ) ： 推薦為首選藥物 劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異,替代治療藥物,38,劑 量,成年患者L-T4劑量 50-200μg /d ，平均125μg /d,按照理想體重計(jì)算1.6-1.8μg/kg/d 兒童需要較高的劑量，大約 2.0μg/kg/d 老年患者則需要較低的劑量，大約 1.0μg/kg/d 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/d 妊娠時的替代劑量需要增加 30-50%,39,服藥方法,起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時間根據(jù)年齡和心臟狀態(tài)確定 年輕體健的成年人，可以完全替代劑量起始，尤其是那些曾因?yàn)闇?zhǔn)備進(jìn)行甲狀腺癌影像檢查和治療而停藥或短期漏服藥物者。 年齡50-60歲，無冠心病證據(jù)的患者，多從50μg/d開始，每1-2周增加25-50μg/d，直到達(dá)到治療目標(biāo)。 60歲以上和有心臟病問題傾向的病人，起始劑量應(yīng)為25-50μg/d或更少，每1-2周增加12.5-25μg/d，直到達(dá)到治療目標(biāo)。 已知患有冠心病患者，起始劑量通常減少到12.5-25μg/d ，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。,40,服藥方法,L-T4的半衰期是7天，食物中某些成份會影響L-T4吸收,在早餐前30-60分鐘或者睡前最后一餐4小時后用水服用均可, 最好每日早餐前30-60分鐘服用。 影響L-T4吸收的因素 氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等也影響L-T4吸收， 應(yīng)與L-T4至少間隔4小時服用。,41,服藥方法,加速L-T4的清除的藥物 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米 封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物會加快L-T4代謝，可能需要增加L-T4劑量。 懷孕時，75%的婦女L-T4劑量要增加。 在寒冷季節(jié)應(yīng)適量增加L-T4用量。,42,(2).甲狀腺片: 雖不是禁忌，但不很理想。初始劑量10-20mg/d，之后每次加量10-20mg/d，維持量60-180mg/d。 (3).左旋三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）：作用較快，維持時間短，適用于粘液性水腫昏迷的搶救。,替代治療藥物,43,產(chǎn)品特性 優(yōu)甲樂 甲狀腺片 制作工藝 化學(xué)合成 動物甲狀腺提取 有效成份 左甲狀腺素鈉 T3、 T4 有效成份含量 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 生物利用度 79.6±3.0% 不確切、不穩(wěn)定 生物適應(yīng)性 好 易引起總T3波動 血藥濃度 易控制，F(xiàn)T3平穩(wěn) 不易控制，F(xiàn)T3不平穩(wěn) 療效 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 療效持續(xù)時間 長，半衰期為7天 短 安全性和副作用 副作用較少，較輕 甲亢癥狀，潛在心臟病發(fā)作 應(yīng)用趨勢 廣泛應(yīng)用 逐步L- T4替代,左旋甲狀腺素（L-T4）與甲狀腺片的比較,44,甲狀腺片(mg) L-T4(μg) L-T3(μg) 15 25 12.5 30 50 25 60 100 50 100 150 75 120 200 100 180 300 150,幾種甲狀腺激素制劑的對等劑量,45,服藥后1周左右開始利尿、體重下降，而甲減其它表現(xiàn)明顯改善及血FT4、TSH濃度恢復(fù)正常大約需1.5-2月時間。 多數(shù)病人需要長期甚至終身用藥。 繼發(fā)性甲減還需要注意病人有無腎上腺皮質(zhì)功能不全，若有，應(yīng)用甲狀腺激素前需先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。 因周圍組織對甲狀腺激素抵抗引起者，外源性甲狀腺激素需要量很大，報(bào)道L-T4600μg/d才能達(dá)到治療效果。,療效及療程,46,AACE和ATA臨床實(shí)踐指南指出： 原發(fā)性甲減最可靠的治療終點(diǎn)是血清TSH值。 非妊娠甲減患者，TSH目標(biāo)值為正常范圍，若沒使用第三代檢測方法測定TSH,目前建議采用NHANESⅢ（國家健康與營養(yǎng)調(diào)查Ⅲ）調(diào)查所獲得的參考范圍（0.45-4.12 mIU/L），有作者提出應(yīng)將血清TSH的上限控制在2.5-3.0mIU/L,分化型甲狀腺癌治療的適宜TSH另見相關(guān)指南。 中樞性甲減，治療總體目標(biāo)是FT4達(dá)到均值以上，即就是FT4維持在正常范圍的偏高的一半。,治療目標(biāo),47,監(jiān)測指標(biāo),替代治療開始后，每間隔4-8周監(jiān)測激素指標(biāo) 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個月監(jiān)測一次激素指標(biāo),48,除引起甲亢癥狀外，主要是會導(dǎo)致心臟的不良后果，可誘發(fā)心肌缺血，引起左心室肥厚。TSH水平低(<0.1mIU/L) 的60歲以上老年人和TSH水平正常的同齡者相比，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。 甲狀腺激素主要是促進(jìn)骨質(zhì)吸收，其次是促進(jìn)骨質(zhì)形成，長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松，特別是絕經(jīng)后婦女更明顯。 長期服用，可發(fā)生肝臟的亞臨床損傷，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。,甲狀腺激素的毒副作用：,49,甲狀腺功能減退癥的特殊問題,50,甲狀腺功能減退癥的特殊問題,亞臨床甲減 粘液性水腫昏迷 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 新生兒先天性甲減,51,亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,52,通常所謂亞臨床甲狀腺功能減退癥（簡稱亞臨床甲減），又稱臨床前甲減或代償性甲減。是指當(dāng)血清游離甲狀腺素（FT4）濃度在正常參考范圍內(nèi)，而血清促甲狀腺激素（TSH）濃度超過統(tǒng)計(jì)學(xué)確定的參考范圍的上限的無癥狀狀態(tài)。有人認(rèn)為稱為輕微甲狀腺功能減退癥（簡稱輕微甲減）可能更合適。其定義為：單獨(dú)的血清TSH水平升高,而血清FT4正常，不一定存在癥狀。且有人主張，那些FT4 和TSH均正常，但TRH興奮TSH呈過高反應(yīng)者也應(yīng)歸于其中。,概念,53,亞臨床甲減患病率,54,亞臨床甲減的人群總體患病率1-10%，明顯高于臨床甲減 亞臨床甲減患病率女性明顯多于男性 60歲以上的女性患病率高達(dá)20%,亞臨床甲減患病率,55,TSH正常上限,56,TSH測定干擾 存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高 低T3綜合征的恢復(fù)期 血清TSH可以增高至正常水平以上，但通常低于20mIU/L，可能是機(jī)體對應(yīng)激的一種調(diào)整 中樞性甲減 中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mIU/L） 腎功能不全 10.5%的終末期腎病患者有TSH增高 糖皮質(zhì)激素缺乏 糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高 生理適應(yīng) 暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50% 接受人工合成的人TSH注射,其它原因引起的血清TSH增高,57,少部分亞臨床甲減患者可能有癥狀 血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化 對生育功能及后代智力的影響 發(fā)展為臨床甲減,主要危害,58,亞臨床甲減患者經(jīng)常是無癥狀的。有研究報(bào)告，近30%的病人可能有提示甲狀腺激素不足的癥狀。2336例亞臨床甲減患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚干燥（28%）、記憶力差（24%）、思維緩慢（22%）、肌肉無力（22%）、乏力（18%）、肌肉痙攣（17%）、怕冷（15%）、浮腫（12%）、便秘（8%）、聲音嘶?。?%）。,癥 狀,59,脂質(zhì)代謝異常和動脈粥樣硬化 多數(shù)結(jié)果表明，輕微甲減的病人，血清總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇升高，而高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低。以TSH>10mU/L者LDL膽固醇升高明顯。據(jù)估計(jì)，血清TSH水平升高1 mIU/L，則女性血清總膽固醇濃度升高 0.09mmol/L（3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。 TSH在正常高限值，對血清脂質(zhì)和脂蛋白也有不利影響。輕微甲減患者，甚至TSH處于正常高限值者，有內(nèi)皮功能損害的證據(jù)。,60,脂質(zhì)代謝異常和動脈粥樣硬化 荷蘭鹿特丹1149名絕經(jīng)后婦女的橫斷面隊(duì)列研究顯示，亞臨床甲減者發(fā)生動脈粥樣硬化和心肌梗塞病史約2倍于甲狀腺功能正常的對照組婦女，而且這一差別在經(jīng)過體重指數(shù)、收縮期和舒張期血壓、吸煙狀況、總膽固醇和HDL膽固醇水平校正之后仍然存在。 “鹿特丹研究”認(rèn)為，亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,61,亞臨床甲減患者中22%出現(xiàn)不孕。有研究顯示，抗甲狀腺抗體陰性的妊娠婦女，單純TSH介于2.5-4.5 mIU/L ，妊娠前20周流產(chǎn)，包括自然流產(chǎn)以及妊娠后20周死胎的發(fā)生率均增加。,生育功能及胎兒的影響,62,生育功能及胎兒的影響 妊娠婦女輕微甲減可能導(dǎo)致他們的甲功正常的后代智力發(fā)育減退。美國Haddow等回顧性檢測了25216例妊娠中期孕婦的血清標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)62例TSH輕微升高，所生兒童出生時均無甲減，7-9年后與124例配對對照組婦女所生兒童比較，在智力、語言表達(dá)、閱讀能力、學(xué)校表現(xiàn)和視力等15項(xiàng)指標(biāo)方面均較對照組差，全部智商得分平均低于對照組7分，其中19%智商得分在85分以下，而對照組僅為5%。,63,生育功能及胎兒的影響,中國醫(yī)科大學(xué)對沈陽市10家醫(yī)院妊娠8周左右的1761名女性測定血清TSH、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及尿碘水平。以TSH≥2.5 mIU/L為切點(diǎn)，篩查到亞臨床甲減孕婦38例，同時選擇同一隊(duì)列中30名甲狀腺功能正常、TPOAb陰性的妊娠婦女作為對照組。對研究對象的后代在20-30月齡時進(jìn)行智力和運(yùn)動發(fā)育指數(shù)測評。研究報(bào)告，妊娠早期母親亞臨床甲狀腺功能減退癥是其20-30月齡后代智力和運(yùn)動發(fā)育評分減低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)表在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2010年第十一期。,64,發(fā)展為臨床甲減 亞臨床甲減，2%-5%每年進(jìn)展為明顯甲減。60≥歲的亞臨床甲減病人經(jīng)過一年的隨訪，有17.8%進(jìn)展為明顯甲減。英國Whickham 前瞻性研究中，20年隨訪結(jié)束之后發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)基線血清TSH水平增高或者單獨(dú)基線甲狀腺自身抗體陽性者每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2.6%和2.1%，而基線血清TSH水平增高同時甲狀腺自身抗體陽性的婦女發(fā)生臨床甲減的危險(xiǎn)性增加，每年4.3%。,65,對癥狀、情緒和認(rèn)知的影響 對動脈粥樣硬化的影響 對生育功能及后代的影響,治療益處,66,有1/4-1/2的患者在血清TSH調(diào)節(jié)到正常后健康的總體情況改善。甲狀腺素治療前后對認(rèn)知功能或記憶進(jìn)行了評價，都發(fā)現(xiàn)了輕度但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。,對癥狀、情緒和認(rèn)知的影響,67,研究顯示，對于TSH 介于2.5-4.5mIU/L的患者，治療對于動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、血管內(nèi)皮功能損傷、血管內(nèi)膜中層厚度等有益。,對動脈粥樣硬化的影響,68,對生育功能及后代的影響 因輕微甲減而繼發(fā)不孕的患者，治療后恢復(fù)生育功能，且孕期輕微甲減患者用L-T4治療對所生子女遠(yuǎn)期智力發(fā)育有重要作用。,69,血清TSH水平＜10mIU/L，沒有癥狀,也沒有甲狀腺腫, 是否治療均可；而有癥狀、有心血管危險(xiǎn)因素、甲狀腺腫大或抗甲狀腺抗體陽性的病人應(yīng)該進(jìn)行治療；妊娠或存在排卵功能障礙導(dǎo)致不孕的婦女，不論其是否存在癥狀、抗體水平、以及血脂異常應(yīng)該進(jìn)行治療。 TSH＞10mU/L 者，均應(yīng)該進(jìn)行治療。,治療指征:,70,TSH水平升高,游離甲狀腺素水平---正常 檢測TPO抗體和血清脂譜,TPO抗體陽性,TPO抗體陰性,TSH?10mU/L,TSH<10mU/L,有癥狀、甲狀腺腫大、CHO或LDL升高，不孕,無癥狀，無甲狀腺腫大 無CHO或LDL升高， 無排卵障礙致不孕,甲狀腺素治療,隨訪，每年檢測TSH和FT4，或甲狀腺素治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,亞臨床甲狀腺功能減退癥診治流程,,71,治療目標(biāo),治療亞臨床甲減所需L-T4劑量為25-75ug/d 。 一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)根據(jù)血清TSH水平?jīng)Q定L-T4劑量：TSH4.0-8.0mIU/L， L-T4劑量25ug/d； TSH8-12mIU/L， L-T4劑量50ug/d； TSH＞12mIU/L， L-T4劑量75ug/d ，2個月后只需稍微調(diào)整劑量便可使甲功達(dá)到正常。 TSH在正常上限已有內(nèi)皮功能受損，正常高限的TSH可能與輕度的血清膽固醇升高相關(guān)，有主張TSH治療目標(biāo)是0·5-2·0mIU/L。,治療目標(biāo),治療及目標(biāo),72,部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病 所有年齡60歲以上的婦女 有甲狀腺手術(shù) 放射碘治療史者 有甲狀腺疾病既往史者 有自身免疫疾病個人史和家族史者 自身免疫性甲狀腺炎患者 甲狀腺自身抗體陽性者 有頸部外照射史者 單純性甲狀腺腫 孕婦 有排卵功能不全和不孕人群,亞臨床甲減的篩查,73,粘液性水腫昏迷,74,粘液性水腫昏迷,由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成 合并肺部和心血管疾病的老年人群最常見 常見誘因?yàn)楹?、感染，?zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑也可誘發(fā) 預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%,75,臨床表現(xiàn),嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷 皮膚蒼白、低體溫、心動過緩 呼吸衰竭和心力衰竭等,76,治 療,補(bǔ)充甲狀腺激素： 立即靜脈注射L-T4300-400μg，繼之L-T4 50-100μg/d,靜脈注射，直至患者可以口服后改為片劑；如無L-T4注射劑，可以T4片劑磨碎經(jīng)胃管鼻飼,口服約L-T4 70%被吸收，所以若經(jīng)胃管鼻飼時劑量需適當(dāng)增加。 如果癥狀無改善，改用 L-T3靜脈注射，10μg，每4小時一次，或25μg，每8小時一次，直至患者可以口服后改為片劑； 無注射劑，T3片劑磨碎20-30μg/次，每4-6小時1次，以后每6小時5-15μg經(jīng)胃管鼻飼，或甲狀腺片30-60mg/次，每4-6小時一次，磨碎經(jīng)胃管給藥，后改口服。,77,治 療,去除或治療誘因：控制感染，避免不必要藥物，尤其是中樞抑制劑。 蓋住身體，保持體溫，避免使用電熱毯。 保持呼吸道通暢，伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 低血壓和貧血嚴(yán)重者輸血。 葡萄糖鹽水靜滴，氫化可的松200-300mg /天，清醒及血壓穩(wěn)定后減量。 其它支持療法。 有效的指征：體溫回升、神志及呼吸功能恢復(fù)。 補(bǔ)充甲狀腺激素過急、過快可以誘發(fā)和加重心力衰竭。,78,甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征　　　　　　　?。╡uthyroid sick syndrome，ESS）,79,本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。 這類疾病包括營養(yǎng)不良、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。,ESS,80,發(fā)生機(jī)制,Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ 型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng) D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3 D3 Ⅲ 型脫碘酶有兩個功能 T4轉(zhuǎn)換為rT3 T3脫碘形成T2,81,臨床及診斷,臨床沒有甲減的表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TT3減低，rT3增高 血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高 血清TSH正常 疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān) 嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征,82,治 療,患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。 不需要給予甲狀腺激素替代治療,83,新生兒先天性甲減,84,患病率及病因,本病的患病率是1/3000-4000 原因 甲狀腺發(fā)育不良（75%） 甲狀腺激素合成異常（10%） 下丘腦-垂體性TSH缺乏（中樞性）（5%） 一過性甲減（10%） 一過性甲減的原因是由于藥物性、高碘和母體甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）通過胎盤抑制胎兒的甲狀腺功能。,85,患兒智力低下、身材矮小、面部和手浮腫、常伴聾啞、呼吸困難、哭聲嘶啞、臍疝、骨骼發(fā)育遲緩。體重在2500g以上的足月正常新生兒，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端均應(yīng)有骨骺，若缺乏這些骨骺高度提示存在甲狀腺機(jī)能減退。,臨床特征,86,篩查和診斷,新生兒出生后血TSH于20～60分鐘達(dá)高峰，后逐漸下降。 國際上通常采用的篩查指標(biāo)是足跟血TSH（試紙法）:足月新生兒采血為產(chǎn)后48h-4d，如果在出生1-48h采標(biāo)本，可能會產(chǎn)生假陽性結(jié)果。 我國衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）規(guī)定：足月新生兒出生48h-7d之內(nèi)采標(biāo)本，早產(chǎn)兒可以延緩至出生后7d。 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦:新生兒先天性甲狀腺功能減退癥篩查應(yīng)當(dāng)在出生后48h-7d進(jìn)行，如果在出生后48h-4d進(jìn)行最好。,87,篩查和診斷,TSH濃度的陽性切點(diǎn)值根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和試劑盒而定； 美國兒科學(xué)會、美國甲狀腺學(xué)會2006年先天性甲減的篩查和治療中頒布的足跟血TSH 切點(diǎn)值20-25mIU/L； 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦足跟血TSH 切點(diǎn)值10-20mIU/L。,88,篩查和診斷,篩查陽性者立即復(fù)查血清TSH和FT4。 診斷標(biāo)準(zhǔn)由各地實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考值確定。 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦血清TSH＞9mIU/L，F(xiàn)T4＜7.7pmol/L(0.6ng/dL)作為先天性甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。 注： TT4：ug/dl×12.87=nmol/L ； FT4：ng/dl×12.87=pmol/L,89,治 療,治療原則：早期診斷，盡早治療。 文獻(xiàn)報(bào)告開始治療的年齡與患兒的智力發(fā)育顯著相關(guān)，出生2個月之內(nèi)開始治療者智商與普通兒童無顯著差別；3個月開始治療者智商可以達(dá)到89；3-6個月開始治療者智商可以達(dá)到71；6個月以后開始治療者智商可以達(dá)到54。 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦必須在出生后2個月之內(nèi)開始。 治療藥物： -左甲狀腺素（L-T4） -起始劑量10-15μg/kg/天，每日一次服用。,90,治 療,監(jiān)測病情： 復(fù)查 FT4 、TSH 首次治療2-4周后開始 6個月內(nèi)嬰兒：每1-2個月復(fù)查1次 6個月-3周齡兒童：每3-4個月復(fù)查1次 3歲-生長期結(jié)束：每6-12個月復(fù)查一次,91,治 療,治療目標(biāo)： 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦治療目標(biāo)是維持血清TSH<5mIU/l,最佳范圍是0.5-2.0mIU/l，TT4 、FT4在參考值的50%上限水平。 一過性新生兒甲減治療一般要維持2-3年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥。 發(fā)育異常者則需要長期服藥。,Thanks,