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毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識,1,概述,毛細支氣管炎 (bronchiolitis) 即急性感染性細支氣管炎，是嬰幼兒最常見的下呼吸道感染性疾病之一,“,2,概述,首都兒科研究所早在 20 世紀 50 年代即通過病毒分離培養(yǎng)技術確定呼吸道合胞病毒 (respiratorysyncial virus，RSV) 是我國嬰幼兒毛細支氣管炎的首位病原 2011 年中華兒科雜志編輯委員會組織了“小兒細支氣管炎防治學術研討會”，認為規(guī)范毛細支氣管炎的臨床診治與預防十分必要。 參考 2014 年美國兒科學會頒布的最新《毛細支氣管炎診斷、治療與預防臨床實踐指南》的基礎上，結合中國實際情況和相關領域的專家共識，經反復討論、送審，制定了 2014 年版“毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識”（簡稱“專家共識”）,3,概述,“專家共識”主要適用于年齡小于 1 歲、第一次喘息發(fā)作的感染性細支氣管炎患兒。,“,4,,診斷,1,,治療,2,,預防,3,5,診斷,美國及部分歐洲學者定義毛細支氣管炎是病毒感染引起的小兒首次喘息，強調首次喘息的病史及聽診時聞及哮鳴音在診斷中的重要性。美國學者的診斷標準并不能在早期將急性毛細支氣管炎與首次發(fā)作的哮喘進行鑒別，鑒別診斷仍依賴于長期隨訪患兒的喘息情況。,6,診斷,英國、澳大利亞等學者則立足于毛細支氣管炎是病毒感染引起的大量中性粒細胞趨化導致氣道黏膜水腫、分泌物增多，進而出現下呼吸道梗阻，主要累及細支氣管，認為聽診時聞及雙肺廣泛濕口羅音這一體征更能反映該病發(fā)生的解剖部位和病理特征，將其作為診斷的關鍵，只間斷聞及哮鳴音而未聞及濕啰音的病例定義為病毒引起的喘息 (viralinducedwheezing)，而非毛細支氣管炎。,7,診斷,英國學者強調的雙肺聞及廣泛濕噦音也是其他以中性粒細胞趨化為主的氣道炎癥的共同特點，這同樣為鑒別診斷帶來了困難。,8,診斷,綜合了美英兩方面的觀點，但更傾向于美國兒科學會的臨床實踐指南。我們強調首次喘息發(fā)作的病史，注重喘憋、三凹征、氣促、聞及肺部濕啰音等臨床征象，明確提出應主要根據病史、癥狀體征作出毛細支氣管炎臨床診斷,9,病因,毛細支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細胞的病毒引起。RSV 仍是公認的最常見的病原體，占 50% 以上，RSV 是 RNA 病毒，在世界各地廣泛流行。在我國南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。其他病毒病原有副流感病毒（以 PIV3 最常見）、腺病毒、流感病毒（ 甲型和乙型）、腸道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒等 除病毒外，肺炎支原體 、肺炎衣原體感染也可引起毛細支氣管炎。,10,臨床表現,早期呈現病毒性上呼吸道感染癥狀如舌鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱（39℃高熱不常見），1-2 d 后病情迅速進展，出現陣嗽，3-4 d 出現喘息、呼吸困難，嚴重時出現發(fā)紺，5-7 d 時達到疾病高峰。其他常見癥狀還有嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降，3 個月的小嬰兒可出現呼吸暫停。,11,臨床表現,體征 體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細濕羅音，嚴重時可出現發(fā)紺、心動過速、脫水、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）及鼻翼扇動等表現。,12,臨床表現,,13,危險因素,早產（孕周 37 周） 低出生體重 年齡小于 12 周 有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性氣道畸形、咽喉功能不協調、左向右分流型先天性心臟病、神經肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等患兒。,14,輔助檢查,一、經皮血氧飽和度監(jiān)測建議在疾病早期（最初 72 h 內）或有重癥毛細支氣管炎危險因素的患兒進行血氧飽和度監(jiān)測。二、鼻咽抽吸物病原學檢測毛細支氣管炎病毒病原檢測方法包括抗原檢測。三、胸部 X 線檢查毛細支氣管炎 X 線表現為肺部過度充氣征或斑片狀浸潤陰影，局部肺不張，支氣管周圍炎。,15,輔助檢查,患兒如果出現下列情況，需要做進一步檢查1．有脫水征象時需要檢測血清電解質；2．當體溫 38.5℃，或有感染中毒癥狀時需做血培養(yǎng)；3．重癥、尤其是具有機械通氣指征時需及時進行動脈血氣分析。,16,住院與轉入 ICU 指征,大多數毛細支氣管炎患兒臨床表現為輕度，疾病呈自限過程，有條件時可以在家護理，關注飲食及液體攝人、呼吸及體溫情況。1．中、重度毛細支氣管炎患兒需要住院治療，對于有危險因素的患兒應放寬入院指征。2．轉入 ICU 指征：對給予濃度 50% 的氧吸人仍然不能糾正嚴重呼吸困難或窒息的患兒，有轉入 ICU 的指征，嚴密觀察，必要時可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機械通氣。,17,基于毛細支氣管炎病情嚴重程度的處理流程,18,治療,基本處理原則：包括監(jiān)測病情變化、供氧以及保持水電解質內環(huán)境穩(wěn)定。 1．細致觀察并隨時評估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復查看患兒病情，評估變化。對處于疾病急性期的住院患兒，運用脈搏血氧監(jiān)測儀進行經皮血氧飽和度監(jiān)測。,19,治療,2．保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧：睡眠時血氧飽和度持續(xù)低于 88%，或清醒時血氧飽和度持續(xù)低于 90% 者有吸氧指征。給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對有慢性心肺基礎疾病的患兒需要更積極用氧。,20,治療,3．保證足夠碳水化合物供應：患兒若能正常進食母乳，應鼓勵其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)若患兒呼吸頻率大于 60 次 /min，且呼吸道分泌物多、容易發(fā)生吐奶嗆奶導致誤吸時可考慮鼻胃管營養(yǎng)攝人，必要時予以靜脈營養(yǎng)。,21,藥物治療,(1) 支氣管舒張劑：β2 受體激動劑：可以試驗性霧化吸入β2 受體激動劑或聯合應用 M 受體阻滯劑，尤其是當有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時。不同于美國兒科學會的最新指南，是基于臨床應用支氣管舒張劑盡管不能降低毛細支氣管炎的住院率、縮短住院時間，但確實能改善毛細支氣管炎患兒癥狀評分。,22,藥物治療,(2) 糖皮質激素：不推薦常規(guī)使用全身糖皮質激素治療；可選用霧化吸人糖皮質激素治療。 毛細支氣管炎病理改變以上皮細胞壞死脫落阻塞細支氣管為主。多項臨床研究結果也顯示糖皮質激素治療毛細支氣管炎無效，同時全身使用糖皮質激素可能導致病毒復制延長等副作用，因此“專家共識”不推薦常規(guī)應用全身糖皮質激素。目前國內有推薦霧化吸入糖皮質激素治療毛細支氣管炎，但其確切療效仍有待進一步研究證實。,23,藥物治療,(3) 近年來關于高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎受到廣泛關注，最新研究并未完全明確 3% 高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎的有效性，“專家共識”明確提出住院患兒須在嚴密監(jiān)測下，試用 3% 高滲鹽水霧化吸入，使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。,24,藥物治療,(4) 抗菌藥物：除非有合并細菌感染的證據，否則不作為常規(guī)使用。動物模型研究顯示，在病毒感染早期使用廣譜抗菌藥物可能破環(huán)咽部正常菌群，導致調節(jié)性 T 細胞功能失衡，加重 RSV 引起的氣道高反應性。(5) 利巴韋林：不推薦常規(guī)使用，包括霧化吸入途徑用藥。(6) 胸部物理療法：胸部物理療法不能縮短住院時間，不推薦應用。,25,預防,1．加強家長對疾病認識方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)。2．RSV F 蛋白單克隆抗體一帕利珠單克隆抗體 (palivizumab)：帕利珠單克隆抗體作為被動免疫方式已取代 RSV 免疫球蛋白，具有減少 RSV 感染導致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用。推薦可以將其應用于有發(fā)生重癥風險的高危兒的預防，如早產兒、合并有慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒。從 RSV 感染高發(fā)季節(jié) 11 月開始，每公斤體重 15 mg 肌注，連續(xù) 5 個月，能降低 RSV 感染住院率 39%-78% 。,26,預防,RSV 疫苗尚處研制過程中，而帕利珠單克隆抗體 (palivizumab) 尚未在中國上市，針對慢性肺疾病、早產兒（32 周）或先天性心臟病等高危兒給予疫苗和帕利珠單克隆抗體預防在我國尚不現實。此時，洗手、環(huán)境控制以及母乳喂養(yǎng)則成為目前最可行的預防 RSV 感染及院內傳播的主要措施。,27,預后,絕大多數毛細支氣管炎患兒能夠完全康復，不遺留后遺癥。 住院患兒中 3%-7% 需要機械通氣。 毛細支氣管炎引起的死亡大多數發(fā)生于小于 6 月齡的患兒以及合并有心肺疾病的患兒。 約有 34%-50% 毛細支氣管炎患兒日后會繼發(fā)氣道高反應性疾病。,28,,達成“專家共識”難！ 執(zhí)行“專家共識”更難！ 清醒地認識到在中國開展多中心的毛細支氣管炎臨床診斷、治療與預防研究的重要性與必要性。 真誠地期望通過“專家共識”能夠規(guī)范中國毛細支氣管炎的診療，為開展多中心的協同研究提供初步意見和建議。,29,,2014 年美國兒科學會推出的最新指南提出了 17 個未來臨床研究的方向和需求。其內容涵蓋對毛細支氣管炎臨床評分與預后相關性，不同人群對不同治療反應的差異，霧化吸入腎上腺素、高滲鹽水的療效評估以及 RSV 疫苗與抗病毒藥物的研發(fā)等，強調對于毛細支氣管炎的處理需要以患兒家長滿意度以及患兒的預后為中心。,30,,共同努力！,31,