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小 兒 肺 炎,1,內(nèi) 容,1.概論 2.分類 3.病因 4.病理 5.病理生理 6.臨床表現(xiàn) 7.并發(fā)癥 8.輔助檢查 9.診斷及鑒別診斷 10.治療,2,概 論,肺炎是由不同病原體或其它因素所致的 肺部炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、 肺部固定細(xì)濕啰音為特征，是兒科常見 疾病，是兒童死亡的第一位原因。,3,分 類,病理分類：大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、 支氣管肺炎。 病因分類：細(xì)菌性、病毒性、支原體性、 衣原體性、真菌性、原蟲性、非感染性 因素引起的肺炎等。,4,分 類,病程分類：急性（＜1月）、遷延性（1- 3月）、慢性（＞3月）. 病情分類：輕癥只有呼吸系統(tǒng)癥狀，無全身 中毒癥狀；重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，全 身中毒癥狀明顯，并累及其它系統(tǒng)（循環(huán)、 消化、神經(jīng)等系統(tǒng)）,5,支氣管肺炎,,是小兒最常見的肺炎,6,病 因,細(xì)菌：發(fā)展中國家多見，以肺炎雙球菌 為主，其它G+、G-菌均可致病。 病毒：發(fā)達(dá)國家多見，以呼吸道合胞病 毒、腺病毒等為主，也可混合感染。,7,病 理,以肺泡炎癥為主，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充 血、肺泡壁水腫、肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì) 胞、紅細(xì)胞、纖維素性滲出和細(xì)菌等， 支氣管及細(xì)支氣管也受炎癥累及，充血、 水腫、滲出增加，引起呼吸道阻塞，影 響通氣和換氣功能。,8,病 理,病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主。 細(xì)菌性肺炎以肺實質(zhì)損害為主。,9,病 理 生 理,肺通氣和換氣功能障礙 低氧血癥和CO2 潴留，同時合并嚴(yán)重的毒血癥將導(dǎo)致如 下結(jié)果： 呼吸系統(tǒng)：呼吸加深加快，發(fā)紺、鼻扇、 三凹征等，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。（PaO2＜ 50mmHg, PaCO2≥50mmHg）,,10,病 理 生 理,循環(huán)系統(tǒng)：病原體和毒素可致中毒性心 肌炎；缺氧→肺小A收縮→肺A高壓→右 心負(fù)荷↑；誘發(fā)心衰，甚至微循環(huán)障礙、 休克和DIC；,11,病 理 生 理,消化系統(tǒng)：缺氧和毒血癥→胃腸功能紊 亂→厭食、嘔吐、腹瀉、便血、肝功能 損害，甚至中毒性腸麻痹→腹脹；,12,病 理 生 理,CNS：缺氧和CO2潴留→腦血管舒縮功能 失調(diào)、腦血管擴(kuò)張、血管通透性↑→血 管源性腦水腫；同時腦血流緩慢，腦組 織缺血缺氧和毒素→Na-K-ATP酶活性↓ →細(xì)胞中毒性腦水腫→彌漫性腦水腫；,13,病 理 生 理,體液紊亂：呼吸性、代謝性或混合性 酸中毒；低Na、高K等；,14,臨 床 表 現(xiàn),輕癥：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，出現(xiàn)發(fā)熱 （熱型不一）；咳嗽（初為干咳，后有 痰）；氣促（呼吸頻率↑，鼻扇，重者 發(fā)紺、三凹征、點頭呼吸等）。肺部體 征早期不明顯，以后可出現(xiàn)雙下肺固定 的中、細(xì)濕啰音等；,15,臨 床 表 現(xiàn),重癥：患兒除出現(xiàn)上述癥狀和體征外， 多還伴有循環(huán)、消化、CNS等受累；,16,重癥肺炎臨床表現(xiàn),心肌炎：面色蒼白、乏力、心動過速、 心音低鈍、心律不齊，ECG示ST段下移、 T波低平或倒置；,17,重癥肺炎臨床表現(xiàn),心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①安靜下心率突然增快，＞160-180分/ 分，不能用發(fā)熱和呼吸困難來解釋。 ②安靜下呼吸突然加快，＞60次/分，呼 吸困難和紫紺加重，無法用肺炎和其并 發(fā)癥解釋。 ③突然極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰， 不能用肺炎解釋。,18,重癥肺炎臨床表現(xiàn),心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 ⑤肝進(jìn)行性增大超過2—3cm以上。 ⑥少尿或無尿，顏面或下肢浮腫。,19,重癥肺炎臨床表現(xiàn),中毒性腸麻痹：厭食、嘔吐、腹瀉、 便血、腹脹、肝功能損害等； 中毒性腦?。洪_始表現(xiàn)為煩躁或思睡， 而后出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷、反復(fù)驚厥， 查體可見前囟膨隆、呼吸不規(guī)則、視乳 頭水腫、瞳孔對光反射遲鈍或消失等；,20,重癥肺炎臨床表現(xiàn),呼吸衰竭：開始表現(xiàn)為周圍性呼衰→呼 吸頻率的改變（呼吸加深加快），而后 出現(xiàn)中樞性呼衰→呼吸節(jié)律的改變（呼 吸不規(guī)則、出現(xiàn)點頭樣、嘆氣樣、抽泣 樣或下頜呼吸等）。,21,并 發(fā) 癥,主要是由金黃色葡萄球菌引起的肺炎常 見并發(fā)癥，如肺膿腫、膿胸、膿氣胸和 肺大泡等，有時可見并發(fā)化膿性心包炎， X線有助診斷。,22,輔 助 檢 查,血象： 細(xì)菌感染：WBC↑、N↑，核左移，中毒顆粒。 病毒感染：WBC正常或偏低。 CRP：細(xì)菌感染—大多↑；非細(xì)菌感染上升不 明顯。 病原學(xué)檢查：多次的痰培養(yǎng)有助明確。,23,輔 助 檢 查,X線征象：早期可見肺紋理增粗，以后可 見兩肺有非特異性小斑片狀陰影，并可 融合成大斑片狀浸潤陰影，以兩肺下野、 心膈角及中、內(nèi)帶居多，有時可見肺膿 腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等的征象。,24,,支 氣 管 肺 炎,兩肺有非特異性小斑片狀陰影,25,,右肺上葉大葉性肺炎,大斑片狀浸潤陰影,26,,肺 膿 腫,右下肺膿腫,27,診 斷,根據(jù)患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部中 細(xì)濕啰音即可確定診斷，X線檢查僅作輔 助手段。,28,鑒 別 診 斷,①急性支氣管炎：不發(fā)熱或低熱、咳嗽為主、肺部干濕啰音不固定。 ②氣管異物：異物吸入史、突然嗆咳。 ③哮喘：過敏體質(zhì)、持續(xù)性咳嗽。 ④肺結(jié)核：結(jié)核接觸史、PPD試驗、結(jié)核中毒癥狀及X線檢查。,29,治 療,原則：控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、 防止和治療并發(fā)癥。 一般治療 抗感染治療 對癥治療 并發(fā)癥治療 支持治療,30,一 般 治 療,空氣清新、多休息，高蛋白和維生素飲食。 保持呼吸道通暢－吸痰，翻身拍背利于排痰。 嚴(yán)格控制輸液速度，防止誘發(fā)心衰。 同時密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心衰等并發(fā)癥。,31,抗感染治療,⑴抗生素治療：①敏感藥物②肺組織濃度高 ③早期④聯(lián)合⑤足量、足療程。 用藥時間：一般至體溫正常后5-7天，癥狀、 體征消失后3天停藥（支原體2-3周，葡萄球 菌體溫正常后2-3周，總≥6周）。 ⑵抗病毒治療：利巴韋林、α—干擾素,32,對 癥 治 療,⑴氧療：鼻導(dǎo)管氧流量0.5-1L/min，濃度 ≤40%。面罩氧流量2-4L/min，濃度50%-60%。 ⑵氣道管理：吸痰、霧化、氣管插管及機(jī)械 通氣。 ⑶其他：發(fā)熱（物理、藥物）、鎮(zhèn)靜（魯米那、氯丙嗪、異丙嗪）、止咳、化痰等。,33,并發(fā)癥治療,⑴心衰的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥。 ⑵中毒性腸麻痹的治療：低K補(bǔ)K，禁食、胃腸減壓。 ⑶中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素及促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。 ⑷膿胸及膿氣胸的治療：穿刺引流、胸腔閉式引流。,34,支 持 治 療,能量合劑、電解質(zhì)和液體支持治療，在 此強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液量要少（不能進(jìn)食者按 60ml/kg.d補(bǔ)），速度宜慢（1-1.5滴 /kg.分），以防止誘發(fā)心衰。,35,,,36,