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中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科張波 呼吸系統(tǒng)急癥病人的急救護(hù)理EmergencyManagementofClientwithAcuteRespiratoryProblem 一 概念 呼吸困難 dyspnea 指患者主觀上感到空氣不足 客觀上表現(xiàn)呼吸費(fèi)力 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng) 發(fā)紺 端坐呼吸 輔助呼吸肌參與呼吸 可有呼吸頻率 深度和節(jié)律的異常 常是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀 二 病因 1 呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病 肺炎 肺水腫 慢性阻塞性肺氣腫 肺梗死 彌漫性間質(zhì)纖維化 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 等 呼吸道梗阻 喉 氣管 大支氣管的炎癥 水腫 腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞 二 病因 1 呼吸系統(tǒng)疾病胸廓活動(dòng)障礙如胸廓畸形 自發(fā)性氣胸 大量胸腔積液等 膈肌運(yùn)動(dòng)受限 見于高度腸脹氣 膈肌麻痹 大量腹水 過度肥胖等 二 病因 2 循環(huán)系統(tǒng)疾病如心臟瓣膜病 高血壓性心臟病 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 心肌病 心包積液等 二 病因 3 中毒性疾病感染性毒血癥 酸中毒 尿毒癥 藥物中毒 有機(jī)磷殺蟲藥或滅鼠劑中毒 化學(xué)毒物或毒氣如亞硝酸鹽 苯胺 氯氣 氨 光氣 二氧化硫等 4血液系統(tǒng)疾病重度貧血 白血病 輸血反應(yīng)等 二 病因 5 神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓灰質(zhì)炎 重癥肌無力 格林巴利綜合征 腦血管意外等 6 其他中暑 高山病 肺出血性鉤端螺旋體病 臨床上以呼吸系統(tǒng)疾病及心源性呼吸困難多見 三 護(hù)理評(píng)估 1 病史 1 發(fā)病急緩及以往有無類似發(fā)作 與季節(jié)的關(guān)系 發(fā)作持續(xù)時(shí)間等 2 是否有咽痛 咳嗽 咳痰 咯血 是否發(fā)熱 胸痛或心悸 3 有無支氣管哮喘 心臟病 腎病 糖尿病等病史 有無過敏及吸煙史等 4 以往治療緩解的方法 三 護(hù)理評(píng)估 2 臨床表現(xiàn) 1 呼吸頻率 每分鐘呼吸超過24次稱為呼吸頻率加快 見于呼吸系統(tǒng)疾病 心血管疾病 貧血 發(fā)熱等 每分鐘呼吸小于10次稱為呼吸頻率減慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn) 見于急性鎮(zhèn)靜催眠藥 CO中毒等 三 護(hù)理評(píng)估 2 臨床表現(xiàn) 2 呼吸深度 呼吸加深見于糖尿病及尿毒癥酸中毒 呼吸中樞受刺激 出現(xiàn)深而慢的呼吸 稱為酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸 呼吸變淺見于肺氣腫 呼吸肌麻痹及鎮(zhèn)靜劑過量等 呼吸淺快 見于癔病發(fā)作 因過度通氣致呼吸性堿中毒而手足抽搐 三 護(hù)理評(píng)估 2 臨床表現(xiàn) 3 呼吸節(jié)律 常見的節(jié)律異常是潮式呼吸或Cheyne Stokes呼吸 這是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn) 反映病情嚴(yán)重 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦部血液循環(huán)障礙 如腦動(dòng)脈硬化 心力衰竭 顱內(nèi)壓增高以及糖尿病昏迷和尿毒癥等 三 護(hù)理評(píng)估 2 臨床表現(xiàn) 4 呼吸困難的類型Biot呼吸是一種不規(guī)則的節(jié)律異常 偶見于腦膜炎 腦炎 中暑 顱腦外傷等 三 護(hù)理評(píng)估 4 呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難多見于大氣道狹窄和阻塞 典型有吸氣時(shí)胸骨上凹 鎖骨上凹 肋間肌下陷 三凹征 及吸氣性哮鳴音 三 護(hù)理評(píng)估 2 臨床表現(xiàn) 4 呼吸困難的類型呼氣性呼吸困難多見于慢性阻塞性肺疾病 COPD 支氣管哮喘 痙攣性支氣管炎等 表現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)且費(fèi)力 并常有哮鳴音 三 護(hù)理評(píng)估 4 呼吸困難的類型混合性呼吸困難常見于肺胸疾病 也見于重度貧血 休克等 患者吸氣呼氣均費(fèi)力 呼吸頻率增快 三 護(hù)理評(píng)估 勞力性呼吸困難常見于心功能不全的呼吸困難與活動(dòng)及勞累有關(guān) 嚴(yán)重時(shí)患者常取端坐位 急性左心衰時(shí) 常表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難 重癥者有發(fā)紺 肺部哮鳴音 肺底濕羅音 咳粉紅色泡沫痰 即心源性哮喘 cardiacasthma 見于高血壓性心臟病 冠心病等 三 護(hù)理評(píng)估 5 伴隨癥狀 呼吸困難伴咳嗽 咯痰則考慮支氣管肺部疾病 伴鐵銹色痰考慮肺炎 大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫 左心衰 果醬色痰考慮肺吸蟲病 肺阿米巴病 三 護(hù)理評(píng)估 5 伴隨癥狀 呼吸困難伴發(fā)熱胸痛則考慮肺炎 胸膜炎 心包炎等 突發(fā)呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死 自發(fā)性氣胸或急性心肌梗死 三 護(hù)理評(píng)估 5 伴隨癥狀 呼吸困難伴昏迷多見于中毒 腦溢血 腦腫瘤 呼吸進(jìn)行性加快伴頑固性發(fā)紺可見于ARDS 呼吸困難伴上腔靜脈綜合征見于縱隔腫塊 三 護(hù)理評(píng)估 6 呼吸困難的程度呼吸困難評(píng)價(jià)工具 無 嚴(yán)重 可有效地評(píng)估呼吸困難的程度 病人一口氣不間斷地說出話語的長(zhǎng)度也是反應(yīng)呼吸困難嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo) 病人如能說完整的語句表示輕度或無呼吸困難 說短語為中度呼吸困難 僅能說單一詞匯則為重度呼吸困難 三 護(hù)理評(píng)估 6 呼吸困難的程度體位也可以提示呼吸困難的程度 如病人可以平臥為輕度呼吸困難 或可平臥但愿取端坐位為中度呼吸困難 無法平臥為嚴(yán)重呼吸困難 三 護(hù)理評(píng)估 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血 尿常規(guī) 血糖 血電解質(zhì) 血清及尿滲透壓 血尿素氮 肌酐 三 護(hù)理評(píng)估 2 血?dú)夥治?血液酸堿度 pH 表示血?dú)潆x子濃度 正常值7 35 7 45 平均7 4 7 45為失代償性堿中毒 代償性酸中毒或堿中毒時(shí) pH均在7 35 7 45正常范圍之內(nèi) 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 三 護(hù)理評(píng)估 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓 Pa02 指血中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力 正常值80 100mmHg 如Pa02 60mmHg應(yīng)考慮呼吸衰竭 三 護(hù)理評(píng)估 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 血?dú)夥治?動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaC02 指血中物理溶解C02分子所產(chǎn)生的壓力 正常值35 45mmHg PaC02升高至60mmHg時(shí) 出現(xiàn)中樞興奮癥狀 升至80mmHg時(shí)出現(xiàn)嗜睡 譫妄或昏迷 緩慢升高者 數(shù)日內(nèi) 由于機(jī)體代償 血pH可正常或稍低 迅速升高者 則pH明顯下降 當(dāng)降至7 2以下時(shí) 嚴(yán)重影響循環(huán)和細(xì)胞代謝 呼吸衰竭時(shí) PaC02 50mmHg 三 護(hù)理評(píng)估 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 血?dú)夥治?剩余堿 BE 指PaC02為40mmHg 在38oC 血紅蛋白100 氧合情況下 全血或紅細(xì)胞外液滴定至pH7 4時(shí)所需酸或堿的量 用酸滴定的量 BE以負(fù)值表示 正常值 3 3mmol L BE不受呼吸因素影響 用以反映血中堿量較正常人增多或減少的具體程度 代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增大 代謝性堿中毒時(shí) BE正值增大 三 護(hù)理評(píng)估 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧飽和度 Sa02 指單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù) 正常值97 貧血 失血時(shí)血紅蛋白減少 Sa02雖正常 血氧含量仍低 Sa02 75 時(shí)應(yīng)考慮呼吸衰竭 三 護(hù)理評(píng)估 3 痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn) 痰找結(jié)核桿菌或癌細(xì)胞 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 三 護(hù)理評(píng)估 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 4 特殊檢查 胸部X線檢查心電圖檢查胸部 頭部CT檢查纖維支氣管鏡檢查 三 護(hù)理評(píng)估 4 心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 1 心臟疾病的相應(yīng)病史 體征 X線和超聲表現(xiàn) 2 心源性呼吸困難的發(fā)生較急驟 肺源性呼吸困難除哮喘 自發(fā)性氣胸 肺水腫 肺栓塞 ARDS外 多數(shù)發(fā)作較緩慢 三 護(hù)理評(píng)估 4 心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 3 心源性呼吸困難有夜間陣發(fā)性發(fā)作和端坐呼吸 4 肺源性呼吸困難可有阻塞性通氣障礙和PaC02明顯增高 三 護(hù)理評(píng)估 4 心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 5 用Swan Ganz導(dǎo)管直接測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓可間接反映左心室舒張末期壓 小于10mmHg者可排除心源性病因 四 護(hù)理診斷 1 低效型呼吸型態(tài)與病人意識(shí)不清 呼吸肌疲勞和支氣管痙攣有關(guān)2 氣體交換受損與通氣不足 肺內(nèi)分流增加 通氣 血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)3 清理呼吸道無效與分泌物增加 意識(shí)障礙 人工氣道 呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關(guān) 五 計(jì)劃與實(shí)施 治療原則除針對(duì)呼吸困難的不同病因進(jìn)行治療外 還要糾正缺氧及二氧化碳潴留 保持氣道通暢 控制感染 糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡 五 計(jì)劃與實(shí)施 1 保持呼吸道通暢 及時(shí) 迅速供氧 以避免組織細(xì)胞的損害 1 制動(dòng) 半臥位 2 清除積痰 緊急時(shí)給予吸痰 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 供氧裝置根據(jù)供氧速率可分為低流量和高流量?jī)煞N 低流量供氧裝置包括鼻導(dǎo)管或鼻塞 簡(jiǎn)易面罩 部分重復(fù)呼吸面罩和無重復(fù)呼吸面罩 高流量供氧裝置包括文丘里 Venturi 面罩 噴霧面罩等 這些裝置可以為病人以8 15L min的氧流量提供24 100 的氧 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧常用鼻導(dǎo)管及面罩供氧 慢性阻塞性肺部疾病常用低流量供氧 1 2L min 其他原因引起的呼吸困難吸氧濃度 2 5L min 如用輔助呼吸和呼吸興奮劑時(shí) 吸氧濃度可稍高 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 簡(jiǎn)易面罩可以快速供氧以5 8L min氧流量供氧 氧濃度可達(dá)40 60 且能保證足夠的濕度 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 簡(jiǎn)易面罩的缺點(diǎn)病人可能感到不舒適 面罩內(nèi)皮膚會(huì)由于壓力大和潮濕而可能發(fā)生皮膚破損 不易保持口腔清潔 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 簡(jiǎn)易面罩的護(hù)理要點(diǎn)盡量舒適地固定面罩保持流量在5L min以上 避免呼出氣體在面罩內(nèi)的聚集 觀察皮膚的改變 加強(qiáng)面罩內(nèi)皮膚的護(hù)理在病人進(jìn)食時(shí)改為鼻導(dǎo)管給氧 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 部分重復(fù)呼吸面罩氧流量6 11L min時(shí)FIO2為60 75 儲(chǔ)氣袋保存氧氣 高流量通氣可以保持儲(chǔ)氣袋在呼吸時(shí)2 3膨脹 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 部分重復(fù)呼吸面罩 護(hù)理措施根據(jù)病人的狀況調(diào)整模式 保持儲(chǔ)氣袋的膨脹 保證儲(chǔ)氣袋沒有扭曲 沒有漏氣 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 無重復(fù)呼吸面罩可以高濃度供氧 80 95 吸氣時(shí)氧氣進(jìn)入氣袋和面罩呼氣時(shí)活瓣可以防止呼出的氣體進(jìn)入氣袋 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 無重復(fù)呼吸面罩 護(hù)理措施除部分重復(fù)呼吸面罩的護(hù)理要點(diǎn)外 還要注意保持活瓣功能良好 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 吸氧 文丘里 Venturi 面罩可以精確調(diào)節(jié)供氧的濃度 并可以保證足夠的濕度 監(jiān)測(cè)氧流量是否適度 保持文丘里銜接器開放 注意面罩置放舒適 通氣管道沒有纏繞和扭結(jié) 注意觀察粘膜是否干燥 五 計(jì)劃與實(shí)施 4 氣管插管如因呼吸困難和缺氧出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或昏迷時(shí) 應(yīng)予氣管插管和輔助呼吸 以保證氣道通暢 且有利于供氧 插管3天以上或病人清醒不能耐受插管 但病情仍需要時(shí) 可行氣管切開術(shù) 五 計(jì)劃與實(shí)施 5 機(jī)械通氣 作用正壓通氣利于克服呼吸道阻力 改善通氣避免呼吸肌疲勞胸內(nèi)正壓可減少回心血量 減輕心臟前負(fù)荷 緩解肺淤血 肺毛細(xì)血管壓力下降 五 計(jì)劃與實(shí)施 5 機(jī)械通氣 作用肺泡內(nèi)正壓對(duì)肺間質(zhì)有擠壓作用 可減少血漿的滲出 利于肺間質(zhì)水腫的消退 缺氧改善后 心肌收縮力增強(qiáng) 洋地黃及利尿劑能充分顯效 若使用PEEP 可擴(kuò)張呼吸道和肺泡 改善低氧血癥 五 計(jì)劃與實(shí)施 5 機(jī)械通氣 無創(chuàng)正壓通氣 non invasivepositivepressureventilation NIPPV NIPPV能增加肺容量 改善肺灌注 并通過降低呼吸功減少機(jī)體對(duì)氧的需求 經(jīng)鼻 面罩行無創(chuàng)正壓通氣 無需建立有創(chuàng)氣道 簡(jiǎn)便易行 與機(jī)械通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低 但不適于呼吸暫停 分泌物過多 意識(shí)不清 需氧量大或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人 五 計(jì)劃與實(shí)施 6 監(jiān)測(cè)ABG的變化動(dòng)脈血標(biāo)本的采集部位 注意事項(xiàng) 五 計(jì)劃與實(shí)施 2 及時(shí)按醫(yī)囑給藥 1 解除支氣管痙攣糖皮質(zhì)激素兼有解痙 消炎 抗過敏等作用 可短期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注 必須在有效抗生素控制感染的情況下使用 還可使用氨茶堿等治療 五 計(jì)劃與實(shí)施 2 呼吸興奮劑應(yīng)用在氣道通暢的情況下使用呼吸中樞興奮劑 可糾正缺氧促進(jìn)二氧化碳排出 但同時(shí)增加呼吸作功 增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量 五 計(jì)劃與實(shí)施 2 呼吸興奮劑應(yīng)用 護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢適當(dāng)提高吸入氧濃度靜脈滴注時(shí)速度不宜過快 五 計(jì)劃與實(shí)施 2 呼吸興奮劑應(yīng)用注意觀察呼吸頻率 節(jié)律 睫毛反應(yīng) 神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?以便調(diào)節(jié)劑量 如出現(xiàn)惡心 嘔吐 煩躁 面色潮紅 皮膚瘙癢等現(xiàn)象 需要減慢滴速 五 計(jì)劃與實(shí)施 2 呼吸興奮劑應(yīng)用常用尼可剎米 coramine 山梗菜堿 Lobeline 靜脈注射 近年來這兩種藥物在西方國家趨于被淘汰 代之以多沙普侖 該藥對(duì)于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和COPD并發(fā)急性呼吸衰竭均有顯著的呼吸興奮效果 五 計(jì)劃與實(shí)施 3 控制感染嚴(yán)重呼吸道感染常誘發(fā)呼吸困難 故控制感染十分重要 應(yīng)選擇有效抗生素 足量 聯(lián)合使用 五 計(jì)劃與實(shí)施 4 糾正水 電解質(zhì)及酸堿平衡當(dāng)出現(xiàn)低鉀 低鈉 低氯血癥 產(chǎn)生代謝性堿中毒時(shí) 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀 鈉 氯離子 在呼吸性酸中毒時(shí)必須考慮增加通氣量這一根本措施 并發(fā)代謝性酸中毒時(shí) 使用堿劑需慎重 五 計(jì)劃與實(shí)施 5 控制液體輸入在血壓穩(wěn)定的前提下 出入液體量宜控制在輕度負(fù)平衡 500毫升左右 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量 五 計(jì)劃與實(shí)施 6 觀察 監(jiān)測(cè)各種生命指標(biāo) 呼吸 血壓 心率 律 血氧飽和度 等7 心理護(hù)理 五 計(jì)劃與實(shí)施 8 預(yù)防受傷呼吸困難致缺氧和二氧化碳潴留會(huì)導(dǎo)致病人意識(shí)障礙 氣管插管和機(jī)械通氣可能造成病人氣道或肺部的損傷 由于呼吸 說話和移動(dòng)困難也增加了受傷的危險(xiǎn) 護(hù)士應(yīng)注意觀察病人 防止上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致受傷 六 評(píng)價(jià) 生命體征 血壓 心率 心律 血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果呼吸頻率 幅度和節(jié)律焦慮緩解情況與低氧血癥和高碳酸血癥相關(guān)的損害 小結(jié)重點(diǎn) 呼吸困難的定義呼吸困難的類型吸氧的方法機(jī)械通氣的作用血?dú)夥治龀Ｓ谜Ｖ岛粑щy的護(hù)理要點(diǎn) 急性呼吸窘迫綜合征 AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科張波 概念 急性呼吸窘迫綜合征 AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS 是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性 進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭 是急性肺損傷 AcuteLungInjury ALI 的嚴(yán)重階段 一 ARDS病因 直接肺損傷因素 嚴(yán)重肺部感染 胃內(nèi)容物吸人 肺鈍挫傷 吸人有毒氣體 淹溺 氧中毒 放射性肺損傷和肺栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 等 間接肺損傷因素 膿毒癥 Sepsis 嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷伴休克 重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) 大面積燒傷 心肺復(fù)蘇后和播散性血管內(nèi)凝血 DIC 等 二 ARDS發(fā)病機(jī)制 ARDS的確切發(fā)病機(jī)理尚不清楚 現(xiàn)認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 是感染 創(chuàng)傷等導(dǎo)致ARDS的共同途徑 三 ARDS的病理生理 1 肺毛細(xì)血管通透性增加表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫 大量的富含蛋白的液體從肺毛細(xì)血管滲出 肺淋巴液引流量明顯增加 淋巴液蛋白濃度 血漿蛋白濃度比值顯著升高 而肺毛細(xì)血管靜水壓并不升高 肺毛細(xì)血管通透性增高的根本原因是肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害 主要包括肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞 三 ARDS的病理生理 2 肺容量降低表現(xiàn)為肺總量 肺活量 潮氣量和功能殘氣量均明顯降低 其最為重要的是功能殘氣量的顯著降低 嚴(yán)重ARDS患者 肺容積減少十分嚴(yán)重 可能僅有20 30 的肺泡能夠參與通氣 故有將ARDS的肺稱為 嬰兒肺 三 ARDS的病理生理 肺容積減少與以下3個(gè)因素有關(guān) 肺水腫導(dǎo)致水腫液充滿肺泡 使參與通氣的肺泡明顯減少 肺泡表面活性物質(zhì)合成減少 消耗增加 導(dǎo)致肺泡表面張力明顯增加 引起肺泡塌陷 間質(zhì)性肺水腫壓迫小氣道加之小氣道痙攣 使所支配的肺泡單位通氣量減少 三 ARDS的病理生理 3肺順應(yīng)性降低表現(xiàn)為需要較高的氣道壓力才能維持正常的潮氣量 病人呼吸困難明顯 其機(jī)制主要與肺泡表面張力增高 肺不張和肺水腫造成肺容積減少有關(guān) 但是 在ARDS后期 肺水腫明顯好轉(zhuǎn) 肺順應(yīng)性的降低則主要與肺纖維化和肺實(shí)變有關(guān) 三 ARDS的病理生理 4 肺內(nèi)分流增加及通氣 血流比例失調(diào)是ARDS發(fā)生低氧血癥的根本原因 肺內(nèi)分流的基礎(chǔ)是肺泡水腫 廣泛微小肺不張 通氣 血流比值降低是間質(zhì)性水腫壓迫小氣道和小氣道痙攣 ARDS通氣 血流比例失調(diào)的另一原因是死腔樣通氣增加 嚴(yán)重者可達(dá)60 主要與肺毛細(xì)血管微栓塞 血流緩慢有關(guān) 其后果使有效肺泡通氣量下降 四 ARDS的臨床表現(xiàn) 呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫是ARDS的主要臨床表現(xiàn) 呼吸頻率大于20次 分 并進(jìn)行性加快 可達(dá)30 50次 分 甚至達(dá)60次 分以上 隨著缺氧的出現(xiàn)和加重 臨床可表現(xiàn)有心率增快 100次 分 焦慮 煩躁不安 甚至意識(shí)障礙 常規(guī)氧療不能緩解 感染者可有寒戰(zhàn) 發(fā)熱等癥狀 五 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2與氧合指數(shù) PaO2 FiO2 是反映ARDS低氧血癥程度的主要指標(biāo) 將ARDS分為早期的ALI和后期的ARDS 并與ARDS患者的預(yù)后直接相關(guān) 五 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?在ARDS早期 血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒和不同程度的低氧血癥 常規(guī)方法高濃度吸氧 低氧血癥多難以糾正 當(dāng)肺損傷惡化到一定程度 低氧血癥進(jìn)一步加重 則為ARDS 六 ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ARDS的診斷包括兩個(gè)階段 即肺損傷早期的ALI和病情發(fā)展到一定程度時(shí)的ARDS 2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定急性肺損傷穩(wěn)性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 草案 如下 六 ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 有發(fā)病的高危因素 如膿毒癥 多發(fā)傷 胃內(nèi)容物誤吸 肺挫傷 重癥肺炎 淹溺和急性胰腺炎等 2 急性起病 呼吸頻數(shù)和 或 呼吸窘迫 3 低氧血癥 ALl時(shí)氧合指數(shù) PaO2 FiO2 300mmHg ARDS時(shí)氧合指數(shù) 200mmHg 六 ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4胸部X線胸片表現(xiàn)為兩肺浸潤影 5肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫 凡符合以上五項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS 七 治療 治療目的 積極控制原發(fā)病 改善氧合功能 糾正缺氧 支持生命 保護(hù)重要器官功能 防治并發(fā)癥 治療方法 去除病因 氧療 機(jī)械通氣 維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡 支持治療等 七 治療 1 祛除病因 ARDS一般均有較明確的相關(guān)原發(fā)病 這些因素在ARDS的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用 尤其是對(duì)全身感染的控制和糾正低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足 積極處理原發(fā)病將有利于ARDS的治療和改善疾病的預(yù)后 七 治療 2 氧療 糾正低氧血癥是ARDS治療中最為重要的目的 通常早期輕癥患者可先面罩高濃度 FiO2 0 6 給氧 使PaO2 60mmHg和SaO2 90 如血氧分壓不能改善 60mmHg 則建議行機(jī)械通氣 七 治療 3 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣治療ARDS的主要作用 能減輕呼吸作功 使呼吸窘迫改善 應(yīng)用PEEP或CPAP 可使呼氣末肺容量增加 閉陷的小氣道和肺泡再開放 七 治療 3 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣治療ARDS的主要作用 肺泡內(nèi)正壓可減輕肺泡水腫的形成從而改善彌散功能和通氣 血流比例 減少肺內(nèi)分流 達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的 當(dāng)FiO2高于0 6仍不能維持PaO2高于60mmHg時(shí) 應(yīng)該選擇PEEP治療 七 治療 3 機(jī)械通氣 應(yīng)用PEEP時(shí) 應(yīng)選擇 最佳PEEP 所謂最佳PEEP既能防止呼氣末肺泡萎陷 又能避免肺泡過度膨脹 即用最小PEEP值達(dá)到最佳的血氧效果 七 治療 3 機(jī)械通氣 但PEEP可增加胸內(nèi)正壓 減少回心血量 從而降低心排出量 七 治療 3 機(jī)械通氣 注意事項(xiàng) 對(duì)血容量不足的病人 應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量 以代償回心血量的不足 但又不能過量 以免加重肺水腫 七 治療 3 機(jī)械通氣 注意事項(xiàng) PEEP從低水平開始 先用3 5cmH2O開始逐漸增加至合適的水平 爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0 6 一般PEEP水平為5 15cmH2O或10 18cmH2O 七 治療 3 機(jī)械通氣 實(shí)行肺保護(hù)性通氣策略 選用壓力控制的通氣模式 將吸氣末氣道峰壓 PAP 限制在35cmH2O水平以下 防止肺泡過度充氣 低潮氣量通氣 6 8ml kg 允許性高碳酸血癥 七 治療 3 機(jī)械通氣 實(shí)行肺保護(hù)性通氣策略 應(yīng)用合適的PEEP水平避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷 使萎陷肺維持復(fù)張狀態(tài) 開放肺 七 治療 4 維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡 以最低有效血管內(nèi)血容量來維持有效循環(huán)功能 要避免過多的液體輸入加重肺水腫 在血壓穩(wěn)定的前提下 出入液體量宜輕度負(fù)平衡 七 治療 4 維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡 由于ARDS肺毛細(xì)血管通透性增加 可致大量膠體滲出至肺間質(zhì) 故一般認(rèn)為在ARDS的早期 宜以晶體液輸入為主 除非伴有低蛋白血癥 否則不宜輸膠體液 如需輸血 最好輸新鮮血 用庫存1周以上的血時(shí) 應(yīng)加用微過濾器 以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS 七 治療 5 支持治療 ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài) 營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 靜脈營養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥 應(yīng)提倡全胃腸營養(yǎng) 不僅可避免靜脈營養(yǎng)的不足 而且能夠保護(hù)胃腸粘膜 防止腸道菌群異位 七 治療 5 支持治療 ARDS患者治療中應(yīng)實(shí)行特別監(jiān)護(hù) 動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)呼吸 循環(huán) 水電解質(zhì) 酸堿平衡 肝腎功能 氧代謝狀況以及生命體征 七 治療 6 體位治療 由仰臥位改變?yōu)楦┡P位 可使75 ARDS患者的氧合改善 可能與血流重新分布 部分萎陷肺泡再膨脹達(dá)到 開放肺 的效果有關(guān) 這樣可改善肺通氣 灌流比值 降低肺內(nèi)分流 七 治療 7 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)ARDS的作用不能肯定 有研究表明 糖皮質(zhì)激素可抑制肺的炎性反應(yīng)及肺的纖維化 但臨床研究并未證明有這種作用 七 治療 8 其他治療肺血管舒張劑的應(yīng)用一氧化氮 NO 吸入 八 預(yù)后和預(yù)防 1 預(yù)后ARDS的病死率在40 70 左右 與病情嚴(yán)重程度有關(guān) 常死于基礎(chǔ)疾病 多器官功能衰竭和頑固性低氧血癥 能康復(fù)者大部分能完全恢復(fù) 部分留下肺纖維化 但多不影響生活質(zhì)量 八 預(yù)后和預(yù)防 2 預(yù)防控制原發(fā)病的的發(fā)展 盡早消除原發(fā)病對(duì)肺部的損傷 避免ARDS的各種誘因 對(duì)休克 重癥感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者 應(yīng)密切觀察警惕ARDS的發(fā)生 并及時(shí)注意糾正和處理誘發(fā)ARDS的因素 如積極抗體克 保持呼吸道通暢防止誤吸 避免大量輸血及盡早控制嚴(yán)重感染等