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艾滋病acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科 河南新蔡愛滋村 一個艾滋病家庭漂亮的小女孩 在第14屆世界艾滋病大會開幕式期間 關(guān)心艾滋病的人士手舉蠟燭 在帕勞群島的圣 喬迪舉行夜間集會 呼吁研制出便宜的藥品援助貧困的發(fā)展中國家治療艾滋病 溫家寶總理與因艾滋病失去親人的兒童親切擁抱 概述 全稱為獲得性免疫缺陷綜合征 acquiredimmunedeficiencysyndrome AIDS 由人免疫缺陷病毒 humanimmunodeficiencyvirus HIV 所引起的致命性慢性傳染病主要通過性接觸和血液傳播病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞 CD4 T淋巴細(xì)胞 使機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損 臨床表現(xiàn)由無癥狀病毒攜帶者發(fā)展為持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征和艾滋病相關(guān)綜合征 最后并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會性感染和腫瘤 病原學(xué) 病原體 人免疫缺陷病毒 HIV 分二個型 HIV 1和HIV 2單鏈RNA病毒 屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科結(jié)構(gòu) 圓形或橢圓形 外層為類脂包膜 內(nèi)部為圓柱狀核心包膜為糖蛋白gp120和gp41 gp120為外膜蛋白 與靶細(xì)胞的特異受體結(jié)合 gp41為透膜蛋白 協(xié)助HIV進(jìn)入宿主細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白包括p24核心蛋白和p17基質(zhì)蛋白 病原學(xué) 基因組 HIV共有9個基因3個基因編碼結(jié)構(gòu)蛋白 群抗原基因 gag p24多聚酶基因 pol 多聚酶包膜蛋白基因 env gp120和gp413個調(diào)節(jié)基因 反式激活因子 tat 對HIV基因起正調(diào)控作用病毒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)因子 rev 增加gag和env基因?qū)Y(jié)構(gòu)蛋白的表達(dá)負(fù)因子 nef 抑制HIV增殖其余4個基因 病毒感染因子 vif 促進(jìn)HIV在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制R蛋白 vpr 使HIV在巨噬細(xì)胞中增殖 僅HIV 1中 U單白 vpu 促進(jìn)HIV 1從細(xì)胞膜釋放 僅HIV 2中 X單白 vpx HIV 2在淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增殖所必須 促進(jìn)病毒粒子的形成 病原學(xué) 亞型 根據(jù)包膜蛋白基因 env V3段堿基排列的不同 HIV 1分為11個亞型 A J和O 我國云南分離的為B C E亞型靶細(xì)胞 嗜淋巴細(xì)胞性和嗜神經(jīng)性主要感染CD4 T淋巴細(xì)胞也感染骨髓干細(xì)胞 單核巨噬細(xì)胞 B細(xì)胞 小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等HIV 2的毒力較HIV 1弱 病原學(xué) 抵抗力 對熱敏感 對酒精 漂白粉敏感對甲醛 紫外線和 射線不敏感 感染后免疫 感染后中和抗體很少 作用弱 流行病學(xué) 流行現(xiàn)狀 1981年在美國首次發(fā)現(xiàn)愛滋病病例目前 全世界已有150個以上國家發(fā)生本病 艾滋病毒感染者的人數(shù)已經(jīng)超過5000萬人 90年以前 1000萬 22萬 1993年 1600萬 250萬 1998年 3340萬 每年新增艾滋病毒感染者500萬人以上 已經(jīng)有超過2500萬人死于該病 1985年中國首次發(fā)現(xiàn)愛滋病病例 我國現(xiàn)在正處于AIDS的高速增長期 如果不花大力氣控制 專家預(yù)計到2010年 我國艾滋病病毒感染者將會超過1000萬 艾滋病流行最嚴(yán)重的地區(qū)是非洲和東南亞地區(qū) HIV 2主要限于西非 流行病學(xué) 傳染源 病人和無癥狀攜帶者病毒主要存在于 血液 精子 子宮和陰道分泌物中唾液 眼淚 乳汁中也含有病毒 具有傳染性 但病毒含量較少 流行病學(xué) 傳播途徑 性接觸傳播 主要傳播途徑輸血注射傳播途徑 我國母嬰傳播 感染率約為15 35 其他傳播途徑 器官移植 人工授精一般接觸不會傳播艾滋病 如 工作 勞動 握手 擁抱以及公用餐具 廁所 電話 浴池等 流行病學(xué) 易感人群 普遍易感高危人群 男同性戀者性亂交者靜脈藥癮者血友病和多次輸血者 發(fā)病年齡主要是50歲以下的青壯年 發(fā)病機(jī)制 CD4 T淋巴細(xì)胞在HIV直接和間接作用下 細(xì)胞功能受損和大量破壞 導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷 其他免疫細(xì)胞也不同程度受損 導(dǎo)致并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會性感染和腫瘤 發(fā)病機(jī)制 CD4 T淋巴細(xì)胞受損傷的方式及表現(xiàn) 病毒直接損傷 HIV在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制導(dǎo)致細(xì)胞的溶解和破裂非感染細(xì)胞受累 受感染細(xì)胞表面表達(dá)gp120 可與未感染的CD4 T淋巴細(xì)胞的CD4分子結(jié)合 形成融合細(xì)胞HIV感染干細(xì)胞 HIV感染骨髓干細(xì)胞 使CD4 T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生減少免疫損傷 游離的gp120與未感染的CD4 T淋巴細(xì)胞相結(jié)合 作為介導(dǎo)ADCC作用的抗原 使CD4 T淋巴細(xì)胞成為靶細(xì)胞在絕對計數(shù)減少前 CD4 T淋巴細(xì)胞可先出現(xiàn)功能障礙 對可溶性抗原識別缺陷 發(fā)病機(jī)理 單核吞噬細(xì)胞功能異常 單核吞噬細(xì)胞表面也有CD4分子 感染HIV的單核吞噬細(xì)胞成為病毒的貯存所 并攜帶病毒通過血腦屏障 對病毒的擴(kuò)散起作用 B淋巴細(xì)胞損傷的異常表現(xiàn) B細(xì)胞功能異常 感染早期的多克隆活化 對新抗原刺激反應(yīng)性降低NK細(xì)胞損傷的異常表現(xiàn) 對靶細(xì)胞傳遞的觸發(fā)機(jī)制存在障礙 與細(xì)胞因子產(chǎn)生障礙有關(guān)HIV感染后的免疫應(yīng)答 在潛伏期 各種免疫應(yīng)答抑制HIV的復(fù)制 TNF IL 6可能參與HIV的激活 發(fā)病機(jī)理 HIV相關(guān)腦病的發(fā)病機(jī)理 HIV通過單核巨噬細(xì)胞進(jìn)入腦部改變通道及細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能神經(jīng)細(xì)胞凋亡 死亡和功能障礙卡波濟(jì)肉瘤 HIV與HHV8共同感染 病理解剖 組織中炎癥反應(yīng)少 病原繁殖多淋巴結(jié)病變 反應(yīng)性病變 濾泡增殖性淋巴結(jié)腫腫瘤性病變 卡波濟(jì)肉瘤 其他淋巴瘤胸腺病變 萎縮性 退行性 炎性病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的灶性壞死 血管周圍炎性浸潤和脫髓鞘改變 臨床表現(xiàn) HIV感染人體后分為四期 潛伏期長 2 10年1期 急性感染 部分病人癥狀類似傳染性單核細(xì)胞增多癥 可出現(xiàn)血小板減少 CD8 T細(xì)胞升高 CD4 CD8比例倒置 血液中可檢出HIV及p24抗原 持續(xù)3 14天后癥狀可自然消失 臨床表現(xiàn) 2期 無癥狀感染 臨床上沒有癥狀 血清中能檢出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白抗體 有傳染性 持續(xù)2 10年或更長 平均5年 3期 持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征 除腹股溝淋巴結(jié)以外 全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 持續(xù)腫大3個月以上 臨床表現(xiàn) 4期 艾滋病 5種表現(xiàn) 體質(zhì)性疾病 艾滋病相關(guān)綜合征 持續(xù)1個月以上的不規(guī)則發(fā)熱或低熱 乏力 盜汗 體重下降達(dá)10 以上 慢性腹瀉 易感冒 肝脾腫大神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛 癲癇 進(jìn)行性癡呆 下肢癱瘓等嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷 出現(xiàn)各種機(jī)會型病原體感染 卡氏肺孢子蟲肺炎 念珠菌 巨細(xì)胞病毒等免疫缺陷繼發(fā)腫瘤 卡氏肉瘤 淋巴瘤等免疫缺陷并發(fā)的其他疾病 慢性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 卡氏肺孢子蟲肺炎 臨床表現(xiàn) 艾滋病患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn) 肺部 卡氏肺孢子蟲肺炎和巨細(xì)胞病毒肺炎最常見 臨床上起病隱匿 以發(fā)熱 干咳 和漸進(jìn)性呼吸困難為主胃腸道 口腔炎 食管炎或潰瘍 腹瀉和體重減輕 肛周皰疹病毒感染和皰疹性直腸炎 肝臟受累 肝腫大和ALT神經(jīng)系統(tǒng) 機(jī)會性感染 機(jī)會性腫瘤 HIV感染皮膚粘膜 卡氏肉瘤 口唇 外陰 肛周病毒感染 霉菌感染 口腔粘膜念珠菌感染 口腔毛狀白斑眼部 弓形蟲 巨細(xì)胞病毒感染 卡氏肉瘤血液系統(tǒng) 血小板減少和粒細(xì)胞減少 臨床表現(xiàn) HIV感染臨床分三類 CDC與WHO提出A類 急性HIV感染 無癥狀HIV感染和持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征B類 HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷引起的臨床表現(xiàn)C類 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 機(jī)會性病原體感染 繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病 臨床表現(xiàn) 每類根據(jù)CD4 T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分三級 1 CD4 T淋巴細(xì)胞 0 5 109 L 總淋巴細(xì)胞數(shù) 2 0 109 L2 CD4 T淋巴細(xì)胞 0 2 0 49 109 L 總淋巴細(xì)胞數(shù) 1 0 1 9 109 L3 CD4 T淋巴細(xì)胞 0 2 109 L 總淋巴細(xì)胞數(shù) 1 0 109 L 診斷 流行病學(xué)資料 艾滋病的高危因素 如性亂交 靜脈藥癮 輸血制品等臨床表現(xiàn) 高危人群存在下列情況兩項或兩項以上者 考慮艾滋病可能 1 體重下降10 以上 2 慢性咳嗽或腹瀉1個月以上 3 間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上 4 全身淋巴結(jié)腫大 5 反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染 6 口咽念珠菌感染 診斷 實驗室檢查 常規(guī)檢查 不同程度貧血 白細(xì)胞計數(shù)降低 尿常規(guī)常發(fā)現(xiàn)尿蛋白免疫學(xué)檢查 T細(xì)胞絕對計數(shù)下降 CD4 CD8 1 0 對有絲分裂原的皮膚試驗陰性 細(xì)胞免疫受損 2微球蛋白和新蝶呤升高 病原學(xué)檢查 HIV 1抗體檢查 p24抗體和gp120抗體 ELISA兩次陽性 用免疫印跡 WB 和固相放射免疫沉淀試驗 SRIP 確診 抗原檢查 ELISA法檢測p24抗原 HIVRNA檢測 RT PCR或Northernblot 估計預(yù)后 考核療效 鑒別診斷 特發(fā)性CD4 T淋巴細(xì)胞減少癥 病原學(xué)檢查繼發(fā)性CD4 T淋巴細(xì)胞減少癥 腫瘤 自身免疫性疾病 化療和免疫抑制治療預(yù)后無癥狀感染期可達(dá)10年以上 進(jìn)展為艾滋病后平均存活期12 18個 治療 治療原則 無特效治療方法 早期抗病毒治療是關(guān)鍵抗病毒治療 1 核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 與逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合2 非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 迅速抗病毒3 蛋白酶抑制劑 阻斷復(fù)制成熟過程蛋白質(zhì)合成目前主張聯(lián)合治療 三明治療法 雞尾酒療法或HAART治療 終生治療 抑制HIV從潛伏感染的細(xì)胞中復(fù)制和維持癥狀的持續(xù)緩解 治療 免疫治療 IL 2與抗病毒藥物同時應(yīng)用并發(fā)癥的治療 卡氏肺孢子蟲肺炎 戊烷脒 復(fù)方磺胺甲惡唑卡氏肉瘤 AZT與干擾素聯(lián)合治療 化療隱孢子蟲感染 螺旋酶素弓形蟲感染 螺旋霉素或克林霉素聯(lián)合乙胺嘧啶巨細(xì)胞病毒感染 更昔洛韋隱球菌腦膜炎 氟康唑或兩性霉素B 治療 支持及對癥治療 輸血 營養(yǎng)支持 補(bǔ)充維生素 VB12 葉酸 預(yù)防性治療 OT或PPD試驗陽性 異煙肼治療1個月 CD4 T淋巴細(xì)胞 0 2 109 L者 預(yù)防肺孢子蟲肺炎 戊烷脒吸入或口服TMP SMZ醫(yī)務(wù)人員被污染針頭刺傷或?qū)嶒炇乙馔?2小時內(nèi)AZT治療4 6周 預(yù)防 控制傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群 2005年艾滋病日主題 遏制艾滋 履行承諾 stopAIDS keepthepromise