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閉經(jīng),1,一、概述： 閉經(jīng)是婦科疾病中常見癥狀。 通常將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 1.原發(fā)性閉經(jīng)：指年齡超過16歲(有地域性差異)，第二性征已發(fā)育，或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育，且無月經(jīng)來潮者； 2.繼發(fā)性閉經(jīng)則指以往曾建立正常月經(jīng)，但此后因某種病理性原因 而月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原來月經(jīng)周期計(jì)算停 經(jīng)3個(gè)周期以上者。 根據(jù)其發(fā)生原因，閉經(jīng)又可分為生理性和病理性。 青春期前、妊娠期、哺乳期以及絕經(jīng)期后的月經(jīng)不來潮均屬生理性,2,二、病因及分類： (一)原發(fā)性閉經(jīng)較為少見，往往由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起①米勒管發(fā)育不全綜合征：這是由于副中腎管發(fā)育障礙引起的先 天性畸形，可能系基因突變所致。②性腺發(fā)育不全：占原發(fā)性閉經(jīng)的35％，分為染色體正常或異常 兩類。,3,a．特納綜合征(Tuner’ssyndrome)：因性染色體異常引起，缺少一個(gè) X染色體或其分化不完全。核型為X染色體單體(45，X0)或嵌合體(45，X0／46，XX或45，X0／47，XXX)。表現(xiàn)為卵巢不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)及第二性征發(fā)育不良。b．單純性腺發(fā)育不全：46，XX條索狀性腺、46，XY條索狀性腺,4,③對抗性卵巢綜合征； ④雄激素不敏感綜合征：又稱睪丸女性化完全型； ⑤低促性腺素性腺功能減退：其中最常見者是Kallmann綜合征，是由于下丘腦GnRH分泌缺乏或不足引起。,5,(2)繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)生率較原發(fā)性閉經(jīng)至少高10倍。其病因復(fù)雜， 根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的4個(gè)主要環(huán)節(jié)，以下丘腦性閉經(jīng)最常見，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)，分別占繼發(fā)性閉經(jīng)的55％、20％、20％及5％。,6,1)下丘腦性閉經(jīng)：是最常見的一類閉經(jīng)，以功能性原因?yàn)橹鳌?①緊張應(yīng)激：精神創(chuàng)傷、環(huán)境變化等因素均可使機(jī)體處于緊張的應(yīng)激狀態(tài)，擾亂中樞神經(jīng)與下丘腦之間的聯(lián)系.精神緊張、假孕性閉經(jīng)。閉經(jīng)多為一時(shí)性，通常很快自行恢復(fù)，也有持續(xù)時(shí)間較長者； ②體重下降和營養(yǎng)缺乏：中樞神經(jīng)對體重急劇下降極為敏感，而體重又與月經(jīng)聯(lián)系緊密，不論單純性體 重下降或真正的神經(jīng)性厭食均可誘發(fā)閉經(jīng)。,7,③過劇運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)如長跑易致閉經(jīng)。 ④藥物：除垂體腺瘤可引起閉經(jīng)溢乳綜合征外，長期應(yīng)用某些藥物如吩噻嗪衍生物(奮乃靜、氯丙嗪)、利血平以及甾體類避孕藥，偶爾也可出現(xiàn)閉經(jīng)和異常乳汁分泌；,8,2)垂體性閉經(jīng)：主要病變在垂體。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào) 可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能而 引起閉經(jīng)。 ①垂體梗死：常見的為Sheehan綜合征； ②垂體腫瘤：位于蝶鞍內(nèi)的腺垂體各種腺細(xì)胞可發(fā)生催乳激素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺 皮質(zhì)激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤。不同類型的 腫瘤可出現(xiàn)不同癥狀，但都有閉經(jīng)表現(xiàn)； ③空蝶鞍綜合征。,9,3)卵巢性閉經(jīng)：閉經(jīng)的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)。①卵巢早衰：40歲前絕經(jīng)者稱卵巢早衰。表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)，常伴更年期癥狀，具低雌激素及高促性腺激素特征。 ②卵巢切除或組織破壞；,10,③卵巢功能性腫瘤：產(chǎn)生雄激素的睪丸母細(xì)胞瘤等； ④多囊卵巢綜合征：由于LH/FSH比率高于正常；雄激素產(chǎn)生過多，主要為雄烯二酮和睪酮；雌激素主要是雌酮增加所致，表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖，且雙側(cè)卵巢增大，持續(xù)無排卵。,11,4)子宮性閉經(jīng)：閉經(jīng)的原因在于宮。此時(shí)月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育也往往正常，但子宮內(nèi)膜受到破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)， ①Ashennan綜合征：是子宮性閉經(jīng)中最常見原因。因人工流產(chǎn)刮 宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起， 尤其當(dāng)伴有子宮內(nèi)膜炎時(shí)，更易導(dǎo)致官腔粘連或閉鎖而閉經(jīng)。頸管粘連者有月經(jīng)產(chǎn)生，但不能流出。,12,②子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎時(shí)，子宮內(nèi)膜遭受破壞易致閉 經(jīng)。流產(chǎn)或產(chǎn)后感染所致的子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)重時(shí)也 可造成閉經(jīng)。 ③子宮切除后或官腔放射治療后： 5)其他內(nèi)分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)，常見的疾病為甲狀腺功能減退 或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等。,13,二、診斷：,14,三、治療： (1)全身治療：女性生殖器官是整體的一部分，閉經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控有關(guān)，因此，全身體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療在閉經(jīng)中占重要地位。 若閉經(jīng)是由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺乏引起的，應(yīng)積極治療全身性疾病，提高機(jī)體體質(zhì)，供給足夠的營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。 若閉經(jīng)受應(yīng)激或精神因素影響，則應(yīng)進(jìn)行耐心的心理治療，消除精神緊張和焦慮。,15,(2)病因治療：閉經(jīng)若由器質(zhì)性病變引起，應(yīng)針對病因治療。 先天性畸形如處女膜閉鎖、陰道橫膈或陰道閉鎖均可手術(shù)切開或成形術(shù)，使經(jīng)血暢流。 診斷為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎者，應(yīng)積極抗結(jié)核治療。 卵巢或垂體腫瘤患者診斷明確后，應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小和性 質(zhì)制定治療方案。,16,(3)激素治療：通過對閉經(jīng)患者的檢查診斷步驟，即可確定為正常、高或低促性腺激素性閉經(jīng)，據(jù)此給予不同的治療方案。1)正常促性腺激素性閉經(jīng)： Asherman綜合征的治療：①宮腔鏡下分離粘連，插人小LFoley導(dǎo)尿管持續(xù)7日，保持通暢。②大劑量雌激素和孕激素序貫治療，即妊馬雌酮2．5mg／d，共用21日，甲羥孕酮10mg／d，共用7日(最后7日)，共用6個(gè)月。以重建子宮內(nèi)膜。,17,2)高促性腺激素性閉經(jīng)： ①雌激素替代治療：適用于無子宮者。妊馬雌酮0．625—1．25mg/d(自小劑量開始)，連服21日，停藥1周后重復(fù)用藥。 ②雌、孕激素序貫治療：妊馬雌酮0．625mg／d，自出血第5日起， 連服20—22日；后10日配伍甲羥孕酮8—10mg／d。,18,兩種療法目的是： a．促進(jìn)第二性征發(fā)育，緩解低雌激素癥狀。 b．負(fù)反饋抑制FSH、LH，停藥后月經(jīng)可能恢復(fù)，也可作為試用促排卵藥的準(zhǔn)備治療。 c．防止骨質(zhì)疏松及心血管疾病。,19,3)低促性腺激素性閉經(jīng)： ①無生育要求病例：采用周期性孕激素療法。即甲羥孕酮10mg/d，連續(xù)口服5日，每8周一次。 ②要求生育病例：以下各種促排卵藥物可單用或聯(lián)合應(yīng)用。治療期間加強(qiáng)監(jiān)測，警惕可能并發(fā)卵巢過度刺激綜合征。 a．氯米芬(CC)； b．尿促性素 c．促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑；,20,③溴隱亭； ④甲狀腺粉：適用于甲狀腺功能低下引起的閉經(jīng)； ⑤腎上腺皮質(zhì)激素：適用于先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)所致閉經(jīng)， 一般用潑尼松或地塞米松。 ⑥有時(shí)需要手術(shù)治療：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者。,21,