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常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的 使用方法,1,第一部分——概述,2,目的,了解常用麻醉藥物及鎮(zhèn)靜藥物種類、特點(diǎn) 了解上述藥物的用法、作用和副作用 了解治療前、治療時(shí)以及治療后的注意事項(xiàng),,,,3,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的分類,包含了從最輕度的鎮(zhèn)靜（抗焦慮）到全身麻醉在內(nèi)一系列連續(xù)的不同程度的狀態(tài)。ASA分類如下：,4,手術(shù)室外鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的治療場(chǎng)所,消化內(nèi)鏡 支氣管鏡 CT和MRI等檢查 人流室 DSA 泌外腔鏡 機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)室 ……,,,,,,,,5,第二部分——常用鎮(zhèn)靜 及鎮(zhèn)痛藥物,6,靜脈非阿片類麻醉藥,巴比妥類 丙泊酚 苯二氮卓類 氯胺酮 依托咪酯 α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑：右旋美托咪啶,,,,,,,7,巴比妥類,是一類通過(guò)抑制上行激活系統(tǒng)的功能，使大腦皮層細(xì)胞興奮性下降而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的藥物。其代表藥物有巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥、戊巴比妥、硫噴妥鈉等。,,,8,巴比妥類,心血管系統(tǒng)：通過(guò)中樞和外周作用抑制心血管系統(tǒng)。心肌收縮力下降，外周血管擴(kuò)張，心率加快。呼吸系統(tǒng)：劑量依賴性中樞性呼吸抑制，一過(guò)性呼吸暫停發(fā)生率較高。,,,9,巴比妥類,常用巴比妥類藥物麻醉誘導(dǎo)及維持推薦劑量：,10,巴比妥類,不良反應(yīng)： 感覺(jué)有大蒜或洋蔥味、 蕁麻疹、 支氣管痙攣、 過(guò)敏反應(yīng)、 局部組織刺激，偶爾發(fā)生組織壞死,,,,,,11,巴比妥類,禁忌證： 呼吸道梗阻或氣道不通暢 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克患者 哮喘持續(xù)狀態(tài) 卟啉癥患者 無(wú)靜脈輸液設(shè)備或氣道管理設(shè)備時(shí),,,,,,12,丙泊酚,機(jī)制不確切，主要認(rèn)為與γ-氨基丁酸（GABA）A受體的β亞基結(jié)合，增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）誘導(dǎo)的氯電流，從而產(chǎn)生催眠的作用。特點(diǎn)：起效迅速（一次臂－腦循環(huán)），作用時(shí)間短，蘇醒迅速。,,,13,丙泊酚,心血管系統(tǒng)：降低動(dòng)脈壓—血管擴(kuò)張、心肌抑制（呈劑量和血藥濃度依賴性）呼吸系統(tǒng)：可發(fā)生呼吸暫停（劑量、注射速度、合并用藥）,,,14,丙泊酚,丙泊酚的應(yīng)用及劑量：,15,丙泊酚,不良反應(yīng)： 注射痛 肌陣攣 呼吸暫停 動(dòng)脈血壓下降 偶有注射部位血栓性靜脈炎,,,,,,16,丙泊酚,注意事項(xiàng)：血壓下降：用藥前補(bǔ)足液體，小劑量緩慢給藥會(huì)減輕血壓下降程度。 選擇較粗的靜脈注射、不用手背靜脈以及在丙泊酚藥液中加入利多卡因可減少注射痛的發(fā)生。,,,17,苯二氮卓類,是一類通過(guò)增強(qiáng)GABA（神經(jīng)信息傳導(dǎo)物質(zhì)）神經(jīng)傳遞功能，使神經(jīng)細(xì)胞超極化，產(chǎn)生抑制效應(yīng)的鎮(zhèn)靜催眠藥。 所有苯二氮卓類藥物都具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘、抗驚厥和中樞性肌肉松弛的作用。 其代表藥物有地西泮、硝西泮、氟西泮、氟硝西泮、奧沙西泮、勞拉西泮、氯氮平、三唑侖等。,,,,18,苯二氮卓類,心血管系統(tǒng)：血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)：劑量依賴性抑制呼吸中樞，可引起呼吸暫停,,,19,苯二氮卓類,優(yōu)點(diǎn)：遺忘作用、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定缺點(diǎn)：與丙泊酚相比，停藥后可能需較長(zhǎng)時(shí)間藥效才 消失,,,20,苯二氮卓類,常用苯二氮卓類藥物靜脈應(yīng)用推薦劑量：,21,苯二氮卓類,不良反應(yīng)： 無(wú)變態(tài)反應(yīng)。呼吸抑制是最主要的不良反應(yīng)。如應(yīng)用過(guò)量導(dǎo)致呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)深或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可用氟馬西尼來(lái)拮抗其殘余作用。,,,22,氟馬西尼,氟馬西尼是苯二氮卓受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑。作用是可逆、可競(jìng)爭(zhēng)的，且無(wú)心血管作用。氟馬西尼的應(yīng)用及劑量：0.1～0.2 mg 反復(fù)給藥，最多至3.0 mg。注意：半衰期短（血漿半衰期1 h），可能發(fā)生再次鎮(zhèn)靜。,,,23,氯胺酮,屬于苯環(huán)利定類，可產(chǎn)生意識(shí)消失和鎮(zhèn)痛的作用。氯胺酮可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢(mèng)境、出現(xiàn)幻覺(jué)。,,,24,氯胺酮,心血管系統(tǒng)：可以興奮心血管系統(tǒng)，引起血壓升高、心率增快和心排出量增高。進(jìn)而引起心臟做功和心肌耗氧量增加?？蓱?yīng)用苯二氮卓類藥對(duì)抗其心血管作用。呼吸系統(tǒng)：影響輕微。少見(jiàn)呼吸暫停?？筛纳品蔚捻槕?yīng)性，緩解支氣管痙攣；可引起流涎增多，在兒童可引起上呼吸道梗阻，若有喉痙攣，可能會(huì)加重梗阻。,,,25,氯胺酮,氯胺酮的應(yīng)用及劑量：,26,氯胺酮,不良反應(yīng)： 麻醉恢復(fù)期有幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、惡夢(mèng)及譫語(yǔ)等精神癥狀 術(shù)中常有淚液、唾液分泌增多 血壓、顱壓及眼壓升高 偶有一過(guò)性呼吸抑制或暫停 喉痙攣及氣管痙攣（多在用量較大、分泌物增多時(shí)發(fā)生）,,,,,,27,氯胺酮,禁忌證： 顱內(nèi)壓升高及顱內(nèi)占位患者、 開(kāi)放性眼外傷及眼壓升高可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果者 不能單獨(dú)用于缺血性心臟病患者 不可用于動(dòng)脈瘤患者,,,,,28,依托咪酯,依托咪酯為非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，是咪唑的羥化鹽，不溶于水?？捎行ф?zhèn)靜,無(wú)鎮(zhèn)痛作用，安全性大,是麻醉誘導(dǎo)常用的藥物之一。起效迅速（一次臂－腦循環(huán)），蘇醒迅速。,,,29,依托咪酯,心血管系統(tǒng)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不影響交感神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器。呼吸系統(tǒng)：對(duì)通氣影響小，可發(fā)生呃逆或咳嗽。內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期輸注導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能抑制,,,,30,依托咪酯,依托咪酯的應(yīng)用及劑量：,31,依托咪酯,不良反應(yīng)： 惡心、嘔吐 注射疼痛 肌陣攣性運(yùn)動(dòng)及呃逆 長(zhǎng)期應(yīng)用致腎上腺皮質(zhì)功能抑制,,,,,32,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和解交感作用,,,33,右旋美托咪啶,心血管系統(tǒng)：減慢心率，降低全身血管阻力，間接降低心肌收縮力、心排出量和血壓呼吸系統(tǒng)：抑制不明顯。達(dá)到顯著鎮(zhèn)靜作用時(shí)，可使每分通氣量減少，與睡眠相似。因而可用于呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)起到良好的鎮(zhèn)靜且耐管作用,,,34,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶的應(yīng)用及劑量：,35,右旋美托咪啶,不良反應(yīng)：減慢心率，降低血壓 唾液分泌減少引起口干,,,36,靜脈阿片類麻醉藥,按藥物與阿片受體的關(guān)系分類,37,心血管系統(tǒng)：直接心臟作用弱于其它麻醉藥，且有心肌保護(hù)作用 通過(guò)交感阻斷或刺激迷走引起血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，特別見(jiàn)于容量不足依賴于高交感張力或外源性兒茶酚胺來(lái)維持心血管功能的患者 有血管擴(kuò)張作用（可能引起NO釋放） 部分藥物因組胺釋放引起血壓下降,,,靜脈阿片類麻醉藥,,,38,呼吸系統(tǒng)： 呼吸抑制作用是阿片類藥物最嚴(yán)重的副作用 圍術(shù)期呼吸抑制發(fā)生率均為0.1%-1% 預(yù)防疼痛或焦慮所致的過(guò)度通氣 抑制上呼吸道、氣管以及下呼吸道反射,減弱或消除氣管插管引起的軀體以及自主神經(jīng)反射，使患者耐受氣管插管，而不引起咳嗽,,,靜脈阿片類麻醉藥,,,39,嗎啡,對(duì)軀體和內(nèi)臟的疼痛都有效；對(duì)持續(xù)性鈍痛的效果優(yōu)于間斷性銳痛 有顯著的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢 釋放組胺和對(duì)平滑肌的直接作用而引起支氣管攣縮，對(duì)支氣管哮喘病人可激發(fā)哮喘發(fā)作 對(duì)血容量正常者的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響 尿潴留,,,,,,40,嗎啡,成人常用劑量：麻醉：靜脈全麻不應(yīng)＞1mg/kg 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死： 每5～30min靜注1～5mg,,,41,嗎啡,急性中毒的表現(xiàn)： 昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小 血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐 嚴(yán)重時(shí)呼吸麻痹而致死解救措施： 首要處理：氣管插管進(jìn)行人工通氣 補(bǔ)充血容量以維持循環(huán) 給予特異性拮抗藥納洛酮,,,,,,,42,嗎啡,禁忌證： 支氣管哮喘； 上呼吸道梗阻； 嚴(yán)重肝功能障礙； 伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變； 診斷未明確的急腹癥；待產(chǎn)婦和哺乳婦； 甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全； 前列腺肥大、排尿困難； 1歲以內(nèi)嬰兒,,,,,,,,,43,芬太尼,臨床上芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍，作用時(shí)間約30min 對(duì)呼吸有抑制作用,主要表現(xiàn)為頻率減慢 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓 可引起惡心、嘔吐，但沒(méi)有釋放組胺的作用,,,,,44,芬太尼,成人常用劑量方法：平衡麻醉或全憑靜脈麻醉： 負(fù)荷劑量2～6?g/kg ，維持輸注0.5～5?g/ (kg·h) 常聯(lián)用丙泊酚或咪噠唑侖,,,45,芬太尼,不良反應(yīng)：快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理（備好插管） 反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4h出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上極應(yīng)引起警惕,,,46,瑞芬太尼,臨床上其效價(jià)與芬太尼相似。注射后起效迅速，藥效消失快 對(duì)呼吸有抑制作用，但停止輸注后3～5min恢復(fù)自主呼吸 可使動(dòng)脈壓和心率下降20%以上 不引起組胺釋放,,,,,47,瑞芬太尼,成人常用劑量方法：平衡麻醉：0.1～1.0?g/(kg·min) 以0.1±0.05?g/(kg·min)的速率輸注，可在維持鎮(zhèn)痛的條件下恢復(fù)自主呼吸及反應(yīng)性,,,48,瑞芬太尼,不良反應(yīng)及缺點(diǎn)：可引起惡心、嘔吐和肌僵硬，但發(fā)生率較低手術(shù)結(jié)束停止輸注后沒(méi)有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，應(yīng)預(yù)料到需要及時(shí)使用替代性鎮(zhèn)痛治療。,,,49,納洛酮,阿片類受體拮抗劑，用于：拮抗阿片類藥物藥急性中毒的呼吸抑制在應(yīng)用阿片類藥物實(shí)施復(fù)合全麻的手術(shù)結(jié)束后，用以拮抗其殘余作用 。,,,50,納洛酮,解救急性中毒時(shí)，可先靜脈注射0.3mg～0.4mg，15min后再肌內(nèi)注射0.6mg，或繼之以靜脈輸注5?g/(kg·h) 使用納洛酮后出現(xiàn)再發(fā)性呼吸抑制是由于納洛酮的半衰期短所致。,,,51,第三部分——治療前后的注意事項(xiàng),52,治療前評(píng)估與準(zhǔn)備工作,病史及一般情況： 主要臟器功能有無(wú)異常 之前鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療、局部或全身麻醉的不良反應(yīng) 藥物過(guò)敏史、現(xiàn)服藥情況、藥物間潛在相互作用 禁食禁飲時(shí)間 吸煙、飲酒史及藥物濫用史,,,,,,53,治療前評(píng)估與準(zhǔn)備工作,氣道評(píng)估——困難氣道史：既往麻醉或鎮(zhèn)靜發(fā)生的氣道意外喘鳴、打鼾或睡眠呼吸暫停進(jìn)展性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎染色體異常（如21三體綜合征）,,,,,54,治療前評(píng)估與準(zhǔn)備工作,手術(shù)室外鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛禁忌： 循環(huán)不穩(wěn)定、血容量不足的患者 心功能不全或代償邊緣狀態(tài) 明確有困難氣道或可能造成呼吸道梗阻者 缺乏氣道急救設(shè)備、急救藥物時(shí) 對(duì)某種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者,,,,,,55,治療前評(píng)估與準(zhǔn)備工作,術(shù)前禁食禁飲： 擇期治療的患者應(yīng)在術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲 急診患者應(yīng)考慮到深度鎮(zhèn)靜可能發(fā)生反流誤吸，適當(dāng)控制鎮(zhèn)靜深度,,,56,治療時(shí)應(yīng)備好的急救資源,,57,治療時(shí)應(yīng)備好的急救資源,,58,常見(jiàn)藥物使用方法及聯(lián)合用藥,小兒患者： 淺鎮(zhèn)靜：口服咪達(dá)唑侖0.2～0.5 mg/kg，可復(fù)合口服氯胺酮2～5 mg/kg 深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：氯胺酮0.5～2mg/kg IV注意：應(yīng)用氯胺酮后口腔分泌物的清理、分泌物對(duì)呼吸道的影響、藥物的循環(huán)興奮作用,,,59,常見(jiàn)藥物使用方法及聯(lián)合用藥,老年患者： 可選擇依托咪酯等對(duì)循環(huán)抑制輕微的鎮(zhèn)靜藥物， 必須輔助阿片類藥物時(shí)，注意循環(huán)波動(dòng) 高血壓患者鎮(zhèn)靜后交感興奮性降低、血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓 肝腎功能損害患者，注意藥物代謝延遲，酌情減量,,,,,60,常見(jiàn)藥物使用方法及聯(lián)合用藥,成人短小操作（＜10min）： 可選擇丙泊酚等快速起效且快速清醒的藥物 （1～2 mg/kg IV，必要時(shí)重復(fù)使用） 可輔助瑞芬太尼加強(qiáng)鎮(zhèn)痛（注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，做好輔助呼吸準(zhǔn)備）,,,61,治療中的監(jiān)測(cè),氧合功能：氧飽和度 血流動(dòng)力學(xué)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)靜深度（言語(yǔ)刺激及反應(yīng)） 呼吸功能（視診、聽(tīng)診、呼氣末CO2監(jiān)測(cè)）,,,,,62,治療后蘇醒期的監(jiān)護(hù),蘇醒室應(yīng)當(dāng)有監(jiān)測(cè)和復(fù)蘇設(shè)備，或者可快速獲取該類設(shè)備 中度到深度鎮(zhèn)靜患者應(yīng)當(dāng)在治療后監(jiān)測(cè)直到達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn) 氧合的監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)到確保無(wú)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)時(shí)為止 意識(shí)狀態(tài)、生命體征以及氧合狀態(tài)（有指征時(shí)）應(yīng)定時(shí)間隔測(cè)量,,,,,63,治療后蘇醒期的拮抗,苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖等）—— 氟馬西尼 0.1～0.2 mg 反復(fù)給藥，最多至3.0 mg。阿片類——納洛酮 0.4mg 稀釋后緩慢小量IV，觀察反應(yīng),,,64,治療后蘇醒室出室標(biāo)準(zhǔn),患者應(yīng)清醒并有方向感，治療前即有意識(shí)障礙者或者嬰兒應(yīng)使其意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)到治療前的基礎(chǔ)上 生命體征穩(wěn)定，在可接受的范圍內(nèi) 最后一次給予拮抗藥物之后應(yīng)再觀察足夠的時(shí)間（可達(dá)2h）以確保沒(méi)有發(fā)生遲發(fā)性的再次鎮(zhèn)靜 門(mén)診患者應(yīng)有家屬陪同離院,,,,,65,謝謝!,,66,