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單孔胸腔鏡手術45例報告,1,引言,臨床資料,結果,討論,2,引言,自2014年1月～2015年10月，我科共實施單孔胸腔鏡手術45例，現報告如下。,3,臨床資料,45例患者中，男性32例，女性13例，年齡16-83歲，平均年齡43.5歲。其中肺大皰手術13例，肺部結節(jié)行肺楔形切除手術10例，根治性肺癌手術16例，肺段手術3例，縱隔腫物3例。,4,結果,全組圍手術期均順利康復，無手術死亡病例。術中出血量≤200ml，手術時間30分鐘至2小時，無中轉開胸病例。術后胸腔積液2例，引流管放置時間＜3天，術后病人疼痛明顯減輕，生活質量良好。,5,手術方法,全組病例均在氣管插管下靜脈復合麻醉，雙腔插管或單腔加封堵插管。 經胸部第4或第5肋間腋中線切口，長度4～6cm。,6,手術方法,術者與扶鏡手位列患者兩側，采用加長胸腔鏡操作器械，強生公司的切割縫合器。 術后從單孔切口處放置單根或雙根引流管，引流量≤100ml即可拔管。鼓勵病人早下床活動，利于引流液排放。 術后鎮(zhèn)痛泵應用時間≤48小時。,7,討論,切口,單孔手術的優(yōu)點,,,8,切口,隨著微創(chuàng)腔鏡手術在全國的普及開展，其優(yōu)越性已普遍得到公認。 以前所謂的能否根治、淋巴結清掃等問題已不再是爭論的問題。 單從手術切口來看，由口→孔，已經是一個巨大的進步，由四孔→三孔→二孔→單孔，更是精益求精。 國內大醫(yī)院更是由人→機器人。,9,“容”,單孔手術的優(yōu)點,“靈”,“巧”,“小”,“小”,10,“小”——損傷減小,（1）取消腋中線和腋后線的切口，減少肋間神經損傷。特別是鏡身對上一肋神經的擠壓。,（2）手術切口選擇在腋前線第4或5肋間。肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小，術后疼痛輕，遠期感覺和運動影響也較小。,11,,,12,“小”——切除范圍小、 肺功能損失少,結合肺段切除與肺葉切除同為解剖性肺切除，但其保全了更多的正常肺組織， 對術前合并心血管疾病、肺功能水平差的高齡患者更具優(yōu)勢。 術前胸部CT薄層平掃及三維重建+術中手觸摸病灶精確定位， 更突顯“小”的優(yōu)勢。,,,,,,,,,13,“巧”——手術技巧,切口設計：適當遠離肺門結構，有利于增加操作空間如雙肺上葉的手術選擇在第4肋間，中肺、下肺選擇在第5肋間。,（1）術者的技巧 ：,器械選擇：有時腔鏡切割閉合器經過單一手術切口離斷肺門結構，存在一定的角度，切忌不可強行操作。我們的體會是此時選擇絲線結扎，可大大降低血管損傷引起大出血等風險。,14,①站位布置：對側 活動空間大，既可避免影響術者操作，亦可增加手術舒適度。,（2）扶鏡手的技巧：,對扶鏡手的要求高，尤其是對膈肌角方向的暴露，前期扶鏡手需要時間適應鏡像反向操作過程。,15,②切口分配： 應兼顧術野暴露、空間利用、器械配合,我們認為胸腔鏡要緊靠切口上緣，俯視術野，把剩余切口留給術者的器械進出，即可免胸腔鏡對手術的干擾，同時有助維持鏡像穩(wěn)定。,“巧”——手術技巧,16,③鏡像穩(wěn)定： 單孔胸腔鏡取消了傳統胸腔鏡專有的胸腔鏡切口，在4cm小切口中保持鏡像穩(wěn)定更顯重要。,我們的體會是將鏡身固定在切口后緣，然后扶鏡手（手持鏡身）或者其他助手（巾鉗夾持鏡身）固定鏡身，減少鏡像晃動，提高手術的可觀賞性。,17,“靈”——靈活應變,縱隔淋巴結,在應對腫瘤較大、致密粘連、出血量較大，單孔胸腔鏡肺葉切除術術中存在困難時，能夠無障礙靈活中轉三孔、輔助小切口或開胸術式。 對肺段切除，腫瘤較大、切緣不能保證者，應靈活應變，果斷施行肺葉切除。,早期肺癌縱隔淋巴結處理方法爭議較大。 結合肺腺癌病理新分類的特點，在單孔手術過程中，可以靈活處理。我們體會是：對原位癌不做處理，對微浸潤癌或不做處理或行系統性采樣，而對浸潤性癌一定行系統性清掃。,術式中轉,18,“容”——容易上手,任何一項新技術的成熟，都需要一段熟悉掌 握的過程，即學習曲線。,19,開放→單孔？,有傳統胸腔鏡手術經驗的新手，只要有豐富的開放肺葉、肺段手術經驗，可不必經歷傳統四孔或三孔-單操作孔-單孔胸腔鏡這個過程，而直接開展單孔胸腔鏡手術。,而這種學習過程恰恰類似于當初我們從開放手術開始學習常規(guī)胸腔鏡手術的過程，有理由相信這種學習周期會更短、更快。,20,從本組病例的治療結果來看， 無論是疼痛的程度、引流量、拔管時間以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率來看，其結果都令人滿意。,21,我個人認為，只要是掌握了微創(chuàng)手術的技巧，通過一定的學習曲線的學習，單孔操作是沒有問題的。 至于你個人認為是兩孔舒適還是單孔方便，取決于術者的喜好及水平。 但不管是幾孔，病人的安全性及根治性是我們首先考慮的問題。 尤其是在當前醫(yī)療環(huán)境下，如果是單孔能完成一手術，為什么要二孔、三孔呢？,22,手術有多種多樣，切口有單孔、多孔。單孔手術是術者追求的最高境界，從本組病例中可以看出，其引流量及拔管時間都有其優(yōu)勢，值得推廣應用。,23,謝謝,24,