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1,兒童保健基本技能解讀,2,新生兒訪視技術(shù)規(guī)范 兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范 兒童喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范 兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范,衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2012〕49號(hào),3,兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范 兒童耳及聽(tīng)力保健技術(shù)規(guī)范 兒童口腔保健指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范 兒童心理保健技術(shù)規(guī)范,衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2013〕26號(hào),4,兒童發(fā)育篩查主要內(nèi)容,正在不斷增加,新生兒疾病篩查,5,,主要基本技能,兒童體格測(cè)量與評(píng)價(jià),母乳喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo),嬰兒食物轉(zhuǎn)換指導(dǎo),6,健康檢查時(shí)間 嬰兒期至少4次，建議分別在3、6、8和12月齡； 3歲及以下兒童每年至少2次，時(shí)間在1歲半、2歲、2歲半和3歲； 3歲以上兒童每年至少1次。 每次健康檢查時(shí)間不應(yīng)少于5～10分鐘。,一、兒童體格檢查與評(píng)估,7,,測(cè)量前詢問(wèn),喂養(yǎng)及飲食史：喂養(yǎng)方式，食物轉(zhuǎn)換情況，食物品種、餐次和量，飲食行為，營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑的添加等情況。,生長(zhǎng)發(fā)育史：既往體格生長(zhǎng)、心理行為發(fā)育情況,過(guò)敏史：藥物、食物等過(guò)敏情況,患病情況：兩次健康檢查之間患病情況。,生活習(xí)慣：睡眠、排泄、衛(wèi)生習(xí)慣等情況,8,,體重測(cè)量前準(zhǔn)備,需校正體重秤零點(diǎn),兒童脫去外衣、鞋、襪、帽，排空大小便，嬰兒去掉尿布,保持室內(nèi)溫度,準(zhǔn)確稱量并除去衣服重量,9,,身長(zhǎng)（身高）測(cè)量前準(zhǔn)備,2歲及以下兒童測(cè)量身長(zhǎng)，2歲以上兒童測(cè)量身高,兒童測(cè)量身長(zhǎng)（身高）前應(yīng)脫去外衣、鞋、襪、帽,注意保持室內(nèi)溫度,10,測(cè)量身長(zhǎng)時(shí)，兒童仰臥于量床中央，助手將頭扶正，頭頂接觸頭板，兩耳在同一水平。測(cè)量者立于兒童右側(cè)，左手握住兒童兩膝使腿伸直，右手移動(dòng)足板使其接觸雙腳跟部，注意量床兩側(cè)的讀數(shù)應(yīng)保持一致，然后讀數(shù)。 測(cè)量身高時(shí)，應(yīng)取立位，兩眼直視正前方，胸部挺起，兩臂自然下垂，腳跟并攏，腳尖分開(kāi)約60度，腳跟、臀部與兩肩胛間三點(diǎn)同時(shí)接觸立柱，頭部保持正中位置，使測(cè)量板與頭頂點(diǎn)接觸，讀測(cè)量板垂直交于立柱上刻度的數(shù)字，視線應(yīng)與立柱上刻度的數(shù)字平行。,身長(zhǎng)（身高）測(cè)量方法,11,兒童取坐位或仰臥位 測(cè)量者位于兒童右側(cè)或前方，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)眉弓上緣處，經(jīng)枕骨粗隆及左側(cè)眉弓上緣回至零點(diǎn)，使軟尺緊貼頭皮，女童應(yīng)松開(kāi)發(fā)辮。,頭圍測(cè)量,12,,體格檢查幾個(gè)注意點(diǎn),準(zhǔn)確測(cè)量,各類檢查規(guī)范操作,前囟發(fā)育,正確的個(gè)體化指導(dǎo),13,注意點(diǎn)---0-2歲兒童前囟發(fā)育研究,前囟大小測(cè)量應(yīng)以對(duì)邊中點(diǎn)的連線表示 各年齡段前囟發(fā)育與身長(zhǎng)、體重、頭圍發(fā)育水平無(wú)明顯相關(guān)性 單一的前囟數(shù)值臨床意義較小 正常兒童前囟閉合年齡需要再修訂中華兒科雜志2012年第7期,14,中華兒科雜志2012年第7期,15,中華兒科雜志2012年第7期,16,,體格發(fā)育評(píng)估,評(píng)價(jià)指標(biāo)： 體重/年齡、身長(zhǎng)（身高）/年齡、頭圍/年齡、體重/身長(zhǎng)（身高）和體質(zhì)指數(shù)（BMI）/年齡,評(píng)價(jià)方法：１、數(shù)據(jù)表法（離差法、標(biāo)準(zhǔn)差法、百分位數(shù)法） ２、曲線圖法,評(píng)價(jià)內(nèi)容：生長(zhǎng)水平、生長(zhǎng)速度、勻稱度,17,指?jìng)€(gè)體兒童在同年齡同性別人群中所處的位置，為該兒童生長(zhǎng)的現(xiàn)況水平，一般以中位數(shù)（M）為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來(lái)評(píng)價(jià)體格生長(zhǎng)，采用五等級(jí)劃分法。五等級(jí)劃分法,生長(zhǎng)水平,18,包括體型勻稱和身材勻稱，通過(guò)體重/身長(zhǎng)（身高）可反映兒童的體型和人體各部分的比例關(guān)系。生長(zhǎng)水平和勻稱度的評(píng)價(jià),勻稱度,19,與生長(zhǎng)曲線圖中的參照曲線比較，即可判斷該兒童在此段時(shí)間的生長(zhǎng)速度是正常、增長(zhǎng)不良或過(guò)速?？v向觀察兒童生長(zhǎng)速度可掌握個(gè)體兒童自身的生長(zhǎng)軌跡。 ①正常增長(zhǎng)：與參照曲線相比，兒童生長(zhǎng)曲線與參照曲線平行上升。 ②增長(zhǎng)不良：與參照曲線相比，兒童生長(zhǎng)曲線上升緩慢（增長(zhǎng)不足：增長(zhǎng)值為正數(shù)，但低于參照速度標(biāo)準(zhǔn)）、持平（不增：增長(zhǎng)值為零）或下降（增長(zhǎng)值為負(fù)數(shù)）。 ③增長(zhǎng)過(guò)速：與參照曲線相比，兒童生長(zhǎng)曲線上升迅速（增長(zhǎng)值超過(guò)參照速度標(biāo)準(zhǔn)）。,生長(zhǎng)速度,20,生長(zhǎng)速度(摘自第四版《兒童保健學(xué)》),頭3月：1000-1200g/月， 生后3個(gè)月體重等于出生2倍 4-6月： 500-600g/月， 7-9月： 250-300g /月， 10-12月： 200-250g /月， 12個(gè)月時(shí)體重等于出生3倍 生后第二年： 200g /月。 2歲時(shí)體重等于出生4倍 2歲后年增長(zhǎng)2kg,體 重,頭3月： 4cm /月 3月齡可達(dá)到62cm 4-6月： 2cm /月 后半年：1-1.5cm /月 全年增25cm左右 第二年：11-12cm左右 2-12歲：7cm /年左右,身 高,21,,,22,,23,24,25,26,男孩，２０１２年６月３０日出生，今來(lái)做體檢。 身高８４cm，體重１４kg，頭圍４７.５cm 該兒童１歲時(shí)身高７３cm,體重９.２kg 問(wèn)題：１、目前兒童生長(zhǎng)水平？２、生長(zhǎng)速率是否正常？３、是否有營(yíng)養(yǎng)性疾病存在？,案例,27,二、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo),WHO、AAP、中國(guó)居民膳食指南建議 嬰兒應(yīng)于生后１小時(shí)內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng) 生后6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng) 6個(gè)月開(kāi)始，引入其他營(yíng)養(yǎng)食物 在添加其他食物基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至２歲或以上，如不能滿足嬰兒需要或不能用母乳喂養(yǎng)，建議選擇配方奶粉。,28,人乳 牛乳 羊乳,人乳和動(dòng)物乳的營(yíng)養(yǎng)差別,,,,,,,,,,脂肪,蛋白質(zhì),乳糖,29,人乳和牛乳在蛋白質(zhì)性質(zhì)上的差別,35%酪蛋白,酪蛋白,乳清蛋白,容易消化,不容易消化,人乳,牛乳,80%酪蛋白,30,哺乳前準(zhǔn)備：等待哺乳的嬰兒應(yīng)是清醒狀態(tài)、有饑餓感，并已更換干凈的尿布。哺乳前讓嬰兒用鼻推壓或舔母親的乳房，哺乳時(shí)嬰兒的氣味、身體的接觸都可刺激乳母的射乳反射。 哺乳次數(shù)：3月齡內(nèi)嬰兒應(yīng)按需哺乳。4～6月齡逐漸定時(shí)喂養(yǎng)，每3～4小時(shí)一次，每日約6次，可逐漸減少夜間哺乳，幫助嬰兒形成夜間連續(xù)睡眠能力。但有個(gè)體差異，需區(qū)別對(duì)待。,正確的喂哺技巧,31,哺乳方法：每次哺乳前，母親應(yīng)洗凈雙手。正確的喂哺姿勢(shì)有斜抱式、臥式、抱球式。無(wú)論用何種姿勢(shì)，都應(yīng)該讓嬰兒的頭和身體呈一條直線，嬰兒身體貼近母親，嬰兒頭和頸得到支撐，嬰兒貼近乳房、鼻子對(duì)著乳頭。正確的含接姿勢(shì)是嬰兒的下頦貼在乳房上，嘴張得很大，將乳頭及大部分乳暈含在嘴中，嬰兒下唇向外翻，嬰兒嘴上方的乳暈比下方多。嬰兒慢而深地吸吮，能聽(tīng)到吞咽聲，表明含接乳房姿勢(shì)正確，吸吮有效。哺乳過(guò)程注意母嬰互動(dòng)交流。,正確的喂哺技巧,32,正確的哺乳姿勢(shì),搖籃式,橄欖球式,交叉式,側(cè)臥式,33,正確的含接姿勢(shì),,34,,不正確的含接姿勢(shì),,35,,含接姿勢(shì)的要點(diǎn),,1.嘴張得很大2.下唇向外翻3.舌頭呈勺狀環(huán)繞乳暈4.面頰鼓起呈圓形 5.嬰兒口腔上方有更多的乳暈6.慢而深地吸吮，有時(shí)突然暫停7.能看或聽(tīng)到吞咽,36,?每日哺喂次數(shù) ?嬰兒小便次數(shù) ?嬰兒體重增長(zhǎng),母乳喂養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容,37,正常乳母產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)每天泌乳量隨嬰兒月齡增長(zhǎng)逐漸增加，成熟乳量平均可達(dá)每日700～1000毫升。嬰兒母乳攝入不足可出現(xiàn)下列表現(xiàn)： ①體重增長(zhǎng)不足，生長(zhǎng)曲線平緩甚至下降，尤其新生兒期體重增長(zhǎng)低于600克； ②尿量每天少于6次； ③吸吮時(shí)不能聞及吞咽聲； ④每次哺乳后?？摁[不能安靜入睡，或睡眠時(shí)間小于1小時(shí)（新生兒除外）。 若確因乳量不足影響嬰兒生長(zhǎng)，應(yīng)勸告母親不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)，可在每次哺乳后用配方奶補(bǔ)充母乳不足。,常見(jiàn)的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題--乳量不足,38,,母乳不足最常見(jiàn)原因,開(kāi)奶延遲出生１天后,日哺乳次數(shù)新生兒期少于８次，嬰兒少于５－６次,６個(gè)月內(nèi)夜間不喂奶,哺乳持續(xù)時(shí)間短，嬰兒得不到脂肪豐富的后奶,含接姿勢(shì)不良,奶瓶和安慰奶嘴,39,母親正接受化療或放射治療、患活動(dòng)期肺結(jié)核且未經(jīng)有效治療、患乙型肝炎且新生兒出生時(shí)未接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有皰疹、吸毒等情況下，不宜母乳喂養(yǎng)。 母親患其他傳染性疾病或服用藥物時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)情況決定是否可以哺乳。,不宜母乳喂養(yǎng)的情況,40,６個(gè)月內(nèi)嬰兒每天喂奶需要量,41,3月齡內(nèi)嬰兒奶量約500～750 毫升/日，4～6月齡嬰兒約800～1000 毫升/日，逐漸減少夜間哺乳至停止夜哺。 7-9月齡奶量800 毫升/日左右；10-12月齡奶量600~800毫升/日； 1-2歲奶量500毫升/日左右；3歲以后奶量400毫升/日左右 。,嬰幼兒奶量的估計(jì),42,混合喂養(yǎng),出生2周后母乳仍不足、嬰兒每周體重增長(zhǎng)達(dá)不到125克或滿月時(shí)體重增長(zhǎng)不足500克時(shí)，可選擇混合喂養(yǎng)。 補(bǔ)授法和代授法,43,＞6個(gè)月嬰兒日乳量不足800ml的原因,不是嬰兒胃容量小，而是喂哺餐次過(guò)多（＞6次/d） 引入其他低能量密度食物過(guò)多（米糊、水、果汁、湯類稀飯等) 其他食物（水果、雞蛋）替代1－2次乳類 食物不耐受或食物過(guò)敏,44,45,案例,,,５個(gè)月嬰兒，生后母乳喂養(yǎng)，面部時(shí)有濕診，大便每日３－４次，多哭鬧。４個(gè)月起因不肯吃母乳，添加１－２餐米粉，近１個(gè)月體重增加２５０克。 該嬰兒有問(wèn)題嗎？ 如何給予喂養(yǎng)指導(dǎo)？,46,隨著生長(zhǎng)發(fā)育，消化能力逐漸提高，單純?nèi)轭愇桂B(yǎng)不能完全滿足6月齡后嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，嬰兒需要由純?nèi)轭惖囊后w食物向固體食物逐漸轉(zhuǎn)換，這個(gè)過(guò)程稱為食物轉(zhuǎn)換（舊稱輔食添加）。,三、食物轉(zhuǎn)換－輔食添加,47,各年齡所需能量和母乳提供的能量,29/1,48,各年齡所需鐵差距,49,各年齡所需維生素A差距,維生素A的需要量和供給量,30/5,50,建議開(kāi)始引入非乳類泥糊狀食物的月齡為6月齡，不早于4月齡。此時(shí)嬰兒每次攝入奶量穩(wěn)定，約180毫升/次，每日奶量達(dá)800ml以上、夜間喂哺次數(shù)減少或不再喂哺，生長(zhǎng)發(fā)育良好，提示嬰兒已具備接受其它食物的消化能力。 嬰兒動(dòng)作發(fā)育較成熟：可控制頭在需要時(shí)轉(zhuǎn)向食物（勺）或吃飽后把頭轉(zhuǎn)開(kāi)，有手到口動(dòng)作。,食物轉(zhuǎn)換--月齡,51,第一階段食物：應(yīng)首先選擇能滿足生長(zhǎng)需要、易于吸收、不易產(chǎn)生過(guò)敏的谷類食物，最好為強(qiáng)化鐵的米粉，米粉可用奶液調(diào)配；其次引入的食物是根莖類蔬菜、水果，主要目的是訓(xùn)練嬰兒的味覺(jué)。食物應(yīng)用勺喂養(yǎng)，幫助訓(xùn)練吞咽功能。 第二階段食物：7～９月齡逐漸引入嬰兒第二階段食物，包括肉類、蛋類、魚類等動(dòng)物性食物和豆制品。引入的食物應(yīng)以當(dāng)?shù)厥澄餅榛A(chǔ)，注意食物的質(zhì)地、營(yíng)養(yǎng)密度、衛(wèi)生和制作方法的多樣性。,食物轉(zhuǎn)換--種類,52,嬰兒食物轉(zhuǎn)換期是對(duì)其它食物逐漸習(xí)慣的過(guò)程，引入的食物應(yīng)由少到多，首先喂給嬰兒少量強(qiáng)化鐵的米粉，由1～2勺到數(shù)勺，直至一餐； 引入食物應(yīng)由一種到多種，嬰兒接受一種新食物一般需嘗試8～10次，約3～5日，至嬰兒習(xí)慣該種口味后再換另一種，以刺激味覺(jué)的發(fā)育。 單一食物逐次引入的方法可幫助及時(shí)了解嬰兒是否出現(xiàn)食物過(guò)敏及確定過(guò)敏源。,食物轉(zhuǎn)換 --方法,53,食物轉(zhuǎn)換有助于嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育，引入的過(guò)程應(yīng)注意食物的質(zhì)地和培養(yǎng)兒童的進(jìn)食技能，如用勺、杯進(jìn)食可促進(jìn)口腔動(dòng)作協(xié)調(diào)，學(xué)習(xí)吞咽； 從泥糊狀食物過(guò)渡到碎末狀食物可幫助學(xué)習(xí)咀嚼，并可增加食物的能量密度；用手抓食物，既可增加?jì)雰哼M(jìn)食的興趣，又有利于促進(jìn)手眼協(xié)調(diào)和培養(yǎng)兒童獨(dú)立進(jìn)食能力。 在食物轉(zhuǎn)換過(guò)程中，嬰兒進(jìn)食的食物質(zhì)地和種類逐漸接近成人食物，進(jìn)食技能亦逐漸成熟。,食物轉(zhuǎn)換 --進(jìn)食技能訓(xùn)練,54,可在進(jìn)食后再飲奶，自然形成一餐代替一頓奶，引入的食物不應(yīng)影響總奶量； 嬰兒期若斷離母乳，仍需維持嬰兒總奶量800 毫升/日左右。 食物清淡，無(wú)鹽，少糖、油； 不食用蜂蜜水或糖水，盡量不喝果汁。,食物轉(zhuǎn)換 --注意事項(xiàng),55,8個(gè)月后再給寶寶添加小麥類食物 1歲后再給寶寶嘗試鮮牛奶、草莓 2歲后再給寶寶吃堅(jiān)果類食物，如花生 每次限量引入一種食物，兩種不同食物之間間隔時(shí)間為3~4天。,排除食物過(guò)敏,56,有家族過(guò)敏史的寶寶要多注意這些易過(guò)敏食物- 牛奶- 雞蛋- 花生- 大豆- 小麥- 堅(jiān)果－水產(chǎn)品,引起嬰幼兒濕疹的常見(jiàn)原因 – 食物,Source: Allergy Report. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology,57,食物回避——簡(jiǎn)易有效的診斷治療二合一的方法,懷疑牛奶過(guò)敏 回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周）癥狀緩解 癥狀未緩解初步診斷牛奶蛋白過(guò)敏 兒科過(guò)敏專科醫(yī)生,,,,,,58,嬰幼兒喂養(yǎng)問(wèn)題,有研究顯示：40.7%的9－12月齡嬰兒和36.6%的幼兒體重增長(zhǎng)不足，存在以下問(wèn)題 額外補(bǔ)水或果汁湯 奶粉沖調(diào)不當(dāng) 奶量攝入不足 頻繁進(jìn)食 食物能量密度低（稀飯或湯飯） 輔食添加過(guò)早或過(guò)晚或不恰當(dāng),59,缺乏進(jìn)食動(dòng)力,進(jìn)食無(wú)規(guī)律、頻繁， 胃排空不足， 無(wú)饑餓感,,,,,,,,,,,,,,混合食物 4-5h,牛乳3-4h,母乳 2-3h,水1-1.5h,脂肪、蛋白質(zhì) 可延長(zhǎng)排空時(shí)間,進(jìn)食量、溫度、 年齡、全身狀況,保持規(guī)律的進(jìn)餐時(shí)間，寶寶和大人一樣，當(dāng)感到餓的時(shí)候，會(huì)主動(dòng)張嘴要吃,60,食物的能量密度與需求,乳類（母乳或配方奶）能量密度為0.6－0.7kcal/g，屬于高能量密度食物； 稀飯或羹湯、肉湯能量密度為0.2kcal/g。 國(guó)際上建議嬰兒食物的能量密度6－8月齡為0.6kcal/g；12－23月齡為1.0kcal/g。 國(guó)內(nèi)跟蹤研究結(jié)果證實(shí)4－12月齡嬰兒攝入乳類750－900ml/d時(shí)，能量密度可達(dá)0.6－0.8kcal/g，能滿足嬰兒生長(zhǎng)正常。,61,補(bǔ)水問(wèn)題,6個(gè)月內(nèi)嬰兒可從乳汁和其他食物中獲取充足的液體量，為減少胃腸負(fù)擔(dān)，避免額外過(guò)多的水或果汁。嬰兒每日6-7次小便即提示液體的攝入基本足夠。 嬰兒后期及幼兒食物接近成人，可適當(dāng)飲水（﹤200ml/d）。 飲水有個(gè)體差異，不必強(qiáng)求。 餐前1小時(shí)不宜飲水或果汁。,62,進(jìn)食技能培養(yǎng),嬰兒的進(jìn)食技能發(fā)育水平與幼兒的進(jìn)食習(xí)慣培養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)。 4-6個(gè)月時(shí)學(xué)習(xí)從勺中取食；； 7-9個(gè)月時(shí)訓(xùn)練用杯喝水； 10-12月齡訓(xùn)練用手抓食，指狀食物可幫助嬰兒進(jìn)食、增加進(jìn)食興趣，有利于眼手動(dòng)作協(xié)調(diào)和培養(yǎng)獨(dú)立進(jìn)食能力。,與喂養(yǎng)有關(guān)的行為和發(fā)育能力,64,手眼互動(dòng)的機(jī)會(huì),6月：自己扶奶瓶吃奶； 7-9月：自己從杯中飲，自己手拿餅干；,10-12月：自己用勺,18-24月獨(dú)立進(jìn)食； 36月后：學(xué)習(xí)用筷,65,出生體重≥ 2000 g，且無(wú)以上高危因素的早產(chǎn)/低出生體重兒，出院后仍首選純母乳喂養(yǎng)，僅在母乳不足或無(wú)母乳時(shí)考慮應(yīng)用嬰兒配方奶。乳母的飲食和營(yíng)養(yǎng)均衡對(duì)早產(chǎn)/低出生體重兒尤為重要。 早產(chǎn)/低出生體重兒引入其他食物的年齡有個(gè)體差異，與其發(fā)育成熟水平有關(guān)。胎齡小的早產(chǎn)/低出生體重兒引入時(shí)間相對(duì)較晚，一般不宜早于校正月齡4月齡，不遲于校正月齡6月齡。,早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng),66,,