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分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 1 解讀新指南傳播新規(guī)范 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會 4個學(xué)會 2 56名專家 歷時1年 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 解讀新指南傳播新規(guī)范 共同編撰中國首部 3 指南推薦級別介紹 4 術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款 5 主要內(nèi)容 6 主要內(nèi)容 7 甲狀腺癌 發(fā)病率增高最快的實體癌 2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京 甲狀腺癌患病率9年間增長了225 2 2010年上海 甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位 美國1989年 2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4 99倍 2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告 甲狀腺癌上升至癌癥首位 8 90 以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌 DTC 5 DaviesL etal JAMA 2006 295 2164 2167 乳頭狀癌 88 濾泡狀癌 9 分化不良癌 3 髓樣癌和未分化癌 9 隨訪證實 DTC總復(fù)發(fā)率高達23 5 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 平均隨訪16 6年 共有359例患者復(fù)發(fā) 總復(fù)發(fā)率為23 5 百分比 10 DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35 其中2 3發(fā)生在初治后10年內(nèi) 11 TSH中位值是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的顯著獨立預(yù)測因子 TSH中位值對甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風險比 HR 對1986年 2000年登記的366名患者連續(xù)隨訪 采用COX生存分析對測得4個以上TSH值的患者數(shù)據(jù)進行分析 單個協(xié)變量單因素分析 顯著變量逐步分析 P 0 020 0 033 1 0 1 5 2 0 2 5 0 5 0 1 7 HovensGC etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 7 2610 2615 1 46 1 06 2 01 1 41 1 03 1 95 12 術(shù)后TSH抑制治療 不可或缺的環(huán)節(jié) 影響DTC預(yù)后 13 TSH抑制治療定義 14 TSH抑制治療機制 8 BrabantG JClinEndocrinolMetab 2008 93 1167 1169 外源性L T4 TSH 癌腫 15 指南推薦 DTC術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療 DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療 推薦2 24 推薦級別 B 16 主要內(nèi)容 17 L T4治療使DTC 1 5cm 術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達18 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 18 數(shù)據(jù)來自MazzaferriEL等的綜述 對1501名DTC患者初始治療后 平均隨訪16 7年 對隨訪數(shù)據(jù)進行分析 獲得不同治療隊列的癌癥復(fù)發(fā)率 18 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 NTCTCSG研究 TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率 隨訪時間 年 生存率 1987年 2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究TSH抑制治療隊列 n 1548 和其他隊列 n 1388 P 0 0001 19 Meta分析 TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風險下降27 10 McGriffNJ etal AnnMed 2002 34 554 564 20 TSH控制目標TSH 0 1mU L顯著延長DTC患者無復(fù)發(fā)生存時間 時間 月 無復(fù)發(fā)生存率 累計 1970年 1993年期間對141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進行隨訪 平均隨訪時間95個月 TSH抑制藥物 L T4 平均劑量2 6 g kg 天 11 PujolP etal JClinEndocrinolMetab 1996 81 12 4318 4323 P 0 01 21 TSH控制目標II期患者TSH水平測不到或低于正常值時 生存率顯著提高 隨訪時間 年 生存率 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 P 0 0001 22 TSH控制目標III IV期患者TSH水平測不到時 總體生存率有顯著改善 隨訪時間 年 生存率 1987 2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 P 0 0001 23 小結(jié) TSH抑制治療使DTC術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達18 TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率 TSH抑制治療使DTC患者復(fù)發(fā)和死亡風險總體下降27 TSH 0 1mU L顯著延長無復(fù)發(fā)生存時間 24 主要內(nèi)容 25 TSH抑制治療 手術(shù) 1年 2年 3年 n年 26 初始期治療 27 指南推薦 DTC術(shù)后及時給予TSH抑制治療 DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療 推薦2 24 推薦級別 B 28 12 LinJD etal Thyroid 2009 19 10 1053 1059 DTC術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的10年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者 隨訪時間 年 生存率 P 0 0001 29 指南推薦 設(shè)立TSH抑制治療個體化目標 基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療的副作用風險 設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個體化目標 推薦2 26 推薦級別 C 30 DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層 31 TSH抑制治療的副作用風險分層 32 雙風險分層下 不同人群的TSH控制目標個體化 復(fù)發(fā)風險高中危 TSH抑制治療副作用風險高中危 復(fù)發(fā)風險高中危 TSH抑制治療副作用風險低危 復(fù)發(fā)風險低危 TSH抑制治療副作用風險高中危 復(fù)發(fā)風險低危 TSH抑制治療副作用風險低危 33 TSH控制目標II期患者TSH水平測不到或低于正常值時 生存率顯著提高 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 隨訪時間 年 生存率 P 0 0001 34 TSH控制目標III IV期患者TSH水平測不到時 總體生存率有顯著改善 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 隨訪時間 年 生存率 P 0 0001 1987 2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究 將DTC患者進行分層 比較不同TSH水平 期患者的生存率 35 TSH控制目標TSH 0 1mU L顯著延長DTC患者無復(fù)發(fā)生存時間 1970年 1993年期間對141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進行隨訪 平均隨訪時間95個月 TSH抑制藥物 L T4 平均劑量2 6 g kg 天 11 PujolP etal JClinEndocrinolMetab 1996 81 12 4318 4323 時間 月 無復(fù)發(fā)生存率 累計 P 0 01 36 歐美指南TSH抑制治療目標 1 CooperDS etal Thyroid 2009 19 11 1167 1214 13 FurioPacini etal EuropeanJournalofEndocrinology 2006 154 787 803 37 中國指南 TSH抑制治療初治目標 復(fù)發(fā)風險高中危者 不論TSH抑制治療的風險高低 TSH控制目標始終 0 1mU L 需定期評價心血管和骨骼系統(tǒng)情況復(fù)發(fā)風險低危者 根據(jù)TSH抑制治療副作用風險分層 個體化抑制TSH目標 38 指南推薦 TSH抑制治療首選L T4 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 推薦2 25 推薦級別 A 39 L T4通過人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機制達到T3 T4生理平衡 人體自身激素分子結(jié)構(gòu) T4 L T4分子結(jié)構(gòu) 14 PiantanidaE etal CurrentCancerTherapyReviews 2009 5 296 302 L T4與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎一致 40 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 41 L T4劑量 根據(jù)TSH抑制目標調(diào)整 TSH抑制治療的L T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標調(diào)整 存在個體差異 推薦2 27 推薦級別 A 42 L T4起始劑量 甲狀腺已完全清除者 L T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異 L T4應(yīng)當清晨空腹頓服 推薦2 28 推薦級別 B 43 L T4劑量調(diào)整 44 L T4劑量調(diào)整每4周檢測血清TSH L T4劑量調(diào)整期間 每4周左右測定血清TSH 推薦2 29 推薦級別 A 起始劑量 4周 8周 未達標 調(diào)整劑量 TSH 達標 1年內(nèi) TSH 2年內(nèi) 5年內(nèi) 1次 2 3個月 1次 3 6個月 1次 6 12個月 45 L T4給藥方法 早餐前空腹頓服 46 初治期TSH抑制治療小結(jié) 治療時機 DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療 治療目標 DTC復(fù)發(fā)風險高中危者TSH 0 1mU L DTC復(fù)發(fā)風險低危者TSH0 1 0 1mU L 應(yīng)將TSH抑制至最大可耐受程度 藥物選擇 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 給藥劑量 L T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標調(diào)整 L T4劑量調(diào)整期間 每4周左右測定血清TSH 47 隨訪期治療 48 DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35 其中2 3發(fā)生在初治后10年內(nèi) 49 術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5 10年 TSH抑制治療 長期隨訪 TSH達標情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) 50 高危DTC患者TSH值測不到時 疾病進展率顯著降低 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 1987年至1995年登記的DTC患者 乳頭狀癌患者617名 濾泡狀癌患者66名 中位隨訪時間4 5年 III IV期乳頭狀癌患者生命表分析 P 0 03 隨訪天數(shù) 無疾病進展率 51 低危DTC患者TSH抑制程度對疾病進展無顯著影響 1987年至1995年登記的DTC患者 乳頭狀癌患者617名 濾泡狀癌患者66名 中位隨訪時間4 5年 期乳頭狀癌患者生命表分析 隨訪天數(shù) 無疾病進展率 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 52 低危DTC患者TSH 0 01 U ml時 生存獲益并未顯著增加 單中心 公開 隨機對照試驗 將DTC患者分為A組TSH 0 01 U ml n 218 和B組TSH0 4 5 0 U ml n 215 再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組 結(jié)果顯示 低危DTC患者TSH 0 01 U ml時 無病生存率并未顯著升高 16 SugitaniI etal JClinEndocrinolMetab 2010 95 4576 4583 首次術(shù)后時間 年 無病生存率 HR 0 91 95 CI 0 45 1 84 53 1 CooperDS etal Thyroid 2009 19 11 1167 1214 13 FurioPacini etal EuropeanJournalofEndocrinology 2006 154 787 803 歐美指南隨訪期TSH抑制治療目標 54 中國指南 隨訪期TSH抑制治療目標 TSH抑制治療的副作用風險為高中危者 應(yīng)將TSH抑制至接近達標的最大可耐受程度TSH抑制治療需持續(xù)5 10年5 10年后無病生存 可僅進行甲狀腺激素替代治療 生理劑量 TSH在正常范圍 55 隨訪期TSH抑制治療小結(jié) 術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5 10年 隨訪期 DTC復(fù)發(fā)風險高中?；颊邞?yīng)盡可能將TSH長期控制在 0 1mU L水平 隨訪期 DTC復(fù)發(fā)風險低危患者TSH控制在0 5 2 0mU L 應(yīng)動態(tài)評估TSH抑制治療副作用風險 56 主要內(nèi)容 57 TSH抑制治療隨訪的臨床意義 58 TSH抑制治療的隨訪內(nèi)容 59 TSH達標情況監(jiān)測 60 TSH抑制治療對骨骼系統(tǒng)的影響 61 對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測 TSH抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪 推薦2 30 推薦級別 C 治療前評估 定期監(jiān)測 62 絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級預(yù)防 達到OP診斷標準者 啟動正規(guī)抗OP治療 TSH抑制治療期間骨骼系統(tǒng)副作用可防可治 推薦2 31 推薦級別 B 63 TSH抑制治療的心血管系統(tǒng)影響 64 對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測 TSH抑制治療心血管系統(tǒng)隨訪 推薦2 32 推薦級別 C 必要時 定期監(jiān)測 65 受體阻滯劑可顯著改善TSH抑制治療患者心血管癥狀 17 GulluS etal EuropeanJournalofEndocrinology 2004 150 655 661 評估12名行TSH抑制治療2年以上患者服用 受體阻滯劑前后 心率 血壓和劑量運動時間的差異 結(jié)果顯示 受體阻滯劑可顯著改善TSH抑制治療患者心血管癥狀 66 心血管系統(tǒng)副作用可以預(yù)防 TSH抑制治療期間 可選擇性應(yīng)用 受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用 推薦2 33 推薦級別 C DTC患者TSH抑制治療期間 受體阻滯劑的治療指征 67 TSH抑制治療隨訪小結(jié) TSH抑制治療期間定期測定TSH 以確定TSH維持于目標范圍 對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測 對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者 評估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測 68 總結(jié) DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療 高?；颊逿SH值應(yīng)長期控制在 0 1mU L TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5 10年 重視TSH抑制治療的隨訪 69 謝謝 70