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消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，中國中醫(yī)藥出版社，2007年出版）。 （1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 （2）主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。 （3）主要體征：震動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺 (小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等。 （4）輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QST和NCS中至少兩項異常。 （5）排除了引起這些癥狀和/或體征的其他神經(jīng)病變。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2013年發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南》。 （1）明確的糖尿病病史。 （2）在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。 （3）臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。 （4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任 2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。 （5）排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。 （6）糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問者，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。 （7）診斷分層：見下表 確診 有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常 臨床診斷 有DSPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性 疑似 有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性 亞臨床 無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常 （二）證候診斷 1.氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細(xì)澀。 2.陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。 3.寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細(xì)澀。 4.痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口粘乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便粘滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。 5.肝腎虧虛證：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。 6.濕熱阻絡(luò)證：肢體灼熱疼痛，或重著乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不渴，心煩口苦，面色晦垢，大便黏滯，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 二、治療方法 （一）辨證論治 1.氣虛血瘀證 治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹 推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、枳殼、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ㄈ绱ㄜ亨鹤⑸湟骸ⅫS芪注射液）。 針灸治療： 取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次，14日為1療程。 2.陰虛血瘀證 治法：滋陰活血、柔筋緩急 推薦方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。生白芍、炙甘草、干地黃、當(dāng)歸、川芎、川木瓜、懷牛膝、炒枳殼等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ㄈ缟}注射劑）。 針灸治療：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次。14日為1療程。 3.寒凝血瘀證 治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛 推薦方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。 當(dāng)歸、赤芍、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏（先煎）、甘草等。 針灸治療：取穴：外關(guān)、曲池、腎穴、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳 、陽陵泉、 絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次，14次療程。 4.痰瘀阻絡(luò)證 治法：化痰活血、宣痹通絡(luò) 推薦方藥：指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減。茯苓、姜半夏、枳殼、生薏仁、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術(shù)、川芎、陳皮、生甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ㄈ缪ㄜ浤z囊、丹參注射劑）。 針灸治療：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次，14次為1個療程。 5.肝腎虧虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉 推薦方藥：壯骨丸加減。龜板、黃柏、知母、熟地黃、山萸肉、白芍、鎖陽、牛膝、當(dāng)歸、炒枳殼等。 針灸治療：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔；手法：中等刺激，用補(bǔ)法，以有酸脹感為度，出針后加灸，每日1次，14日為1療程。 6. 濕熱阻絡(luò)證 治法：清熱利濕，活血通絡(luò) 推薦方藥：四妙散加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、苦參、黃連、黃芩、桃仁、萆薢、澤瀉等。 針灸治療：濕熱阻絡(luò)證取穴大椎、陰陵泉、曲池、內(nèi)庭、合谷、三陰交、太溪、養(yǎng)老等。手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次，14次為1個療程。 （艾灸取穴太溪、三陰交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太沖、行間等，用于氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證。） （二）其他中醫(yī)特色療法 1.熏洗（蒸）法 適應(yīng)癥：適用于各種證型，對寒凝血瘀證尤為適宜。 禁忌癥：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。 不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。 應(yīng)對措施：①控制水溫、熏洗時間；②停止使用；③燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；④皮膚瘙癢者可抗過敏治療；⑤對于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。 熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。 共為細(xì)末，每日1～2次，每次100g，用1200毫升溫開水溶解后浸洗患處，溫度40℃，浸泡20～30分鐘，14日為1療程。 可選用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。 2.耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。每次選2穴～3穴。手法：中強(qiáng)刺激，留針15 ～30分鐘，以有酸脹感為度。1日1次，14次為1療程。 3.電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆，風(fēng)市透伏兔，陽陵泉。手法：用26號長針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進(jìn)針3～4寸；從風(fēng)市斜向中瀆穴，進(jìn)針3～4寸；從風(fēng)市斜向伏兔穴進(jìn)針3～4寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電15～20分鐘，每日1次，14次為1個療程。 根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。 4.離子導(dǎo)入治療 適用于各種證型。根據(jù)各個證型，可以選用不同功效的中藥，水煎濃縮，取藥液行中頻離子導(dǎo)入治療。 5.推拿療法 適應(yīng)癥：適用于各種證型。 上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來回數(shù)遍。每次按摩時間20～30分鐘，每日1～2次，14次為1療程。（穴位和手法分開描述） 下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度。每次按摩時間20～30分鐘，每日1～2次，14次為1療程。 禁忌癥：合并嚴(yán)重骨科疾病等不適合推拿者。 （三）西藥治療 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2013年）規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物，合理選用口服降糖藥及胰島素，使血糖控制在正?；蚪咏！? （四）護(hù)理調(diào)攝要點 1.心理護(hù)理：關(guān)心開導(dǎo)病人，使病人對自己的病情有一個正確的認(rèn)識，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及發(fā)展?？刹捎枚穸狗ā⒆愕装磯悍ǜ纳菩睦戆Y狀。 2.密切觀察病情：觀察有無雙足疼痛及感覺異常，夜間是否加重及有無肌肉無力和萎縮；四肢遠(yuǎn)端有無呈手套、襪套樣感覺，同時做好體檢，看有無腱反射減低或消失，如有以上癥狀，及時報告醫(yī)生，給予對癥治療，防止疾病發(fā)展。 3.加強(qiáng)足部護(hù)理 ①足部檢查：每天觀察雙足1～2次，注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查趾間、趾甲、足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；評估足部感覺減退、麻木、刺痛的程度；足背動脈搏動有無減弱、皮膚是否干燥等?？蛇x用震動覺檢查儀。 ②促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖,避免使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按摩足部；每天進(jìn)行適度運(yùn)動，如散步、起坐等，以促進(jìn)血液循環(huán)?？蛇x用頻譜儀。 ③選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。 ④保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每日用中性皂水或溫水泡腳，水溫不超過37℃，時間20～30分鐘，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。 ⑤預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應(yīng)及時治療。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1.證侯判定標(biāo)準(zhǔn)(參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007年）。 臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%。 顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。 有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。 無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。 注：計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分－治療后積分）治療前積分]100%。 2.癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)(參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007年）。 （1）單項癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少≥70%。 好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕，積分減少≥30%。 無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分≤30%。 （2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007年）。 按照尼莫地平法計算： 療效指數(shù)（n）= [（療前積分 - 療后積分）療前積分]100% 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥90%。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。 無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。 （二）評價方法 肌電圖評價-神經(jīng)反射評價可以參考密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分（MDNS）。1.臨床癥狀積分 （一）臨床癥狀積分表（表1） 主 要 癥 狀 癥狀 輕 中 重 四肢疼痛 偶爾疼痛，每日2次以下，每次10分鐘以內(nèi) 經(jīng)常疼痛，每日4次以下，每次30分鐘以內(nèi) 持續(xù)疼痛，每日4次以上，每次30分鐘以上，甚者不能緩解 四肢發(fā)涼 偶爾發(fā)涼，近衣被即可緩解 經(jīng)常發(fā)涼，近衣被30分鐘-60分鐘可緩解 持續(xù)發(fā)涼，近衣被60分鐘以上不能緩解 肢軟無力 行走無力，上2層樓即感下肢發(fā)軟 行走無力，上1層樓即感下肢發(fā)軟 行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟 感覺減退 肢體感覺遲鈍，10g尼龍絲試驗陰性 肢體感覺遲鈍，10g尼龍絲試驗陽性 肢體感覺遲鈍，針刺試驗才有感覺 肢軟麻木 偶爾麻木，每日2次以下，每次10分鐘以內(nèi) 經(jīng)常麻木，每日4次以下，每次30分鐘以內(nèi) 持續(xù)麻木，每日4次以上，每次30分鐘以上，甚者不能緩解 肌肉萎縮 行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟 肌肉輕度萎縮 肌肉中度萎縮 次 要 癥 狀 氣短乏力 日?；顒又信加? 介于兩者之間 稍有活動就感氣短乏力 神疲懶言 日?；顒又信加? 介于兩者之間 稍有活動就有 五心煩熱 偶有（每周1-2次） 經(jīng)常（每周2次以上 反復(fù)（每天都有發(fā)作 肢體困重 稍有，不影響活動 較明顯，活動減少 癥狀明顯，不欲活動 畏寒肢冷 偶有感覺 介于兩者之間 需加衣覆蓋，比常人穿衣多 腰膝酸軟 稍有，不影響活動 較明顯，活動減少 癥狀明顯，不欲活動 頭暈耳鳴 偶感（每周1-2次） 經(jīng)常（每周2次以上） 反復(fù)（每天都有發(fā)作） 舌 脈 舌質(zhì) 淡紅 暗紅 紫暗 紅 暗淡 其他（如實記錄） 舌苔 薄白 薄黃 白膩 黃膩 其他（如實記錄） 舌體 胖大 胖大，邊有齒痕 其他（如實記錄） 舌下脈絡(luò) 青紫 脈象 沉遲 弦 弦滑 弦數(shù) 結(jié)代 澀 其他（如實記錄） 注：主要癥狀積分方法為輕：2分，中：4分，重：6分；次要癥狀積分方法為輕：1分，中：2分，重：3分。 2.Toronto臨床評分（表2） 表2：Toronto臨床評分系統(tǒng) 癥 狀 分 反 射 分 感覺試驗分 足部疼痛 膝 反 射 針刺覺 發(fā) 麻 踝 反 射 溫度覺 針 刺 感 輕觸覺 無 力 震動覺 共濟(jì)失調(diào) 位置覺 上肢癥狀 注：癥狀分：出現(xiàn)一項記1分，無為0分；反射分：每一側(cè)反射消失2分，減退1分，正常0分，最高分4分；感覺試驗分：每出現(xiàn)一次異常記1分，無異常0分；得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。總分最高19分。 3.肌電圖評價-神經(jīng)反射評價 密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分（MDNS）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（參考《神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表》，王擁軍主譯制定，2005年） 密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分（MDNS） 1.臨床體格檢查： 感覺：拇指的振動覺，10g絲的觸覺，拇指的針刺覺。 肌力：手指展開，拇指伸展，踝關(guān)節(jié)背屈。 反射：肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，股四頭肌反射（膝反射），跟腱反射。 臨床體格檢查 臨床癥狀 得分 右拇指振動覺 正常 減退 消失 0 1 2 左拇指振動覺 正常 減退 消失 0 1 2 右拇指10g絲測試 正常（10次中感覺8～10次） 減退（10次中感覺1～7次） 消失（10次中感覺0次） 0 1 2 左拇指10g絲測試 正常（10次中感覺8～10次） 減退（10次中感覺1～7次） 消失（10次中感覺0次） 0 1 2 右拇指背側(cè)的針刺覺 有疼痛感 無疼痛感 0 2 左拇指背側(cè)的針刺覺 有疼痛感 無疼痛感 0 2 右手指伸展肌肌力 正常 輕到中度無力 重度無力 不能運(yùn)動 0 1 2 3 左手指伸展肌肌力 正常 輕到中度無力 重度無力 不能運(yùn)動 0 1 2 3 右拇指伸展肌肌力 正常 輕到中度無力 重度無力 不能運(yùn)動 0 1 2 3 左拇指伸展肌肌力 正常 輕到中度無力 重度無力 不能運(yùn)動 0 1 2 3 右髁背屈肌肌力 正常 輕到中度無力 重度無力 不能運(yùn)動 0 1 2 3 左髁背屈肌肌力 正常 輕到中度無力 重度無力 不能運(yùn)動 0 1 2 3 右側(cè)肱二頭肌反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 左側(cè)肱二頭肌反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 右側(cè)肱三頭肌反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 左側(cè)肱三頭肌反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 右側(cè)股四頭肌反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 左側(cè)股四頭肌反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 右側(cè)跟腱反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 左側(cè)跟腱反射 存在 亢進(jìn) 消失 0 1 2 1.計算方法： 感覺損傷得分=左右兩側(cè)感覺檢查項目的分?jǐn)?shù)之和 肌力得分=左右兩側(cè)肌力檢查項目的分?jǐn)?shù)之和 反射得分=左右兩側(cè)反射檢查項目的分?jǐn)?shù)之和 體格檢查得分=感覺損傷得分+肌力得分+反射得分 2.臨床體格檢查部分：最低得分0 ，最高得分46，分?jǐn)?shù)越高，周圍神經(jīng)病越重。 臨床體格檢查得分 周圍神經(jīng)病 0～6 無 7～12 輕度 13～29 中度 30～46 重度 MDNS>6分為異常。 神經(jīng)病變體征總積分減少6分為顯效，減少3分為有效。