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RCA——根本原因分析 第一步驟：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備——人員、資料 （1）組織工作小組(Organize a team）： 根據(jù)事件的嚴(yán)重程度確定小組人數(shù) 主要是相關(guān)流程的一線工作人員 確定主要負(fù)責(zé)人：應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識(shí)并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作 （2）事件相關(guān)資料的收集資料，作為后續(xù)分析的佐證。 相關(guān)資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細(xì)節(jié)。 資料收集包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流程等 （3）詳細(xì)敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。 （可以利用“敘事時(shí)間表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。） 第二步驟：確認(rèn)相關(guān)原因——列出所有原因 （1）列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類： 人力資源系統(tǒng) 資料管理系統(tǒng) 環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng) 組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng) 其他 （2）列出事件的流程：對(duì)照?qǐng)?zhí)行過程是否符合規(guī)范、常規(guī)。 需評(píng)估：當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？ 當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 確認(rèn)操作程序是否有問題 第三步驟：確定近端原因、根本原因 （1）從系統(tǒng)中篩選出根本原因 篩選標(biāo)準(zhǔn)： 可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因： 當(dāng)此原因不存在時(shí)，此問題還會(huì)發(fā)生嗎？ 若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，還會(huì)再有類似問題發(fā)生嗎？ 答「是」者為近端原因，答「否」者為根本原因。 （2）列出事件的近端原因及遠(yuǎn)端原因 （3）針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。 第四步驟：制定及執(zhí)行改善計(jì)劃 制定具體的、可操作性的改善計(jì)劃并落實(shí)改善措施，防止下一次事件再發(fā)生